Аналитико-катартическая терапия
© Александров А.А. Аналитико-катартическая терапия // Вестник психотерапии. - СПб. - 2011. - №40(45) - С.9-22.
© Артур Александрович Александров, доктор медицинских наук, профессор, кафедра психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Введение
Аналитико-катартическая терапия (АКТА − аналитико-катартическая терапия Александрова) сформировалась в результате дальнейшего развития метода патогенетической терапии В.Н. Мясищева. Патогенетическая психотерапия возникла в 1930-е гг., в период расцвета советской академической психологии и нейрофизиологии. Это оригинальный вариант конфликтцентрированной психотерапии, сильная сторона которой - в ее тяготении к научной психологии, нейрофизиологии и другим научным
подходам к изучению человека. Слабой же стороной патогенетической психотерапии являлась недостаточная разработанность ее метода. С начала 1970-х гг. патогенетическая психотерапия получила «второе дыхание» благодаря широкому использованию групповой психотерапии. На основе опыта практической работы и научных исследований были более четко и конкретно сформулированы основные теоретические положения этой психотерапевтической системы, прежде всего ее цели, задачи и механизмы лечебного действия. В результате на основе патогенетической психотерапии сформировалось новое самостоятельное направление − личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова» [8].
Вместе с интеграцией групповой динамики начался постепенный процесс интеграции отечественной психотерапии в западную психологию и психотерапию, особенно интенсивный с начала 1990-х гг. Именно на этом пути формировалась АКТА - второе направление, возникшее на основе метода патогенетической психотерапии.
АКТА возникла из практики использования методов «здесь и сейчас» в процессе групповой (а затем и индивидуальной) психотерапии пациентов отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, а также многолетней практики семинаров, мастер-классов и групп, условно называемых группами «личностного роста», проводимых со студентами, психологами и врачами. Первая публикация под названием «Интеграция принципов и методов гештальт-терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии» относится к 1992 г. [1]. Обобщение более чем двадцатилетнего практического опыта и осмысление его с теоретических позиций современной психотерапии подвели к пониманию того, что разрабатываемая модель психотерапии, которая прежде позиционировалась как «интегративная модель патогенетической психотерапии» или «современная модель патогенетической психотерапии» [2, 3] может рассматриваться в качестве самостоятельного метода психотерапии, нацеленного на интеграцию когнитивного, эмоционального и поведенческого аспектов отношений у больных неврозами и условно здоровых лиц, отягченных психологическими проблемами.
Методологические основы метода АКТА
Теоретическим фундаментом аналитико-катартическаой терапии, так же как и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, является психология отношений В.Н. Мясищева и разработанная на ее основе концепция невроза [7]. Сам же метод патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева, который создавался при активном участии Е.К. Яковлевой и Р.А. Зачепицкого, следует рассматривать в историческом контексте как первоначальную версию психотерапии, основанной на психологии отношений. Ассимиляция в патогенетическую психотерапию принципов и методов психодрамы, гештальт-терапии и недирективной терапии Роджерса преобразует ее аналитический метод в аналитико-катартический, что придает ему новое качество. Основу всех этих подходов составляет катарсис - метод, который при соблюдении ряда условий коротким путем ведет к осознанию. Катарсис приводит в движение несколько неразрывно связанных между собой лечебных механизмов − абреакцию, кларификацию, «ага-переживание», которые, в свою очередь, вызывают личностные изменения. В.Н. Мясищев указывал, что клиника неврозов не может обойтись без понятия переживаний как многосторонней реакции человека на окружающую действительность. Он отмечал, что в основе переживаний лежат отношения человека. Сами же переживания являются лишь следствием нарушения взаимоотношений. Возникают эти переживания обычно при попадании больных в конфликтную ситуацию, разрешить которую для них представляется невозможным. В контексте психотерапии следует различать переживание как продолжительный и в значительной степени неосознаваемый психический процесс и его завершение в виде ага-переживания как внезапного (в виде озарения) осознания сущности психологической проблемы. Подробный сбор анамнеза в процессе бесед-дискуссий с анализом жизни, личности и патогенной ситуации пациента рассматривается как подготовительный этап психотерапии - этап количественного накопления информации, необходимой для изменений как подготовка к качественному прорыву на более высокий уровень самосознания. На этом «фоне» в виде «фигур» применяются катартические техники, приводящие к ага-переживанию. В этих беседах затрагиваются «болезненные точки», с которыми конфронтация пациента приводит к актуализации переживаний и интенсивной интроспекции. Пациенту не разъясняют, в чем суть его проблемы, ему лишь указывают на эти болезненные точки. Он близок к осознанию, но еще полон внутренних противоречий, сомнений, еще сопротивляется, цепляясь за уже пошатнувшийся и надтреснувший образ своего «Я», он в смятении, нерешительности, подавлен, одним словом, испытывает состояние глубокого душевного кризиса. Применяемые на этом фоне катартические техники действуют подобно «шокотерапии», однако «прорыв» к новому восприятию реальности возможен лишь при условии, что пациент «созрел». Более или менее длительный подготовительный этап призван способствовать процессу «созревания». Проводя психогенетический анализ, Е.К. Яковлева писала, что «не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным» [10]. На практике такое понимание часто достигалось за счет удлинения сроков лечения, а также применения «осторожной» (в виде предположения) интерпретации. При АКТА, целенаправленно используя катартические механизмы лечебного действия с помощью специально предназначенных для этого технических приемов, добиваются сокращения сроков лечения, не прибегая при этом к интерпретации. Для определения метода АКТА совершим небольшой экскурс в историю становления психоанализа, который необходим, чтобы провести разграничительные линии между психоанализом и теоретико-методологическими основами АКТА. Здесь теория тесно связана и напрямую определяет метод лечения.
В психотерапии понятие «катарсиса» ассоциируется прежде всего с методом И. Брейера − методом, который явился предтечей психоанализа. В работе «Этюды по истерии» (1895), написанной З. Фрейдом совместно с И. Брейером, авторы развили концепцию психогенеза неврозов. Они утверждали, что истерические симптомы вызываются бессознательными эмоционально заряженными воспоминаниями о перенесенной психической травме. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о вспоминании события, действительно имевшем место в прошлом. Невротические симптомы суть выражения реального травматического опыта пациента. Брейер предложил и метод лечения истерии, названный им «катарсисом»: под воздействием гипнотического внушения пациент должен воскресить в памяти и заново пережить события, связанные с подавленным напряжением, которое выражается в виде симптомов, и на этот раз полностью освободиться от напряжения, выразив его в форме эмоционально заряженной вербализации.
