Противовирусные препараты с доказанной эффективностью при КОВИДе
Предыдущий пост ( https://prof-afv.livejournal.com/178491.html ) был посвящён ОРЗ (большинство которых вызывается риновирусами). Один из его основных посылов - нет препаратов, с доказанной клинической эффективностью, действующих непосредственно на возбудители «обычных» ОРЗ. Но помимо «обычных», есть острые респираторные вирусные болезни посерьёзней. Прежде всего это грипп. Ну и, с недавних пор, КОВИД (хотя не исключено, что со временем последний станет «обычным» ОРЗ). Для этой «парочки» ситуация несколько лучше - есть противовирусные препараты (т.е. действующие непосредственно на возбудитель - вирусы гриппа и SARS-CoV-2) с доказанной клинической эффективностью. Впрочем, за утверждением «доказанная клиническая эффективность» могут скрываться самые разные смыслы. Порой услышав или прочитав такое утверждение так и хочется воскликнуть «Следите за руками!».
Сегодня ограничусь противовирусными препаратами (против SARS-CoV-2) которые, по крайней мене, небесполезны при лечении КОВИДа.
Реально таких препаратов два (третий - ремдесевир - уже практически не используется):
1) Нирматрелвир + ритонавир/nirmatrelvir + ritonavir. В этой комбинации на SARS-CoV-2 действует нирматрелвир. Торговое название оригинала - Паксловид/Paxlovid. Есть российские дженерики - Скайвира и Миробивир.
2) Mолнупиравир/molnupiravir. Торговое название оригинала - Lagervrio. Есть российский дженерик - Эсперавир.
Об этих препаратах я уже не раз писал (см. здесь: https://prof-afv.livejournal.com/99205.html ).
Наиболее интересное из нового, на мой взгляд, это результаты сравнения клинической эффективности Паксловида и Mолнупиравира в реальных условиях (такой «тип» эффективности обозначается термином effectiveness). Соответствующая статья опубликована недавно (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2809779 ). В этой работе оценки effectiveness данных препаратов получены ретроспективно с использованием данных из информационной системы авторитетной американской госпитальной сети Cleveland Clinic. В системе Cleveland Clinic более десятка госпиталей (в целом это более 6000 коек) и около 20 амбулаторных центров. В период с начала апреля 2022 до конца февраля 2023 (в это время циркулировали различные варианты омикрона) диагноз КОВИД был поставлен более, чем 95 тысячам пациентов Cleveland Clinic. Однако критериям для сравнительных анализов (по разным исходам) соответствовало около 70 тысяч пациентов. Все они относились к группам повышенного риска тяжелого КОВИДа. Последнее важно т.к. эффективность Паксловида и Mолнупиравира доказана только для этой категории пациентов. В анализ оценивающий effectiveness против самого важного исхода - смерти - вошло: Паксловид - около 22,5 тыс. пациентов, Mолнупиравир - около 5,3 тыс. пациентов и около 39,5 тысяч пациентов не получавших противовирусные препараты. Группы «Паксловид», «Mолнупиравир» и «Без противирусных препаратов» были максимально сбалансированы по полу, возрасту и другим параметрам, которые могли бы исказить оценку effectiveness.
На рисунках ниже графики динамики накопления летальных случаев в группах «Паксловид» (здесь она названа Nirmatrelvir) и «Mолнупиравир». Cиняя кривая - препарат, красная - отсутствие препарата. Заштриховкой обозначен 95% доверительный интервал.
То, что оба препарата уменьшают количество летальных исходов очевидно. Но, обратите внимание, что уменьшают, а не предотвращают полностью (числа в скобках под графиком - это количество смертей).
«На глаз» кажется, что Паксловид несколько выигрывает. Это, отчасти, подтверждается и расчётами средней эффективности с использованием математической модели, минимизирующей влияние потенциально «искажающих» оценку факторов (confounders). Коэффициент риска (Hazard Ratio - HR; чем меньше HR, тем выше effectiveness) по исходу «смерть» для Паксловида - 0.16 (95% ДИ, 0.11 t- 0.23), а для Mолнупиравира - 0.23 (95% ДИ, 0.16 t- 0.34). Но обратите внимание, что доверительные интервалы этих оценок частично перекрываются. Иными словами, Паксловид вроде бы несколько эффективней по данному исходу, но полной уверенности в этом нет. И уж точно выявленная разница недостаточна для того, чтобы отказаться от использования Mолнупиравира для лечения КОВИД у пациентов, которым противовирусные препараты показаны. Это хорошая новость т.к. в некоторых ситуациях (например, при серьёзным нарушениях функции почек) Mолнупиравир можно применять, а Паксловид нет.
Итак, в сухом остатке. «Глотать» эти препараты всем, у кого положителен тест на SARS-Co.V-2 не надо. Они необходимы только тем, кто относится к группам высокого риска развития тяжелого КОВИДа. Этим пациентам данные препараты реально могут помочь, но гарантии от тяжёлых исходов не дают. Оба препарата близки по эффективности и их выбор определяется наличием/отсутствием противопоказаний. При отсутствии противопоказаний Паксловид, пожалуй, предпочтительней. Во всяком случае, врачи прописывают его чаще.
О препаратах против вируса гриппа, как-нибудь, в другой раз.
Проф_АФВ