Грудное вскармливание: отношения "мать - дитя" и формирование привязанности
Оригинал взят у dumaidumai в Грудное вскармливание: отношения "мать - дитя" и формирование привязанности
Содержанием функционирования системы «мать - ребенок» является обеспечение матерью определенных функций для развития ребенка. Грудное вскармливание, как форма отношений, - одна из этих функций. Материнские функции нельзя рассматривать отдельно от материнского поведения, когда мать вступает во взаимодействие с ребёнком после его рождения, соответственно грудное вскармливание, как взаимодействие, нельзя рассматривать отдельно от матери и материнского поведения во взаимоотношениях "мать-ребёнок". В первую очередь грудное вскармливание - это этап отношений, обусловленный сложной цепочкой психо-физиологических реакций, доступный биологическому виду способ формирования привязанности матери к ребёнку и ребёнка к матери. Рассматривая материнство, необходимо учитывать мать - как объект своего материнства, и ребенка - как объект материнства, только одновременно, как целостную систему, потому что материнские функции непосредственно связаны с логикой развития ребёнка с первых секунд начала постнатального общения. Рассматривая грудное вскармливание, как форму логически обоснованного взаимодействия, с точки зрения психологических и физиологических требований для формирования связи с матерью, необходимо отметить первостепенную важность первого прикладывания, которое должно осуществляться в кратчайшие сроки после рождения, чтобы продолжить и поддержать внутриутробную связь матери и ребёнка. Считается, что именно первый час жизни ребенка имеет решающее значение для фенотипической реализации материнского чувства и полноценной, длительной лактации. Грудное вскармливание является постнатальным эквивалентом плаценты, учитывая, что человек принадлежит к виду незрелорождающихся, и его связь с матерью является механизмом выживания, грудное вскармливание способно формировать и поддерживать эту связь.
Развитие привязанности матери к ребенку в послеродовом периоде и его связь с гормональным фоном рассматривается в трех аспектах:
1. Влияние гормонального фона на восприятие женщиной ребёнка, изменение гормонального фона ребёнка и матери при сепарации. Исследования на животных (грызуны, приматы) показали, что уровень эстрогенов, прогестинов, тестостерона и пролактина способствует своевременному проявлению материнского поведения и его интенсификации. Однако само поведение реализуется как взаимосвязь биологических условий (гормональный фон), жизненного опыта, индивидуальных особенностей самки и условий ситуации взаимодействия с детенышами. При сепарации в основном исследуется изменение гормонального фона самки и детенышей, отражающий уровень стресса.
2. Влияние гормонального фона в послеродовом периоде на установление привязанности матери к ребенку. Исследования Klaus and Kennel и др. позволили предположить, что для возникновения и дальнейшего успешного развития привязанности матери к ребенку необходим эмоциональный и тактильный контакт матери с ребенком после родов. Влияние пролактина на эмоциональное состояние то время грудного вскармливания, основанное на его свойстве повышать секрецию эндорфинов. Считается, что это обеспечивает физиологическую поддержку развития привязанности матери к ребенку.
К этой области примыкают исследования послеродовой депрессии. Считается, что состояние матери, обеспеченное ее гормональным фоном, интерпретируется ею в зависимости от личностных и ситуативных факторов (склонность к депрессивным переживаниям во время соответствующего гормонального фона в другие фазы репродуктивного цикла, принятие беременности и материнства, жизненная ситуация, личностные качества, психическая патология и др.)
Для объяснения феномена гормонального воздействия на формирование привязанности необходимо упомянуть следующее: под воздействием контакта "sкожа к коже" и, особенно, последующего кормления грудью, за счет выделения у матери окситоцина и вазоактивного интестинального пептида, происходит локальное расширение сосудов кожи груди и местное повышение ее температуры. Образно говоря, новорожденный окружен энергетическим облаком материнского тепла. Исследователи заметили, что мать, общаясь с новорожденным четко держит дистанцию между своим лицом и лицом ребенка, которая в среднем составляет 22,5 см. Очевидно, она это делает инстинктивно, ориентируясь на наилучшую реакцию ребенка (вспомним: фокусное расстояние глаз новорожденного находится в диапазоне 20-25 см). Сейчас доказано, что это расстояние оптимально не только для зрительного и запахового восприятия, но и для ощущения тепла, иррадиирующего от материнского тела.