Поначалу Фрейд применял метод Брейера, однако вскоре он разочаровался в нем, обнаружив, что симптомы возвращаются, как только прерывается его личная связь с пациентом: метод гипнотического внушения маскировал возникающее у пациентов. Усилия, направленные Фрейдом на поиск более эффективного метода, привели к созданию техники «свободных ассоциаций». Возникновение собственно «психоанализа» связывается с отказом Фрейда от теории травматического происхождения неврозов и катарсиса как метода их лечения. В этом отразился переход от идеи, что в основе невроза лежат реальные события (травматическая ситуация), к концентрации внимания на бессознательных желаниях, побуждениях и влечениях и на том, как последние проявляются внешне. Фрейд утверждал, что взрослый человек в своих отношениях с другими людьми воспроизводи («навязчивое повторение») свои детские привязанности и конфликты. «Эти сцены из детства не воспроизводятся во время лечения в качестве воспоминаний, они - продукты конструирования». Они строятся на основе толкования символов сновидений и фантазии.
Таким образом, вместо вскрытия реальных причин заболевания, коренящихся в действительных фактах жизни пациента, забытых им, вытесненных в сферу бессознательных психических процессов, исследователь подменяет эти реальные факты (реальные отношения) предположениями, подкрепляемыми толкованием символов сновидений и фантазий с последующим их навязыванием пациенту. Переживание реальных травматических событий (отношений), ведущих к катарсису, подменяется реконструкцией гипотетических отношений, основанной на инфантильно-сексуальной концепции невроза.
Отказавшись от травматической концепции неврозов и катартического метода Брейера, Фрейд создал психоанализ, главным методом которого стала интерпретация, само понятие «катарсиса» было упразднено и заменено «абреакцией». При этом Фрейд подчеркивал важность абреакции как фактора, необходимого для полноценного осознания. В связи с этим в целях решения стоящей перед нами задачи мы будем различать «методы» психотерапии и «лечебные факторы» (механизмы), памятуя о том, что зачастую они тесно взаимосвязаны. Методы - это вербальные или невербальные способы поведения, с помощью которых терапевт стремится прямо или косвенно повлиять на пациента в интересах терапии. Лечебный фактор - это психический потенциал пациента, который активизируется под воздействием соответствующих методов и вызывает изменения, именуемые терапевтическим эффектом. Так, суггестивные методы основываются на внушении; абреактивные методы снимают напряжение, вызывая эмоциональную разрядку; конфронтационные и интерпретативные методы
приводят к осознанию (инсайту) [4].
При суггестии терапевт внушает пациенту определенные идеи, импульсы, эмоции, поступки; при этом исключается рациональное или критическое (реалистическое) их осмысление пациентом. В аналитико-катартической терапии суггестия используется в процессе психодраматической работы пациента или при работе со сновидениями в виде стимуляции воображения пациента, его фантазий на определенную тему, воспоминаний определенных событий и т.п.
В основе абреакции, или эмоциональной разрядки как лечебного фактора, лежит метод катарсиса. Абреакция эффективна в случаях так называемых травматических неврозов − острых психогенных расстройств, особенно отягощенных амнезией, связанной с бессознательным стремлением подавить неприятные впечатления. В случаях хронических неврозов, форм развития, при которых ситуационный фактор выступает менее отчетливо, а большее значение приобретают особенности личности и условия их формирования (нарушение системы отношений), абреакция недостаточно эффективна. Именно низкая эффективность метода Брейера побудила Фрейда отказаться от теории травмы и метода катарсиса и разработать новый метод - свободных ассоциаций.
Как лечебный фактор катарсис не сводится к абреакции. Его составляющими, помимо эмоционального отреагирования, являются внушение кларификация, инсайт (ага-переживание), перестройка отношений. Катарсис как метод включает в себя суггестию, психодраматические техники (погружение в конфликтную ситуацию, работу с воображением, фантазией, монологи, диалоги и прочее), конфронтацию. Он содержит потенциал для интеграции «расщепленной» (конфликтной) личности невротика, воздействуя на когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты отношений.
Суть этого метода состоит в конфронтации пациента с болезненными переживаниями и связанными с ними сопротивлениями. Такая конфронтация может быть вызвана с помощью различных приемов. Например, в катартическом методе Брейера пациенту в состоянии гипнотического погружения предлагается вспомнить травматические для него переживания. Роджерс добивался катарсиса, создавая атмосферу, способствующую спонтанному выражению чувств с последующей кларификацией. Перлз, используя приемы психодрамы, предлагал пациентам переводить их рассказы о своей жизни и взаимоотношениях с окружающими в действие, проигрывая те или иные ситуации. Сама техника свободных ассоциацийФрейда имплицитно заключает в себе катартический потенциал. Недаром Фрейд подчеркивал, что одного интеллектуального осознания без эмоционального отреагирования недостаточно для излечения.
Итак, катарсис возможен при погружении пациента в реальную, имевшую место в прошлом, или актуальную психотравмирующую ситуацию, при условии что пациенту созданы условия, при которых он может, отбросив защитные механизмы и освободившись от груза вины, спонтанно выразить и вербализовать подавленные чувства. При соблюдении этих условий этот процесс с неизбежностью приводит к осознанию (инстайту) вытесненного психологического содержания с последующей коррекцией значимых отношений и позитивными изменениями в поведении.
Хотя отреагирование и является результатом вербализации вытесненных содержаний и сопровождается осознанием, однако степень его часто является недостаточной для стойкого терапевтического эффекта, осознание носит мимолетный характер, выражаясь в виде «проблесков» или «догадок». Необходима аналитическая работа ума - «диалог» с самим собой, суть которого сводится к осознанию вытесненной «идеи», прояснению (кларификации) противоречивых отношений посредством конфронтации с сопротивлением. В процессе диалога, или монолога, или иных приемов психодрамы пациент, подбадриваемый и фрустрируемый терапевтом, исследует истинные причины своих страданий, отвечает на «трудные вопросы», рассматривает конфликтные ситуации с разных сторон, принимая роли значимых других, строит различные версии, проверяет их достоверность, спорит с воображаемыми собеседниками или с самим собою, и в этом споре в виде озарения рождается истина. Именно в эти «моменты истины» - происходит замыкание разрозненных связей - расширение зоны «светлого пятна» (по И.П. Павлову). Эти моменты - те спонтанно возникающие в процессе катарсиса переживания, на высоте которых закрываются гештальты, завершаются незаконченные ситуации из прошлой жизни или из настоящей внутренней жизни пациента. Цель аналитико-катартической терапии состоит в том, чтобы эти моменты акцентировать, активно вызывать, создавать условия для их возникновения и завершения.
Конфронтация и кларификация вместо интерпретации. Конфронтация основывается на выявлении противоречий в высказываниях, чувствах, поведении пациента и предъявлении ему этих противоречий. В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофта конфронтация определяется как «термин, применяемый иногда для описания приема, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать» [9]. Р.Гринсон [6] выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее некоторые способствующие возникновению инсайта приемы. К таким приемам он относит конфронтацию, разъяснение (кларификацию), интерпретацию. Конфронтация проясняет какое-то конкретное явление и заставляет пациента признать что-то, чего он избегает. Кларификация следует за конфронтацией и смешивается с ней, представляя скорее процесс четкого выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент. Таким образом, конфронтация и кларификация представляют собой единый процесс, нацеленный на осознание.
