Опасная комбинация тромбозов и тромбоцитопении. Виновата ли вакцина AstraZеneca?
Когда лекарственный препарат или вакцина начинают применяться массово (на миллионах), как чёрт из табакерки вылазят опасные побочки, которые не могли быть обнаружены во время клинических испытаний (на тысячах). История медицины полна таких примеров. В рамках идущей сейчас повсеместно вакцинации против COVID-19, самой серьёзной и загадочной проблемой является развитие у привитых вакциной AstraZеneca (для краткости далее AZ) тяжелейшей патологии, которую предложено называть «вакцин-индуцированная иммунная тромботическая тромбоцитопения» (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia - VIITT). Этот медицинский термин введён в оборот всего несколько дней назад в двух статьях, опубликованных в New England Journal of Medicine. В этих статьях описаны две серии случаев VIITT, в Германии/Австрии (11 случаев, 6 с летальным исходом) и Норвегии (5 случаев, 3 с летальным исходом). Линки статей здесь: Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination | NEJM ; Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination | NEJM .
Такое название предполагает, что причинно-следственная связь между иммунизацией AZ и развитием VIITT уставлена. Так ли это? Исходя из данных, представленных в статьях, считать такую связь доказанной нельзя. Вообще, причинно-следственную связь редкого события с чем-то, что произошло ДО, строго доказать трудно. Пожалуй, максимум, что возможно, это выработать консенсус среди специалистов, что такая связь установлена «вне разумных сомнений» (beyond reasonable doubts). Но специалисты живут в реальном мире, в котором в таких вещах как массовая вакцинация, помимо научных аргументов, важную роль играют политические, юридические и экономические мотивы. Поэтому, при всём уважение к таким авторитетным международным организациям как EМА и ВОЗ, считать их последние заявления (ЕМА включила VIITTв список «редких побочных эффектов», а ВОЗ пока считает причинно-следственную взаимосвязь «вероятной, но не подтверждённой») истиной в последней инстанции нельзя. Чего же не хватает в имеющихся данных, чтобы картина была яснее? В упомянутых выше статьях убедительно продемонстрировано, что во всех случаях VIITT, развившихся через 5-15 дней после первой инъекции вакцины AZ, имеются антитела (в очень высоких титрах!) против комплекса одного из компонентов тромбоцитов (PF4) c гепарином (или аналогом гепарина). Эти аутоантитела активируют тромбоциты что, в конечном итоге, приводит к их разрушению. В результате развивается выраженная тромбоцитопения (мало тромбоцитов). Очень сходное с VIITT осложнение наблюдается, и не так уж редко, при терапии гепарином, что давно и хорошо известно. Но ни один из больных VIITT гепарин не получал. Это были здоровые, относительно молодые люди, почти все женщины. Почему VIITT развился именно у них? И какая связь между подобными антителами и вакциной AZ? Известно, что эти антитела (правда, в значительно меньшем количестве) есть у 5-7% здоровых доноров, а клетки В-памяти, потенциально способные запустить их синтез, есть почти у всех. Почему же VIITT развивается у вакцинированных так редко? По оценке EMA это 1:100000, британского регулятора - 1:250000. Пока самая высокая частота VIITT зарегистрирована в Норвегии (около 1: 26000). Но одновременно VIITT пока не обнаружен в Аргентине (519 тысяч привитых вакциной AZ, произведённой в Индии). Да и в самой Индии VIITT также пока не обнаружен (около 100 миллионов вакцинированных, из которых 30 миллионов медработки и большинство привито AZ). К этому нужно добавить полную неясность относительно возможного механизма «запуска» механизмов VIITT вакциной AZ. Правда, в одной из упомянутых выше статей выдвигается гипотеза, что это может быть связано со свободной вирусной ДНК в препарате вакцины AZ. Но это чистая спекуляция - никаких подтверждающих данных не представлено.
Вот такая ситуация с вакциной AZ и VIITT. Научно доказанной связь между ними пока считаться не может. Но случаи VIITT в Европе настолько драматичны, что решение EMA и некоторых других регуляторов прекратить использование вакцины AZ в возрастных группах повышенного риска, можно понять.
Дополнение 13-4-2021. Сегодня СDC и FDA опубликовали совместное заявление о случаях тромбозов в сочетании с тромбоцитопенией у привитых вакциной Johnson&Johnson (далее J&J)) в США (https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s0413-JJ-vaccine.html). На момент заявления среди более чем 6,8 миллиона человек, получивших эту вакцину, выявлено 6 случаев тромбозов венозных синусов головного мозга в сочетании с выраженной тромбоцитопенией, все у женщин в возрасте 18-48 лет. В этих случаях первые симптомы заболевания появились через 6-13 дней после вакцинации. Подчёркнуто, что при появлении подобных симптомом у вакцинированных J&J использование гепарина противопоказано и анти-тромботическая терапии должна проводиться альтернативными препаратами. Рекомендовано приостановить использование вакцины J&J в США. 14-4-2021 состоится заседание специального комитета СDC по иммунизациям (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP), посвящённое анализу этих случаев и общей оценке ситуации.
Похоже, что проблема начинает выходить за рамки вакцины Astra-Zeneca. Вакцина J&J очень сходна с первым компонентом Спутника V (и там и там вектор на основе аденовируса человека 26-го типа; отличия между этими вакцинами минимальны, но они есть). Известно о двух случаях «иммунной тромбоцитопении» у привитых Спутником V в Аргентине, но были ли в этих случаях характерные тромбозы не ясно. У привитых вакцинами Pfizer-BioNTech и Moderna (таких в США десятки миллионов) случаев тромбозов в сочетании с тромбоцитопенией пока не обнаружено.
Проф_АФВ