Ребенок инициирует своими действиями выброс гормонов у матери. Как голодный крик ребенка, так и просто лизание им материнского соска, не говоря уже о сосании ребенком груди, вызывает выделение окситоцина, что приводит к сокращению миоэпителиальных клеток молочной железы и отделению молока. Кроме того, окситоцин вызывает сокращение матки, что является прекрасной профилактикой кровотечений в послеродовом периоде. В связи с тем, что практически все кормящие женщины отмечают, что кормление ребенка грудью повышает привязанность к нему, а также благодаря опытам с животными, которые показали, что введение окситоцина непосредственно в мозг вне эпизода кормления вызывает усиление материнского поведения, многие исследователи стали называть окситоцин "гормоном привязанности".
Но роль окситоцина в системе мать-ребенок только этим не ограничивается. Как сравнительно недавно установили шведские исследователи (Uvna s - Moberg et al.), окситоцин, вырабатывающийся нейросекреторными клетками гипоталамуса, попадает не только в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровеносное русло. Часть нервных волокон, выделяющих окситоцин, подходит к двигательному ядру блуждающего нерва в стволе мозга и повышает активность этого нерва, что модулирует высвобождение целого ряда гастро-интенстинальных пептидов - гастрина, секретина и холецистокинина, непосредственно участвующих в процессе пищеварения. Но холецистокинин обладает еще одним уникальным свойством - влияя на центральную нервную систему, он индуцирует успокоение и сонливость у кормящей матери, что можно считать своеобразной уловкой природы для защиты матери от внешних раздражителей, помогающей ей сосредоточиться на ребенке и переносить монотонность грудного вскармливания. Следует отметить, что у детей при сосании за счет раздражения чувствительных нервов ротовой полости, происходит возбуждение блуждающего нерва и соответственное выделение гастро-интестинальных гормонов. Как известно, сосание успокаивает ребенка, делает его сонливым. Исследования показали, что чем младше дети по дням жизни, тем выше у них уровень холецистокинина после кормления, и они прекрасно засыпают, несмотря на малый объем пищи в период становления лактации у матери.
Кроме окситоцина, в ответ на сосание ребенком груди, у матери повышается в крови уровень пролактина, обеспечивающего продукцию молока. У птиц также отмечается подъем пролактина в период выведения птенцов (хотя птицы, как известно, не являются млекопитающими), поэтому пролактин рассматривают как гормон любви, гормон, способствующий появлению родительского поведения у птиц. Означает ли это, что большой скачок окситоцина и пролактина у женщины повышает ее привязанность к ребенку? Если да, то продукция этих гормонов, индуцируемая самим ребенком, является эффективным биологическим механизмом, служащим для обеспечения выживаемости новорожденного.
Установлено, что эстрогены, а также прогестерон и тестостерон регулируют не только сенсорно-перцептивные механизмы (изменение сензитивности в эрогенных зонах и других системах, чувствительных к различной стимуляции в половой и родительской сферах поведения), но и нервные механизмы регуляции поведения. Это значит, что материнское поведение тесно связано с кормлением грудью, более того, в отсутствии других предпосылок к его формированию и даже наличии холодности к своему ребёнку, способно регулировать материнское поведение. Естественно, гораздо лучше грудное вскармливание влияет на формирование привязанности, когда гармонирует с принятием женщиной ребенка и своего материнства.
Секреты формирования привязанности посредством грудного вскармливания очень хорошо описали У. и М. Сирз:
" Грудное вскармливание - это способ научиться понимать своих детей. Одна мать, сторонница дисциплины, сказала нам: «Я могу рассказать о настроении моей дочери по тому, как она берет грудь». Дисциплина начинается с того, что вы становитесь экспертом в поведении ребенка, приобретаете умение распознавать его намеки и адекватно на них отвечать, и путеводная звезда на этом пути - грудное вскармливание . Когда вы кормите грудью, вы учитесь не только понимать сигналы вашего ребенка, но и доверять им. Знаменитый психотерапевт однажды объяснил нам: «Кормящие грудью матери больше способны сочувствовать своим детям». Умение встать на место ребенка и посмотреть на вещи его глазами - один из приемов, позволяющих адекватно смоделировать их поведение. Вы даете ребенку нечто большее, чем молоко, когда вы кормите грудью. Младенцы, которые находятся у груди, получают лучшее воспитание, учатся доверять воспитателям, которые становятся для них примером. Мать и дитя, связанные процессом кормления грудью, учатся понимать друг друга, что помогает матери дать понять ребенку, что она от него ожидает, и помогает ребенку вести себя соответственно. При грудном вскармливании вы можете наслаждаться концепцией взаимной отдачи: мать дает лучшее своему ребенку; ребенок дает наилучшее матери."