Термин «кларификация» ввел в психотерапевтический лексикон К. Роджерс. Кларификация означает помощь пациенту в «прояснении своих чувств, включая природу своих страхов, объектных отношений, аттитюдов, различный выбор действий и т.д.» [12]. Техника кларификации - как характеристика недирективного метода Роджерса - заключается главным образом в том, что терапевт отражает в более точной форме чувства, которые сопутствуют основному ходу мыслей пациента, посредством «вербализации их в более ясной форме». Такая рефлексия целиком опирается на «утверждения» пациента и, следовательно, не выходит за рамки феноменологического или описательного подхода.
Роджерс отличает кларификацию от интерпретации, которую он определяет как «стремление изменить субъективное отношение посредством толкования мотивов и специфических стереотипов поведения» [12]. Кларификация в изложенном смысле ориентирована не на бессознательный (подавленный) материал, а на сознательные и/или предсознательные процессы, которые пациент недостаточно осознает, которых избегает его внимание, но которые он более или менее ясно осознает, когда ему на них указывают. Цель терапии состоит в помощи пациенту достичь более высокой степени осознанности в восприятии себя и окружающего мира, что делает возможным адекватную вербализацию.
По мнению Э. Бибринга, в процессе кларификации невротические проблемы не решаются, а предстают в новом свете перед «беспристрастным эго». Кларификационный инсайт рассматривается им как «лечебный фактор ограниченной ценности». «Полный» же инсайт, с точки зрения психоанализа, достигается благодаря интерпретации. В противоположность кларификации, интерпретация оперирует клиническими данными на феноменологическом описательном уровне. На основе их дериватов аналитик стремится «угадать» и объяснить пациенту в форме гипотетических конструкций и реконструкций те бессознательные процессы, которые, как предполагается, детерминируют его поведение [4].
В отличие от интерпретативного метода психоанализа, метод аналитико-катартической терапии может быть обозначен как конфронтационно-кларификационный. Процесс, описанный Гринсоном, завершается в аналитико-катартической терапии кларификацией без последующей трактовки символов тех постулируемых психоанализом глубинных бессознательных мотивов (инфантильно-сексуальных комплексов), которые якобы детерминируют актуальное поведение пациента и осознание которых необходимо для достижения «полного» инсайта и исцеления от невроза.
По основным позициям аналитико-катартическая терапия сближается с недирективной терапией Роджерса. Она включает в себя два равноценных метода: работу с переживаниями (Бибринг использует термин «манипуляции переживаниями»), в результате чего пациент, впервые почувствовавший, что к нему относятся уважительно, или впервые взявший на себя ответственность за свое поведение, начинает ощущать независимость и уверенность в себе, и разъяснительный метод − кларификацию Цель терапии - выработать реалистичное, объективное отношение к себе и окружающим
Методические аспекты АКТА
Аналитический метод «беседа-дискуссия». В.Н. Мясищев обращал внимание на то, что в списке составляющих метода психоанализа не фигурирует как особая методика главное достижение Фрейда - подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в историю вплоть до далекого прошлого.
В патогенетической психотерапии материалом для анализа служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтическом процессе. Однако метод рациональной психотерапии имеет в виду в основном status praesens больного, его состояние в момент встречи с врачом и в течение последующего процесса лечения. История развития личности не предусматривается методом Дюбуа, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Несомненная заслуга Фрейда заключается в том, что он первый понял значение истории личности в патогенезе невроза [5]. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства.
В.Н. Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии, в том ее варианте, который нацелен на переубеждения больного и формирование у него правильных убеждений. С этой целью используются такие приемы психотерапии, как конфронтация, сократовский диалог, когнитивный диспут.
Катартические методы с применением психодраматических техник. Выйдя из недр патогенетической психотерапии, но сохранив при этом ее аналитический метод «беседы-дискуссии», АКТА вобрала в себя дух принципов гештальт-терапии, психодрамы Морено и недирективной терапии Роджерса. Катартический метод выражается в «погружении» пациента в область его болезненных переживаний (посредством внушения) с последующим использованием технических средств, способствующих самоэксплорации. Основными приемами здесь служат амплификация (усиление чувств или их физических дериватов) и конфронтация, которые запускают механизм кларификации (прояснения) с последующим инсайтом. Конфронтация часто несет в себе элементы сократовского диалога. В процессе диалога пациента с воображаемым собеседником терапевт, выступая в роли двойника, задает «неудобные» для пациента (фрустрационно-конфронтационные) вопросы, одновременно создавая условия (акцептация и др.), при которых пациент, ощущая поддержку и безопасность, преодолевает внутреннее сопротивление и отваживается на «смелые» и искренние ответы. Таким образом, традиционный сократовский диалог (между терапевтом и пациентом) преобразуется в диалог между противоречивыми тенденциями личности пациента. По настоянию и с помощью терапевта пациент драматизирует проигрываемую ситуацию, повторяя и нарочито усиливая вопросы двойника, в результате они приобретают подчас крайнюю эмоциональную насыщенность, провоцируя пациента на столь же эмоциональные, искренние ответы-признания. Важно не пропустить те моменты, когда «нечаянно» с языка пациента «соскальзывают» ключевые для разгадки его проблемы слова, смысл которых не доходит вполне до его сознания, теряясь в общем потоке слов. В таких случаях терапевт приостанавливает диалог и привлекает внимание пациента к этим им «незамеченным» и пропущенным словам, предлагая вернуться и повторить их в экспрессивной форме и далее раскрыть (обыкновенно в форме монолога) потаенный за ними контекст. Подавленные чувства прорываются сквозь защиту и обнажают скрытое содержание переживаний.
АКТА применяет, главным образом, приемы монодрамы с использованием «пустого стула». Здесь может быть несколько вариантов.
1. «Встреча» - диалог между различными частями личности протагониста. «Чувство замешательства пациента может быть продуктивно реконструировано как конфликт, в котором различные части Я прерывают друг друга. Экстернализируя внутренние диалоги и разделяя голоса, добиваются прояснения проблемы» [13]. В гештальт-терапии эта техника называется интегрированием «полярностей». Ее целью является повышение интеграции индивида, что требует идентификации расщепленных или противоборствующих фрагментов его личности, преодоления внутренних барьеров и установление связей между этими фрагментами. Чаще всего в каждом из таких фрагментов содержится комплекс определенных содержаний, представляющих собой некую форму фиксирования переживаний, связанных с процессом расщепления. Эта техника - попытка выразить эти содержания вербально в форме диалога между частями своей личности. Одним из наиболее важных Перлз считал разделение личности на две части, так называемые top-dog и under-dog, что соответствует психоаналитическим понятиям cуперэго и ид. Подобные диалоги могут проводиться между другими «полярностями», такими как любовь/ненависть, жестокость/нежность, автономия/зависимость, авантюра/безопасность, мужественность/женственность и т. д. В аналитико-катартической терапии эта техника успешно используется для прояснения конфликтных отношений
2. При другом варианте «встреча» происходит с воображаемым значимым лицом, при этом используется пустой стул как местоположение воображаемого другого. Разновидностью этого варианта является психологический опыт, выходящий за границы физической реальности: протагонист вступает в отношения с людьми, которые ушли из жизни, детьми, которые не были рождены, религиозными персонажами и т.д. «Встречи» с этими психологическими фигурами так же важны в психодинамике пациента, как и отношения с действительными людьми.
