Вакцинация против ротавирусов. Общие положения и доступные варианты
Этим постом я завершаю «сериал» о ротавирусах (по крайней мере, «сезон 1»). Исхожу из того, что содержание предшествующих «серий» читателю известно (см: https://prof-afv.livejournal.com/169644.html , https://prof-afv.livejournal.com/169928.html , https://prof-afv.livejournal.com/170087.html ).
Общие положения
В настоящее время известно 9 видов ротавирусов (A, B, C … I). Подавляющее большинство ротавирусов, циркулирующие в человеческих популяциях, относятся к виду A (Rotavirus A). Людей редко инфицируют и ротавирусы видов B и С. Ротавирусы животных (их много) для людей значительной опасности не представляют - «переносы» происходят очень редко и, как правило, эти инфекции бессимптомны.
Все уже имеющиеся вакцины (рекомендованных ВОЗ - четыре) направлены против различных вариантов ротавирусов А. О вариантах, классифицируемых по системе GxP[y], подробнее здесь: https://prof-afv.livejournal.com/169644.html. Все эти вакцины являются живыми ослабленными (аттенуированными). Все они принимаются внутрь. По количеству включенных в вакцины штаммов они подразделятся на моновалентные (один вариант ослабленного вируса) и поливалентные (несколько вариантов ослабленного вируса). В разрешенных поливалентных ротавирусных вакцинах включено по 5 штаммов ослабленного вируса, поэтому их называют пентавалентными.
«Спектр» вариантов ротавирусов, циркулирующих в той или ином регионе, изменчив и эти изменения непредсказуемы. На первый взгляд, кажется логичным предположить, что поливалентные вакцины должны быть более эффективны. На самом же деле это не так. Оказалось, что естественное инфицирование тем или иным вариантом ротавируса защищает ребёнка от последующих заражений другими вариантами или, по крайней мере, тяжёлых последствий повторных инфицирований. Сходным образом «срабатывают» и моновалентные ротавирусные вакцины - они защищают не только от «своего» варианта, но и от других вариантов ротавируса А. Нет научных доказательств преимущества по протективной эффективности поливалентных ротавирусных вакцин, по сравнению с моновалентными.
Хотя, справедливости ради, нужно упомянуть, что прямого сравнения в рандомизированных клинически испытаниях (РКИ) различных ротавирусных вакцин (как, впрочем, и почти всех вакцин против других инфекционных агентов) не проводилось. Что касается данных реального применения, то они не позволяют сделать однозначные выводы о преимуществах той или иной вакцины.
Основное предназначение ротавирусных вакцин - предотвращение, потенциально летального, тяжёлого гастроэнтерита у детей первых лет жизни. В отсутствии вакцинации наиболее опасен в этом смысле возраст начиная с 3 мес. до 1 года, но высокий риск сохраняется до возраста 3 года, а повышенный до 5 лет. Оптимальный вариант вакцинации - сформировать защиту до того, как риск достигнет максимума, т.е. начать вакцинацию как можно раньше. Первая вакцинация разрешена начиная с возраста 2 месяца и она должна быть проведена не позднее возраста 15 недель.
Казалось бы, если этот срок пропущен, а ребёнок здоров, почему бы не попытаться предотвратить тяжелые последствия неминуемого заражения ротавирусом в более «зрелом» возрасте. К сожалению, полный цикл вакцинации (это 2 или 3 введения вакцины разделённых промежутком не менее месяца) должен быть завершён к возрасту 8 месяцев. Почему?
Дело в том, что в возрасте приблизительно 4-9 месяцев наиболее высока опасность развития у ребёнка (независимо от вакцинации) тяжелого состояния - заворотка кишок (ЗК). Повышенный риск ЗК сохраняется до, приблизительно, возраста 1,5 года. Частота развития ЗК (требующего лечения в стационаре, которое может быть хирургическим) варьирует от нескольких случаев на 1000 (у мальчиков в 3 раз чаще, чем у девочек) до 1:2000. Так случилось, что первая ротавирусная вакцина, прекрасно показавшая себя в РКИ, после начала её массового применения (в США в 1998г) была заподозрена в повышении риска развития ЗК. Эта вакцина была отозвана в 1999г. и вакцинация против ротавирусов прекратилась на годы. Возобновлена она была только в середине 2000-х годов с появлением новых ротавирусных вакцин. Были ли эти страхи оправданными до сих пор не ясно (риск ЗК после вакцинации «проблемной» вакциной был 1:12000). Но, мифический или реальный, повышенный риск ЗК домокловым мечом повис над всеми ротавирусными вакцинами, настоящими и будущими.