Если функции матери состоят в своевременном и качественном удовлетворении потребностей ребенка, в предоставлении любви и поддержки, и эти ее функции рассматриваются как врожденные, обеспеченные «материнским инстинктом», поддерживаются универсальной системой взаимодействия с ребёнком посредством тесного физического контакта и грудного вскармливания, то что же влияет на неудовлетворительное обеспечение матерью своих функций и на разрыв связи между матерью и ребёнком?
Девиантное поведение и отказ от выполнения функций, а также ослабление связи с ребёнком и привязанности ребёнка к матери связывается с деструктивным влиянием на реализацию материнского инстинкта внутренних, личностных конфликтов матери.
Работы М. Мид показали, что материнская забота и привязанность к ребенку настолько глубоко заложены в реальных биологических условиях зачатия и вынашивания, родов и кормления грудью, что только сложные социальные установки могут полностью подавить их. Женщины по самой своей природе являются матерями, разве, что их специально будут учить отрицанию своих детородных качеств: «Общество должно исказить их самосознание, извратить врожденные закономерности их развития, совершить целый ряд надругательств над ними при их воспитании, чтобы они перестали желать заботиться о своем ребенке, по крайней мере в течение нескольких лет, ибо они уже кормили его в течение девяти месяцев в надежном убежище своих тел» (М. Мид, 1989, с. 3). Там, где беременность наказывается социальным неодобрением и наносит оскорбление супружеским чувствам, женщины могут идти на все, чтобы не рожать детей. Если женское чувство адекватности своей половой роли грубо искажено, если роды скрыты наркозом, мешающим женщине осознать, что она родила ребенка, а кормление грудью заменено искусственным кормлением по педиатрическим рецептам, то в этих условиях обнаруживается значительное нарушение материнских чувств. Кросскультурные исследования [И. Кон, М. Мид, M.E. Lamb, К. McCartney, D. Phillips и др.] свидетельствуют, что там,где люди превыше всего ценят социальный ранг, женщина может задушить своего ребенка собственными руками. Это делали некоторые женщины Таити, а также некоторые индианки из племени натчез, когда детоубийство могло повысить их социальное положение. М. Мид проводит параллели между «примитивными» и «развитыми» цивилизациями в том, как происходит подавление естественных материнских чувств. Ее наблюдения показывают, что там, где общество чрезвычайно высоко ставит принцип законнорожденности, мать незаконнорожденного ребенка может бросить его или убить.
Э. Бадинтер указала на связь между общественными потребностями и мерой материнской ответственности за рождение ребенка: «Женщина становится лучшей или худшей матерью в зависимости от того, ценится или же обесценивается в обществе материнство»
Во второй половине XX века вновь отчетливо проявились тенденции, враждебные «детоцентризму». Социально-политическая эмансипация женщин и все более широкое вовлечение их в общественное производство делает их семейные роли, включая материнство, не столь всеобъемлющими и, возможно, менее значимыми для них. Самоуважение женщины имеет, кроме материнства, многие другие основания - профессиональные достижения, социальную независимость, самостоятельно достигнутое, а не приобретенное благодаря замужеству общественное положение. Некоторые традиционно-материнские функции в институте семьи принимают на себя общественные институты и профессионалы (врачи, воспитатели, специализированные общественные учреждения и пр.). Это не отменяет ценности материнской любви и потребности в ней, но существенно изменяет характер материнского поведения [Е. Badinter]. Как пишет историк Ф. Ариес, в последние десятилетия изменился образ ребенка в общественном европейском сознании: он стал мыслиться как докучливое, ненужное создание, которое стараются «отодвинуть» даже чисто физически, уменьшая количество и качество телесного контакта, делая воспитание ребенка подобным технологическому процессу. Спад рождаемости связан с боязнью будущего, ростом мотивации личностного развития, желанием утвердить свое место в жизни, свою индивидуальность, иметь устойчивое социальное положение раньше, чем посвятить себя заботе о детях (Ph. Aries).
Развитие материнства и динамика состояния в беременности рассматриваются с точки зрения формирования физиологической «доминанты материнства», нарушения в течении беременности, успешность родов и послеродового периода связываются с лево правополушарным доминированием, психофизиологическими особенностями эмоциональной сферы женщины и ее личностными характеристиками [А.С. Батуев, И В Добряков, РМ. Shereshefsky and L.J Yarrow].