3. Ядром монодрамы в аналитико-катартическая терапии является техника «дублирования», или «двойника». В этой технике психотерапевт («вспомогательный герой») играет роль внутреннего Я протагониста, помогая выразить и прояснить его чувства и невысказанные мысли. Отрешившись от своих собственных чувств и психологических представлений, дублер предается вчувствованию в протагониста и в его ситуацию, высказывая вытесненные им переживания, желания и представления. Любое замечание дублера, соответствующее миру переживаний протагониста, воспринимается последним как собственный внутренний голос; ошибочные замечания воспринимаются как «чужеродное тело» в собственном мире переживаний и «рефлекторно» устраняются. Важным является тот факт, что протагонист, как правило, не оказывает сопротивления верным высказываниям дублера, но принимает их и развивает в собственном монологе [11]. В роли «двойника» психотерапевт может играть поддерживающую роль для протагониста, однако, как только между ними развился альянс, терапевт включает мягкую провокацию или конфронтацию для ускорения процесса кларификации.
4. В качестве разминки применяется имагинативная техника с выяв-лением проекций. Она отчасти носит и диагностический характер и выявляет потенциал креативности, спонтанности и искренности, способности пациента к риску. Пациенту предлагается идентифицировать себя с каким-либо объектом и описать себя в характеристиках этого объекта. Описывая объект, вместо «он» следует говорит «я». Например, женщина, которая идентифицируя себя с потолочной балкой, описала ее следующим образом: «Я очень старомодная и бессмысленно украшенная… Я несу на себе огромную нагрузку» (Enright, 1977).
5. Большое внимание уделяется разыгрыванию сновидений по методу гештальт-терапии. Пациент заново переживает сон, как если бы он происходил сейчас. Вместо того чтобы пересказывать сон как какую-то историю из прошлого, пациент проигрывает его в настоящий момент, идентифицируясь с ним, так чтобы он становился частью его, чтобы он в нем понастоящему участвовал.
Формы проведения АКТА. 1.Индивидуальная психотерапия. Это биографически ориентированные сеансы с использованием приема «флешбэк». По ходу «беседы-дискуссии» пациенту предлагается перенести из прошлого неотреагированные комплексы и конфликты в настоящее, с тем чтобы «здесь и сейчас» в процессе непосредственного переживания с помощью терапевта разрешить их. Это технический прием, который позволяет пациенту заново пережить неразрешенные в прошлом проблемы и
полученные травмы. Это все та же работа по завершению незаконченных ситуаций, но в аналитико-катартической терапии тех ситуаций, которые выявляются в процессе психогенетического анализа невроза. 2.Проблемно ориентированные сеансы. Эта форма применяется в психологическом консультировании, обучающих семинарах, мастер-классах и т.п. Разыгрывается проблемная ситуация, которая затем подвергается психогенетическому анализу. В психологическом консультировании это сеансы как индивидуальной, так и групповой терапии; в остальных случаях − работа «пациент - терапевт» на фоне группы, члены которой принимают участие в отражении чувств протагониста, обсуждении проблемы. 3.Пациент рассказывает наиболее драматичные страницы своей жизни или наиболее важные, с его точки зрения, эпизоды, имеющие отношение к его проблематике, которые затем проигрываются и подвергаются анализу.
Заключение
Аналитико-катартическая терапия - это второе после личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова новое самостоятельное направление психотерапии, возникшее в результате дальнейшего развития метода патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева. Она формировалась на пути интеграции отечественной психотерапии в западную психологию и психотерапию из практики использования методов «здесь и сейчас» (приемов психодрамы и гештальт-терапии) в процессе психотерапии больных неврозами, а также многолетней практики семинаров, мастер-классов и групп, условно называемых группами «личностного роста», проводимых со студентами, психологами и врачами.
Теоретическим фундаментом аналитико-катартической терапии, так же как и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, является психология отношений В.Н. Мясищева и разработанная на ее основе концепция невроза. Сам же метод патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева следует рассматривать в историческом контексте как первоначальную версию психотерапии, основанной на психологии отношений.
Ассимиляция в патогенетическую психотерапию принципов и методов психодрамы, гештальт-терапии и недирективной терапии Роджерса преобразует ее аналитический метод в аналитико-катартический, что придает ему новое качество. Основу всех этих подходов составляет катарсис − метод, который при соблюдении ряда условий коротким путем ведет к осознанию. Катарсис приводит в движение несколько неразрывно связанных между собой лечебных механизмов − абреакцию, кларификацию, «ага-переживание», которые в свою очередь вызывают личностные изменения.
Основными техническими процедурами метода аналитико-катартической терапии, помимо беседы-дискуссии - основного метода патогенетической психотерапии, в процессе которого осуществляется анализ жизни, личности, патогенной ситуации пациента, являются приемы монодрамы с использованием «пустого стула» («встреча», «двойник», имагинативные техники, разыгрывание сновидений и др.), а также некоторые принципы и техники гештальт-терапии и недирективной терапии Роджерса.
Литература
1. Александров А.А. Интеграция принципов и методов гештальт-терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии / А.А. Александров // Интегративные аспекты современной психотерапии / Психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. - СПб., 1992. - С. 39-46
2. Александров А.А. Интегративная модель патогенетической психотерапии // Современная психотерапия / А.А. Александров. - СПб. : Акад. проект, 1997. - С. 268-282.
3. Александров А.А. Современная модель патогенетической психотерапии / А.А. Александров // Вестн. С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования (СПбМАПО). - 2010. - Т. 2, № 2. - С. 70-79
4. Бибринг Э. Психоанализ и динамическая психотерапия / Э. Бибринг. - Психоаналит. вестн. - 1999. - № 2 (8). - С. 117-133
5. Вольперт И.Е. Психотерапия / И.Е. Вольперт. - Л. : Медицина, 1972. - 232 с
6. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа / Р. Гринсон. - Новочеркасск, 1994. - 175 с
7. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев. - Л., 1960. - 384 с
8. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб., 2000. - 1019 с
9. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Ч. Райкрофт. - СПб, 1995. - 288 с
10. Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении / Е.К. Яковлева. - Л., 1958. - 143 с
11. Blatner A. The dynamics of catharsis / A. Blatner // J. of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry. - 1985. - Vol. 37, N 4. - P. 157-166
12. Rogers C.R. Counseling and Psychotherapy / C.R. Rogers. - Boston : Houghton Mifflin,1942. - 450 p
13. Watkins M. Invisible guests: the development of imaginal dialogue / M. Watkins. - Hillsdaqle ; N. Y. : L.Erlbaum Assoc., 1986. - 207 p.