Узкое возрастное «окно» для ротавирусной вакцинации выбрано для того, чтобы минимизировать наложение «обычного» (т.е. не связанного с вакцинацией) риска развития ЗК и предполагаемого дополнительного риска, вносимого ротавирусной вакцинацией (есть он или нет однозначно не ясно, но если и есть, то очень небольшой).
Ротавирусные вакцины - «первый эшелон»
Таких вакцина две: Rotarix/Ротарикс (GlaxoSmithKline) и Rotateq/Ротатек (Merk). Обе используются в практике давно (Rotarix с 2004, Rotateq с 2006г). Обе разрешены FDA, EMA и фармрегуляторами более, чем 100 стран. Обе рекомендованы (имеют prequalification) ВОЗ. Rotarix - моновалентная вакцина, Rotateq - пентавалентная. Останавливаться на том, какие именно штаммы входят в состав этих вакцин не буду - неспециалистам это ничего не говорит.
Главное, что протективная эффективность и общая безопасность этих вакцин считаются эквивалентными. Касательно их влияния на частоту ЗК есть данные о незначительных как повышении, так и понижении частоты, и об отсутствии разницы. Иными словами, то ли есть эта опасность, то ли нет, однозначно не ясно. Но «бдительность» в этом отношении, особенно в первые 7 дней после иммунизации не помешает.
Нужно отметить, что частота ЗК после вакцинации настолько мала, что это «нежелательное явление» не может быть обнаружено в клинических испытаниях. Иными словами, до начала массового применения какой-либо ротавирусной вакцины этот вопрос остаётся открытым. Ответить на него может только хорошо организованный пострегистрационных мониторинг, да и то, для Rotarix и Rotateq однозначный ответ так и не был получен. В любом случае, о возможности ЗК родителям маленьких детей надо знать и иметь план действий, если появится подозрение на его развитие.
Главное отличие Rotarix и Rotateq, по крайней мере в практическом плане, это схема иммунизации: 2-кратная (2 и 4 мес.) для Rotarix и 3-кратная (2, 4, 6 мес.) для Rotateq.
Интересно, что большая часть протективного эффекта Rotarix формируется после первого введения вакцины. Это, на мой взгляд, даёт ей преимущество, когда временное окно возможностей для вакцинации очень узкое. Ещё одно обстоятельство в пользу Rotarix - она существенно дешевле. Да и визитов в пункт вакцинации в этом случае меньше.
Ротавирусные вакцины - «второй эшелон»
В эту группу я отнёс две вакцины, которые, помимо того, что разрешены национальным фармрегулятором, рекомендованы ВОЗ (имеет WHO prequalification). Обе эти вакцины индийские: Rotasill (Serum Institute of India - SII) и Rotavac (Bharat Biotech). Rotasill вакцина пятивалентная, а Rotavac - моновалентная. Опыт их применения и степень охарактеризованности существенно меньше, чем у вакцин «первого эшелона». Тем не менее ВОЗ сочла, что данных, подтверждающих их эффективность и безопасность, достаточно для одобрения.
Rotavac в России не зарегистрирован.
А вот Rotasill зарегистрирован, хотя и под другим торговым названием - Рота-V-Эйд.
Ну вот, пожалуй, в качестве «санпросвета» этого достаточно.
Проф_АФВ
P.S. В этом посте, речь шла о конкретных коммерческих продуктах, что у некоторых может вызвать мысли о моей ангажированности. Оговариваю - её нет (подробнее в авторской декларации в верхнем посте). Если мои заверения не убеждают, пожалуйста, воздержитесь от высказывания своих сомнений по этому поводу в комментариях. В противном случае, авторы таких комментариев в моём блоге будут заблокированы.