В книге «Psychological aspects of first pregnansy and early postnatal adoptation» под редакцией P.M. Shereshefsky and L.J. Yarrow выделено более 700 факторов, объединенных в 46 шкал. В течение беременности на основе комплексного психологического, психиатрического, медицинского, социального исследования конструируется «матрица материнства», прогностичная для постнатального развития материнского поведения. Установлено, что успешная адаптация к беременности коррелирует с успешной адаптацией к материнству (как удовлетворенность своей материнской ролью, компетентность, отсутствие проблем во взаимодействии с ребенком, успешное развитие ребенка) Другое направление исследовании рассматривает беременность как подготовительную фазу в развитии взаимной привязанности матери и ребенка, которая связана с возникновением новых ощущений и физиологических изменений в организме женщины в этот период. В.И Брутман считает центральным в формировании привязанности к ребенку возникновение первичного интрацептивного ощущения в ходе беременности, совпадающее обычно с началом шевеления, которое вызывает у будущей матери чувство «сродненности» с собственным ребенком
Нужда ребёнка в сосании груди как в виде общения с матерью обусловлена тем, что это самый понятный и простой вид общения и одновременного удовлетворения всех потребностей, которые логически связаны с этапами развития - 1. Пища. 2.Защита 3.Здоровье 4.Общение 5. Обучение. Все связи с миром у ребёнка сконцентрированы через общение с матерью до возраста формирования собственного "Я". Кормление из материнской груди - это и есть мир, который демонстрирует мать, это и есть мир, который познаёт ребёнок. Весь мир ребёнка, который формирует его последующее "Я", находится внутри его возможности удовлетворить потребности своей адаптации и налаживания механизмов сепарации от матери. Грудное вскармливание не рассматривается ребёнком отдельно от мамы - его "проводника" в этот мир, его постнатальной плаценты, питающей, защищающей, обучающей, дающей важные для здоровья элементы и понятный уровень общения, что вкупе полностью удовлетворяет все его потребности. Рассматривать грудь отдельно от материнских функций, от материнского поведения, которое включает в себя грудное вскармливание, невозможно, потому что мать получает от грудного вскармливания формирование привязанности к ребёнку на всех уровнях, защищая, обучая, давая пищу, формируя иммунитет и общаясь с ним и это целостная воспитательная система, адаптационный механизм развития ребёнка. Только при нарушении отношений с собственным телом, осознания себя как матери, при нарушении связи с ребёнком, женщина чувствует грудь отдельно, а себя отдельно, ощущает себя придатком к груди, подозревает, что ребёнку нужна только грудь. Поведение ребёнка, демонстрирующего любовь к материнской груди, неправильно интерпретировать как "отношения с грудью". Ребёнок демонстрирует лишь то, что он способен взаимодействовать на этом уровне, через такую связующую функцию, а мать его не понимает и предлагает ему какой-то иной уровень общения, который она поняла как необходимый. Протест ребёнка при таком поведении матери обусловлен его попыткой напомнить матери, где именно аккумулируется их связь и как её обеспечить. Это не проблема ребёнка, это проблема восприятия женщиной возможностей грудного вскармливания и его роли в их с ребёнком отношениях, а так же дефект восприятия своего тела, выполняющего такие функции, это дисбаланс осознания себя, как индивида, осуществляющего определённые функции, глобально - отказ от материнства. Женщине же, в свою очередь, навязывают мысль о том, что она не умеет общаться с ребёнком никак, кроме как "пихая грудь". И получается обратная логика: женщина пробует обратить внимание ребёнка на другой вид взаимодействия "Посмотри на меня, общайся со мной", не видя связи в поведении ребёнка, с тем, что именно этот возможный способ он и воспринимает как "Общение с мамой" и отказывается от "личности мамы" отдельно от груди, потому что мамы отдельно от груди для него не существует. Эту логичную и обоснованную концепцию восприятия ребёнком матери до формирования у него собственного "Я", начинают отвергать и делать её предметом фобий и признаком отсутствия здоровых отношений с матерью, как наличием нездоровой привязанности, так и отсутствием привязанности. Но это кризис именно материнской привязанности к ребёнку, а не кризис у ребёнка или проблема и "минусы" грудного вскармливания. Таким образом, проблемы отношений, которые нельзя решить грудным вскармливанием, нельзя решить и без грудного вскармливания. Почему ребёнок, чья привязанность матери находится в кризисе или не сформирована, первым делом демонстрирует своё неудовлетворение, именно отказываясь от груди? Психика маленького ребёнка