© Артур Александрович Александров, доктор медицинских наук, профессор, кафедра психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Введение
Аналитико-катартическая терапия (АКТА − аналитико-катартическая терапия Александрова) сформировалась в результате дальнейшего развития метода патогенетической терапии В.Н. Мясищева. Патогенетическая психотерапия возникла в 1930-е гг., в период расцвета советской академической психологии и нейрофизиологии. Это оригинальный вариант конфликтцентрированной психотерапии, сильная сторона которой - в ее тяготении к научной психологии, нейрофизиологии и другим научным
подходам к изучению человека. Слабой же стороной патогенетической психотерапии являлась недостаточная разработанность ее метода. С начала 1970-х гг. патогенетическая психотерапия получила «второе дыхание» благодаря широкому использованию групповой психотерапии. На основе опыта практической работы и научных исследований были более четко и конкретно сформулированы основные теоретические положения этой психотерапевтической системы, прежде всего ее цели, задачи и механизмы лечебного действия. В результате на основе патогенетической психотерапии сформировалось новое самостоятельное направление − личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова» [8].
Вместе с интеграцией групповой динамики начался постепенный процесс интеграции отечественной психотерапии в западную психологию и психотерапию, особенно интенсивный с начала 1990-х гг. Именно на этом пути формировалась АКТА - второе направление, возникшее на основе метода патогенетической психотерапии.
АКТА возникла из практики использования методов «здесь и сейчас» в процессе групповой (а затем и индивидуальной) психотерапии пациентов отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, а также многолетней практики семинаров, мастер-классов и групп, условно называемых группами «личностного роста», проводимых со студентами, психологами и врачами. Первая публикация под названием «Интеграция принципов и методов гештальт-терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии» относится к 1992 г. [1]. Обобщение более чем двадцатилетнего практического опыта и осмысление его с теоретических позиций современной психотерапии подвели к пониманию того, что разрабатываемая модель психотерапии, которая прежде позиционировалась как «интегративная модель патогенетической психотерапии» или «современная модель патогенетической психотерапии» [2, 3] может рассматриваться в качестве самостоятельного метода психотерапии, нацеленного на интеграцию когнитивного, эмоционального и поведенческого аспектов отношений у больных неврозами и условно здоровых лиц, отягченных психологическими проблемами.
Методологические основы метода АКТА
Теоретическим фундаментом аналитико-катартическаой терапии, так же как и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, является психология отношений В.Н. Мясищева и разработанная на ее основе концепция невроза [7]. Сам же метод патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева, который создавался при активном участии Е.К. Яковлевой и Р.А. Зачепицкого, следует рассматривать в историческом контексте как первоначальную версию психотерапии, основанной на психологии отношений. Ассимиляция в патогенетическую психотерапию принципов и методов психодрамы, гештальт-терапии и недирективной терапии Роджерса преобразует ее аналитический метод в аналитико-катартический, что придает ему новое качество. Основу всех этих подходов составляет катарсис - метод, который при соблюдении ряда условий коротким путем ведет к осознанию. Катарсис приводит в движение несколько неразрывно связанных между собой лечебных механизмов − абреакцию, кларификацию, «ага-переживание», которые, в свою очередь, вызывают личностные изменения. В.Н. Мясищев указывал, что клиника неврозов не может обойтись без понятия переживаний как многосторонней реакции человека на окружающую действительность. Он отмечал, что в основе переживаний лежат отношения человека. Сами же переживания являются лишь следствием нарушения взаимоотношений. Возникают эти переживания обычно при попадании больных в конфликтную ситуацию, разрешить которую для них представляется невозможным. В контексте психотерапии следует различать переживание как продолжительный и в значительной степени неосознаваемый психический процесс и его завершение в виде ага-переживания как внезапного (в виде озарения) осознания сущности психологической проблемы. Подробный сбор анамнеза в процессе бесед-дискуссий с анализом жизни, личности и патогенной ситуации пациента рассматривается как подготовительный этап психотерапии - этап количественного накопления информации, необходимой для изменений как подготовка к качественному прорыву на более высокий уровень самосознания. На этом «фоне» в виде «фигур» применяются катартические техники, приводящие к ага-переживанию. В этих беседах затрагиваются «болезненные точки», с которыми конфронтация пациента приводит к актуализации переживаний и интенсивной интроспекции. Пациенту не разъясняют, в чем суть его проблемы, ему лишь указывают на эти болезненные точки. Он близок к осознанию, но еще полон внутренних противоречий, сомнений, еще сопротивляется, цепляясь за уже пошатнувшийся и надтреснувший образ своего «Я», он в смятении, нерешительности, подавлен, одним словом, испытывает состояние глубокого душевного кризиса. Применяемые на этом фоне катартические техники действуют подобно «шокотерапии», однако «прорыв» к новому восприятию реальности возможен лишь при условии, что пациент «созрел». Более или менее длительный подготовительный этап призван способствовать процессу «созревания». Проводя психогенетический анализ, Е.К. Яковлева писала, что «не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным» [10]. На практике такое понимание часто достигалось за счет удлинения сроков лечения, а также применения «осторожной» (в виде предположения) интерпретации. При АКТА, целенаправленно используя катартические механизмы лечебного действия с помощью специально предназначенных для этого технических приемов, добиваются сокращения сроков лечения, не прибегая при этом к интерпретации. Для определения метода АКТА совершим небольшой экскурс в историю становления психоанализа, который необходим, чтобы провести разграничительные линии между психоанализом и теоретико-методологическими основами АКТА. Здесь теория тесно связана и напрямую определяет метод лечения.
В психотерапии понятие «катарсиса» ассоциируется прежде всего с методом И. Брейера − методом, который явился предтечей психоанализа. В работе «Этюды по истерии» (1895), написанной З. Фрейдом совместно с И. Брейером, авторы развили концепцию психогенеза неврозов. Они утверждали, что истерические симптомы вызываются бессознательными эмоционально заряженными воспоминаниями о перенесенной психической травме. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о вспоминании события, действительно имевшем место в прошлом. Невротические симптомы суть выражения реального травматического опыта пациента. Брейер предложил и метод лечения истерии, названный им «катарсисом»: под воздействием гипнотического внушения пациент должен воскресить в памяти и заново пережить события, связанные с подавленным напряжением, которое выражается в виде симптомов, и на этот раз полностью освободиться от напряжения, выразив его в форме эмоционально заряженной вербализации.