настроена на постоянное присутствие матери и на удовлетворение ею его биологических ожиданий от общения с нею в том виде, который ему наиболее близок и понятен - на кормление грудью, которое даёт физический контакт, ощущение покоя от её запаха, тепла тела, движений, сердцебиения и звуков её голоса, даёт уверенность, чувствобезопасности и общение. Эти отношения по большей части - инстинктивные. Если мать каким-то образом даёт ребёнку почувствовать отсутствие привязанности своим поведением или конкретными действиями (отлучениями, передачей заботы о ребёнке другому человеку, ситуациями, пугающими ребёнка, когда он не чувствует материнской защиты, не чувствует себя в полной безопасности) малыш начинает испытывать дефицит её присутствия, который он не может, в силу своего развития, ни чем компенсировать, ведь им движет инстинкт поиска этих требующихся параметров общения, которые природа дала ему для нормального развития, и тогда его психика включает единственный доступный способ реакции: “Я не буду сосать, я не буду есть!”. То есть восприятие материнского поведения как предательства, вызывает протест, который по своей разрушительной силе мотивации можно было бы приравнять к отказу от жизни, инстинктивное самоустранение. Такая форма состояния, возникающая от неудовлетворения потребностей в психологии называется “фрустрация”. Вот, что пишет об этих состояниях младенцев такой научный гигант, как Эрик Берн:
“Младенец не может обдумать положение,задавшись вопросом: "Надо ли было ей в самом деле уйти или она должна была остаться со мною?" Поскольку ему препятствуют и поскольку он младенец, он сразу же ищет другие способы удовлетворения своих напряжений, и если ему не удается удовлетворить свое либидо (как желания жить и любви к жизни в целом - прим. автора), он пытается найти облегчение за счет мортидо (энергетические напряжения, снимаемые разрушением, нанесением ущерба, устранением и отдалением, энергия инстинкта смерти - прим.автора) (То же относится и к другим видам фрустраций.) Не умея управлять конечностями, он может сделать это немногими способами и притом без особой утонченности. Взрослый может бежать или сражаться; младенцу недоступно ни то, ни другое. Главная возможная для него - пассивная реакция -- это лежать неподвижно, отказавшись сосать.” (Э.Берн “Введение в психиатрию и психоанализ для непосвящённых” глава “3. Эмоциональное развитие сосущего младенца”)
То есть, от восприятия ребёнком матери через грудь, мира через грудное вскармливание матерью зависит его желание жить, его способность идентификации процесса жизни, свою нужность и свои жизненно-важные функции, которые и позволяют ему существовать.
Отношения с матерью через грудь - первично. Все остальные отношения по мере взросления и подготовке к этапу сепарации от матери будут вторичными. Потому что биологический вид, плодящий незрелорождающееся потомство, включён в систему строгого контроля за выполнением материнских функций. В условиях, когда матери подвержены влиянию культурно-социальных стереотипов, не могут включаться в инстинктивно мотивированные выполнения функций, это выглядит особенно логичным и необходимым, становятся видны истинные причины такой важности грудного вскармливания.
Формирование собственного "Я" у ребёнка, качество привязанности к матери зависят от успешности выполнения матерью своих функций: обеспечения физического и эмоционального комфорта, участия в эмоциональном развитии ребенка, своих функций «посредника» между ребенком и внешним миром. Вне зависимости от конкретных культурных и индивидуальных физиологических особенностей ребенка, непременным условием его развития является базовое отношение к миру, которое характеризуется как «базовое доверие», «уверенность в поддержке», «активное и доверительное отношение к миру» и т.п., позволяющее ребенку ощущать эмоциональный комфорт и уверенность в любом акте его отношений с миром. То есть, важнейшей результатом материнского поведение можно считать эмоциональное благополучие ребёнка. Д. Магагна считает, что вне контакта с матерью до определённого возраста ребенок не развивается, а все его ресурсы «работают» на защиту от тревоги и преодоление чувства эмоционального дискомфорта. Она выделяет три типа поведения ребенка для компенсации чувства тревоги в отсутствии матери: 1) снятие стресса за счет увеличения подвижности; 2) угнетение двигательной активности («затаивание»); 3) аутостимуляция, или «поиск замены соска». В норме функции эмоциональной регуляции принадлежат матери ( В.В. Лебединский) и общение посредством грудного вскармливания способно регулировать эмоциональную сферу развития. У детей, воспитывающихся в условиях материнской депривации, функции эмоциональной регуляции могут закрепляться на совершенно посторонних объектах, а также на использовании аутостимуляции. Вот в этом случае ошибочно полагать, что попытка ребёнка регулировать свои эмоции посредством груди, является использованием только груди, как постороннего объекта, отдельного от матери, т.