Поначалу Фрейд применял метод Брейера, однако вскоре он разочаровался в нем, обнаружив, что симптомы возвращаются, как только прерывается его личная связь с пациентом: метод гипнотического внушения маскировал возникающее у пациентов. Усилия, направленные Фрейдом на поиск более эффективного метода, привели к созданию техники «свободных ассоциаций». Возникновение собственно «психоанализа» связывается с отказом Фрейда от теории травматического происхождения неврозов и катарсиса как метода их лечения. В этом отразился переход от идеи, что в основе невроза лежат реальные события (травматическая ситуация), к концентрации внимания на бессознательных желаниях, побуждениях и влечениях и на том, как последние проявляются внешне. Фрейд утверждал, что взрослый человек в своих отношениях с другими людьми воспроизводи («навязчивое повторение») свои детские привязанности и конфликты. «Эти сцены из детства не воспроизводятся во время лечения в качестве воспоминаний, они - продукты конструирования». Они строятся на основе толкования символов сновидений и фантазии.
Таким образом, вместо вскрытия реальных причин заболевания, коренящихся в действительных фактах жизни пациента, забытых им, вытесненных в сферу бессознательных психических процессов, исследователь подменяет эти реальные факты (реальные отношения) предположениями, подкрепляемыми толкованием символов сновидений и фантазий с последующим их навязыванием пациенту. Переживание реальных травматических событий (отношений), ведущих к катарсису, подменяется реконструкцией гипотетических отношений, основанной на инфантильно-сексуальной концепции невроза.
Отказавшись от травматической концепции неврозов и катартического метода Брейера, Фрейд создал психоанализ, главным методом которого стала интерпретация, само понятие «катарсиса» было упразднено и заменено «абреакцией». При этом Фрейд подчеркивал важность абреакции как фактора, необходимого для полноценного осознания. В связи с этим в целях решения стоящей перед нами задачи мы будем различать «методы» психотерапии и «лечебные факторы» (механизмы), памятуя о том, что зачастую они тесно взаимосвязаны. Методы - это вербальные или невербальные способы поведения, с помощью которых терапевт стремится прямо или косвенно повлиять на пациента в интересах терапии. Лечебный фактор - это психический потенциал пациента, который активизируется под воздействием соответствующих методов и вызывает изменения, именуемые терапевтическим эффектом. Так, суггестивные методы основываются на внушении; абреактивные методы снимают напряжение, вызывая эмоциональную разрядку; конфронтационные и интерпретативные методы
приводят к осознанию (инсайту) [4].
При суггестии терапевт внушает пациенту определенные идеи, импульсы, эмоции, поступки; при этом исключается рациональное или критическое (реалистическое) их осмысление пациентом. В аналитико-катартической терапии суггестия используется в процессе психодраматической работы пациента или при работе со сновидениями в виде стимуляции воображения пациента, его фантазий на определенную тему, воспоминаний определенных событий и т.п.
В основе абреакции, или эмоциональной разрядки как лечебного фактора, лежит метод катарсиса. Абреакция эффективна в случаях так называемых травматических неврозов − острых психогенных расстройств, особенно отягощенных амнезией, связанной с бессознательным стремлением подавить неприятные впечатления. В случаях хронических неврозов, форм развития, при которых ситуационный фактор выступает менее отчетливо, а большее значение приобретают особенности личности и условия их формирования (нарушение системы отношений), абреакция недостаточно эффективна. Именно низкая эффективность метода Брейера побудила Фрейда отказаться от теории травмы и метода катарсиса и разработать новый метод - свободных ассоциаций.
Как лечебный фактор катарсис не сводится к абреакции. Его составляющими, помимо эмоционального отреагирования, являются внушение кларификация, инсайт (ага-переживание), перестройка отношений. Катарсис как метод включает в себя суггестию, психодраматические техники (погружение в конфликтную ситуацию, работу с воображением, фантазией, монологи, диалоги и прочее), конфронтацию. Он содержит потенциал для интеграции «расщепленной» (конфликтной) личности невротика, воздействуя на когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты отношений.
Суть этого метода состоит в конфронтации пациента с болезненными переживаниями и связанными с ними сопротивлениями. Такая конфронтация может быть вызвана с помощью различных приемов. Например, в катартическом методе Брейера пациенту в состоянии гипнотического погружения предлагается вспомнить травматические для него переживания. Роджерс добивался катарсиса, создавая атмосферу, способствующую спонтанному выражению чувств с последующей кларификацией. Перлз, используя приемы психодрамы, предлагал пациентам переводить их рассказы о своей жизни и взаимоотношениях с окружающими в действие, проигрывая те или иные ситуации. Сама техника свободных ассоциацийФрейда имплицитно заключает в себе катартический потенциал. Недаром Фрейд подчеркивал, что одного интеллектуального осознания без эмоционального отреагирования недостаточно для излечения.
Итак, катарсис возможен при погружении пациента в реальную, имевшую место в прошлом, или актуальную психотравмирующую ситуацию, при условии что пациенту созданы условия, при которых он может, отбросив защитные механизмы и освободившись от груза вины, спонтанно выразить и вербализовать подавленные чувства. При соблюдении этих условий этот процесс с неизбежностью приводит к осознанию (инстайту) вытесненного психологического содержания с последующей коррекцией значимых отношений и позитивными изменениями в поведении.
Хотя отреагирование и является результатом вербализации вытесненных содержаний и сопровождается осознанием, однако степень его часто является недостаточной для стойкого терапевтического эффекта, осознание носит мимолетный характер, выражаясь в виде «проблесков» или «догадок». Необходима аналитическая работа ума - «диалог» с самим собой, суть которого сводится к осознанию вытесненной «идеи», прояснению (кларификации) противоречивых отношений посредством конфронтации с сопротивлением. В процессе диалога, или монолога, или иных приемов психодрамы пациент, подбадриваемый и фрустрируемый терапевтом, исследует истинные причины своих страданий, отвечает на «трудные вопросы», рассматривает конфликтные ситуации с разных сторон, принимая роли значимых других, строит различные версии, проверяет их достоверность, спорит с воображаемыми собеседниками или с самим собою, и в этом споре в виде озарения рождается истина. Именно в эти «моменты истины» - происходит замыкание разрозненных связей - расширение зоны «светлого пятна» (по И.П. Павлову). Эти моменты - те спонтанно возникающие в процессе катарсиса переживания, на высоте которых закрываются гештальты, завершаются незаконченные ситуации из прошлой жизни или из настоящей внутренней жизни пациента. Цель аналитико-катартической терапии состоит в том, чтобы эти моменты акцентировать, активно вызывать, создавать условия для их возникновения и завершения.
Конфронтация и кларификация вместо интерпретации. Конфронтация основывается на выявлении противоречий в высказываниях, чувствах, поведении пациента и предъявлении ему этих противоречий. В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофта конфронтация определяется как «термин, применяемый иногда для описания приема, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать» [9]. Р.Гринсон [6] выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее некоторые способствующие возникновению инсайта приемы. К таким приемам он относит конфронтацию, разъяснение (кларификацию), интерпретацию. Конфронтация проясняет какое-то конкретное явление и заставляет пациента признать что-то, чего он избегает. Кларификация следует за конфронтацией и смешивается с ней, представляя скорее процесс четкого выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент. Таким образом, конфронтация и кларификация представляют собой единый процесс, нацеленный на осознание.
Термин «кларификация» ввел в психотерапевтический лексикон К. Роджерс. Кларификация означает помощь пациенту в «прояснении своих чувств, включая природу своих страхов, объектных отношений, аттитюдов, различный выбор действий и т.д.» [12]. Техника кларификации - как характеристика недирективного метода Роджерса - заключается главным образом в том, что терапевт отражает в более точной форме чувства, которые сопутствуют основному ходу мыслей пациента, посредством «вербализации их в более ясной форме». Такая рефлексия целиком опирается на «утверждения» пациента и, следовательно, не выходит за рамки феноменологического или описательного подхода.
Роджерс отличает кларификацию от интерпретации, которую он определяет как «стремление изменить субъективное отношение посредством толкования мотивов и специфических стереотипов поведения» [12]. Кларификация в изложенном смысле ориентирована не на бессознательный (подавленный) материал, а на сознательные и/или предсознательные процессы, которые пациент недостаточно осознает, которых избегает его внимание, но которые он более или менее ясно осознает, когда ему на них указывают. Цель терапии состоит в помощи пациенту достичь более высокой степени осознанности в восприятии себя и окружающего мира, что делает возможным адекватную вербализацию.
По мнению Э. Бибринга, в процессе кларификации невротические проблемы не решаются, а предстают в новом свете перед «беспристрастным эго». Кларификационный инсайт рассматривается им как «лечебный фактор ограниченной ценности». «Полный» же инсайт, с точки зрения психоанализа, достигается благодаря интерпретации. В противоположность кларификации, интерпретация оперирует клиническими данными на феноменологическом описательном уровне. На основе их дериватов аналитик стремится «угадать» и объяснить пациенту в форме гипотетических конструкций и реконструкций те бессознательные процессы, которые, как предполагается, детерминируют его поведение [4].
В отличие от интерпретативного метода психоанализа, метод аналитико-катартической терапии может быть обозначен как конфронтационно-кларификационный. Процесс, описанный Гринсоном, завершается в аналитико-катартической терапии кларификацией без последующей трактовки символов тех постулируемых психоанализом глубинных бессознательных мотивов (инфантильно-сексуальных комплексов), которые якобы детерминируют актуальное поведение пациента и осознание которых необходимо для достижения «полного» инсайта и исцеления от невроза.
По основным позициям аналитико-катартическая терапия сближается с недирективной терапией Роджерса. Она включает в себя два равноценных метода: работу с переживаниями (Бибринг использует термин «манипуляции переживаниями»), в результате чего пациент, впервые почувствовавший, что к нему относятся уважительно, или впервые взявший на себя ответственность за свое поведение, начинает ощущать независимость и уверенность в себе, и разъяснительный метод − кларификацию Цель терапии - выработать реалистичное, объективное отношение к себе и окружающим
Методические аспекты АКТА
Аналитический метод «беседа-дискуссия». В.Н. Мясищев обращал внимание на то, что в списке составляющих метода психоанализа не фигурирует как особая методика главное достижение Фрейда - подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в историю вплоть до далекого прошлого.
В патогенетической психотерапии материалом для анализа служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтическом процессе. Однако метод рациональной психотерапии имеет в виду в основном status praesens больного, его состояние в момент встречи с врачом и в течение последующего процесса лечения. История развития личности не предусматривается методом Дюбуа, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Несомненная заслуга Фрейда заключается в том, что он первый понял значение истории личности в патогенезе невроза [5]. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства.
В.Н. Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии, в том ее варианте, который нацелен на переубеждения больного и формирование у него правильных убеждений. С этой целью используются такие приемы психотерапии, как конфронтация, сократовский диалог, когнитивный диспут.
Катартические методы с применением психодраматических техник. Выйдя из недр патогенетической психотерапии, но сохранив при этом ее аналитический метод «беседы-дискуссии», АКТА вобрала в себя дух принципов гештальт-терапии, психодрамы Морено и недирективной терапии Роджерса. Катартический метод выражается в «погружении» пациента в область его болезненных переживаний (посредством внушения) с последующим использованием технических средств, способствующих самоэксплорации. Основными приемами здесь служат амплификация (усиление чувств или их физических дериватов) и конфронтация, которые запускают механизм кларификации (прояснения) с последующим инсайтом. Конфронтация часто несет в себе элементы сократовского диалога. В процессе диалога пациента с воображаемым собеседником терапевт, выступая в роли двойника, задает «неудобные» для пациента (фрустрационно-конфронтационные) вопросы, одновременно создавая условия (акцептация и др.), при которых пациент, ощущая поддержку и безопасность, преодолевает внутреннее сопротивление и отваживается на «смелые» и искренние ответы. Таким образом, традиционный сократовский диалог (между терапевтом и пациентом) преобразуется в диалог между противоречивыми тенденциями личности пациента. По настоянию и с помощью терапевта пациент драматизирует проигрываемую ситуацию, повторяя и нарочито усиливая вопросы двойника, в результате они приобретают подчас крайнюю эмоциональную насыщенность, провоцируя пациента на столь же эмоциональные, искренние ответы-признания. Важно не пропустить те моменты, когда «нечаянно» с языка пациента «соскальзывают» ключевые для разгадки его проблемы слова, смысл которых не доходит вполне до его сознания, теряясь в общем потоке слов. В таких случаях терапевт приостанавливает диалог и привлекает внимание пациента к этим им «незамеченным» и пропущенным словам, предлагая вернуться и повторить их в экспрессивной форме и далее раскрыть (обыкновенно в форме монолога) потаенный за ними контекст. Подавленные чувства прорываются сквозь защиту и обнажают скрытое содержание переживаний.
АКТА применяет, главным образом, приемы монодрамы с использованием «пустого стула». Здесь может быть несколько вариантов.
1. «Встреча» - диалог между различными частями личности протагониста. «Чувство замешательства пациента может быть продуктивно реконструировано как конфликт, в котором различные части Я прерывают друг друга. Экстернализируя внутренние диалоги и разделяя голоса, добиваются прояснения проблемы» [13]. В гештальт-терапии эта техника называется интегрированием «полярностей». Ее целью является повышение интеграции индивида, что требует идентификации расщепленных или противоборствующих фрагментов его личности, преодоления внутренних барьеров и установление связей между этими фрагментами. Чаще всего в каждом из таких фрагментов содержится комплекс определенных содержаний, представляющих собой некую форму фиксирования переживаний, связанных с процессом расщепления. Эта техника - попытка выразить эти содержания вербально в форме диалога между частями своей личности. Одним из наиболее важных Перлз считал разделение личности на две части, так называемые top-dog и under-dog, что соответствует психоаналитическим понятиям cуперэго и ид. Подобные диалоги могут проводиться между другими «полярностями», такими как любовь/ненависть, жестокость/нежность, автономия/зависимость, авантюра/безопасность, мужественность/женственность и т. д. В аналитико-катартической терапии эта техника успешно используется для прояснения конфликтных отношений
2. При другом варианте «встреча» происходит с воображаемым значимым лицом, при этом используется пустой стул как местоположение воображаемого другого. Разновидностью этого варианта является психологический опыт, выходящий за границы физической реальности: протагонист вступает в отношения с людьми, которые ушли из жизни, детьми, которые не были рождены, религиозными персонажами и т.д. «Встречи» с этими психологическими фигурами так же важны в психодинамике пациента, как и отношения с действительными людьми.
3. Ядром монодрамы в аналитико-катартическая терапии является техника «дублирования», или «двойника». В этой технике психотерапевт («вспомогательный герой») играет роль внутреннего Я протагониста, помогая выразить и прояснить его чувства и невысказанные мысли. Отрешившись от своих собственных чувств и психологических представлений, дублер предается вчувствованию в протагониста и в его ситуацию, высказывая вытесненные им переживания, желания и представления. Любое замечание дублера, соответствующее миру переживаний протагониста, воспринимается последним как собственный внутренний голос; ошибочные замечания воспринимаются как «чужеродное тело» в собственном мире переживаний и «рефлекторно» устраняются. Важным является тот факт, что протагонист, как правило, не оказывает сопротивления верным высказываниям дублера, но принимает их и развивает в собственном монологе [11]. В роли «двойника» психотерапевт может играть поддерживающую роль для протагониста, однако, как только между ними развился альянс, терапевт включает мягкую провокацию или конфронтацию для ускорения процесса кларификации.
4. В качестве разминки применяется имагинативная техника с выяв-лением проекций. Она отчасти носит и диагностический характер и выявляет потенциал креативности, спонтанности и искренности, способности пациента к риску. Пациенту предлагается идентифицировать себя с каким-либо объектом и описать себя в характеристиках этого объекта. Описывая объект, вместо «он» следует говорит «я». Например, женщина, которая идентифицируя себя с потолочной балкой, описала ее следующим образом: «Я очень старомодная и бессмысленно украшенная… Я несу на себе огромную нагрузку» (Enright, 1977).
5. Большое внимание уделяется разыгрыванию сновидений по методу гештальт-терапии. Пациент заново переживает сон, как если бы он происходил сейчас. Вместо того чтобы пересказывать сон как какую-то историю из прошлого, пациент проигрывает его в настоящий момент, идентифицируясь с ним, так чтобы он становился частью его, чтобы он в нем понастоящему участвовал.
Формы проведения АКТА. 1.Индивидуальная психотерапия. Это биографически ориентированные сеансы с использованием приема «флешбэк». По ходу «беседы-дискуссии» пациенту предлагается перенести из прошлого неотреагированные комплексы и конфликты в настоящее, с тем чтобы «здесь и сейчас» в процессе непосредственного переживания с помощью терапевта разрешить их. Это технический прием, который позволяет пациенту заново пережить неразрешенные в прошлом проблемы и
полученные травмы. Это все та же работа по завершению незаконченных ситуаций, но в аналитико-катартической терапии тех ситуаций, которые выявляются в процессе психогенетического анализа невроза. 2.Проблемно ориентированные сеансы. Эта форма применяется в психологическом консультировании, обучающих семинарах, мастер-классах и т.п. Разыгрывается проблемная ситуация, которая затем подвергается психогенетическому анализу. В психологическом консультировании это сеансы как индивидуальной, так и групповой терапии; в остальных случаях − работа «пациент - терапевт» на фоне группы, члены которой принимают участие в отражении чувств протагониста, обсуждении проблемы. 3.Пациент рассказывает наиболее драматичные страницы своей жизни или наиболее важные, с его точки зрения, эпизоды, имеющие отношение к его проблематике, которые затем проигрываются и подвергаются анализу.
Заключение
Аналитико-катартическая терапия - это второе после личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова новое самостоятельное направление психотерапии, возникшее в результате дальнейшего развития метода патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева. Она формировалась на пути интеграции отечественной психотерапии в западную психологию и психотерапию из практики использования методов «здесь и сейчас» (приемов психодрамы и гештальт-терапии) в процессе психотерапии больных неврозами, а также многолетней практики семинаров, мастер-классов и групп, условно называемых группами «личностного роста», проводимых со студентами, психологами и врачами.
Теоретическим фундаментом аналитико-катартической терапии, так же как и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, является психология отношений В.Н. Мясищева и разработанная на ее основе концепция невроза. Сам же метод патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева следует рассматривать в историческом контексте как первоначальную версию психотерапии, основанной на психологии отношений.
Ассимиляция в патогенетическую психотерапию принципов и методов психодрамы, гештальт-терапии и недирективной терапии Роджерса преобразует ее аналитический метод в аналитико-катартический, что придает ему новое качество. Основу всех этих подходов составляет катарсис − метод, который при соблюдении ряда условий коротким путем ведет к осознанию. Катарсис приводит в движение несколько неразрывно связанных между собой лечебных механизмов − абреакцию, кларификацию, «ага-переживание», которые в свою очередь вызывают личностные изменения.
Основными техническими процедурами метода аналитико-катартической терапии, помимо беседы-дискуссии - основного метода патогенетической психотерапии, в процессе которого осуществляется анализ жизни, личности, патогенной ситуации пациента, являются приемы монодрамы с использованием «пустого стула» («встреча», «двойник», имагинативные техники, разыгрывание сновидений и др.), а также некоторые принципы и техники гештальт-терапии и недирективной терапии Роджерса.
Литература
1. Александров А.А. Интеграция принципов и методов гештальт-терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии / А.А. Александров // Интегративные аспекты современной психотерапии / Психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. - СПб., 1992. - С. 39-46
2. Александров А.А. Интегративная модель патогенетической психотерапии // Современная психотерапия / А.А. Александров. - СПб. : Акад. проект, 1997. - С. 268-282.
3. Александров А.А. Современная модель патогенетической психотерапии / А.А. Александров // Вестн. С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования (СПбМАПО). - 2010. - Т. 2, № 2. - С. 70-79
4. Бибринг Э. Психоанализ и динамическая психотерапия / Э. Бибринг. - Психоаналит. вестн. - 1999. - № 2 (8). - С. 117-133
5. Вольперт И.Е. Психотерапия / И.Е. Вольперт. - Л. : Медицина, 1972. - 232 с
6. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа / Р. Гринсон. - Новочеркасск, 1994. - 175 с
7. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев. - Л., 1960. - 384 с
8. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб., 2000. - 1019 с
9. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Ч. Райкрофт. - СПб, 1995. - 288 с
10. Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении / Е.К. Яковлева. - Л., 1958. - 143 с
11. Blatner A. The dynamics of catharsis / A. Blatner // J. of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry. - 1985. - Vol. 37, N 4. - P. 157-166
12. Rogers C.R. Counseling and Psychotherapy / C.R. Rogers. - Boston : Houghton Mifflin,1942. - 450 p
13. Watkins M. Invisible guests: the development of imaginal dialogue / M. Watkins. - Hillsdaqle ; N. Y. : L.Erlbaum Assoc., 1986. - 207 p.