к. ребёнок всё ещё воспринимает мир через мать и связывается со своими функциями восприятия мира тоже через мать. Для того, чтобы осознанно использовать объекты для эмоциональной регуляции ( возбуждения или торможения психического состояния с помощью впечатлений, стимуляции различных видов восприятия) нужно иметь осознанное восприятие себя как "Я-концепции", как отдельной личности. В пренатальном, внутреутробном состоянии, ребёнок имеет стимуляцию "сенсорным миром матери", эта стимуляция обеспечивается целым спектром психофизиологических особенностей протекания беременности. При рождении материнские функции изначально можно обобщить концепцией "Восстановления состояния эмоционального комфорта ребенку". Эта концепция обеспечивается за счёт возвращения ребёнку необходимой стимуляции. Материнское поведение всецело способствует формированию идентичности и ощущению собственного бытия при отсутствии разделения себя и внешнего мира, когда этот мир представлен матерью и её грудью. Без формирования подобной идентичности и самоидентификации, невозможно формирование остальных предпосылок к гармоничному развитию. То есть, грудное вскармливание, как основа материнского поведения, это целиком и полностью эволюционно-ожидаемые условия для развития. Сосание груди для младенца - это первая форма самостоятельного поведения, форма идентификации своего существования, она является основополагающей для всех остальных форм самостоятельного поведения.
Сама мать переживает за позитивное начало грудного вскармливания и концентрируется на нём в связанной в единое целое системе этих предоставляемых ею способов удовлетворения потребностей ребёнка. Это восприятие грудного вскармливания находится на одной нише восприятия важности плаценты во внутриутробном развитии. Предоставление груди в этом случае является комплексным стимулом как для поддержания эмоционального комфорта самой матери, так и для обеспечения мотивационных основ включения этой стимуляции в «эмоциональный аккомпанемент» переживания результативности своей активности (результата беременности, родов). То есть, когда женщина высоко оценивает обязательное грудное вскармливание, нивелирование этого её отношения к грудному вскармливанию, принижение значимости для неё этого процесса - это грубейшее вмешательство в эволюционную вегетологию развития детей и установления привязанности между матерью и ребёнком. Это сродни принижению восприятия важности плаценты для внутриутробного развития. Статус стимула для обретения эмоционального комфорта у нее с момента начала грудного вскармливания прочно закрепляется как позитивный и правильный, статус подкрепления успешности своей активности возникнет в процессе освоения ребёнком акта сосания как целостной поведенческой реакции. То есть, успешное грудное кормление для матери - это веха её правильного выполнения материнских функций, заложенных в ней инстинктами, гормональными ответами и системой формирования необходимых параметров для привязанности к ребёнку, а не общественно-социальными нормами и влиянием "моды на ГВ".
АВТОР: Александра Кудимова
Литература:
Филиппова Г. Г. "Психология материнства".
Быстрова К. С., Widstrom А.-М., Lundh W., Воронцов И. М., Мухамедрахимов Р. Д.
"Значение режимов общения матери и новорожденного ребенка для последующего развития"
М. В. Гмошинская, доктор медицинских наук НИИ питания РАМН, Москва "Установление контакта между матерью и ребенком при грудном, смешанном и искусственном вскармливании"
Содержанием функционирования системы «мать - ребенок» является обеспечение матерью определенных функций для развития ребенка. Грудное вскармливание, как форма отношений, - одна из этих функций. Материнские функции нельзя рассматривать отдельно от материнского поведения, когда мать вступает во взаимодействие с ребёнком после его рождения, соответственно грудное вскармливание, как взаимодействие, нельзя рассматривать отдельно от матери и материнского поведения во взаимоотношениях "мать-ребёнок". В первую очередь грудное вскармливание - это этап отношений, обусловленный сложной цепочкой психо-физиологических реакций, доступный биологическому виду способ формирования привязанности матери к ребёнку и ребёнка к матери. Рассматривая материнство, необходимо учитывать мать - как объект своего материнства, и ребенка - как объект материнства, только одновременно, как целостную систему, потому что материнские функции непосредственно связаны с логикой развития ребёнка с первых секунд начала постнатального общения. Рассматривая грудное вскармливание, как форму логически обоснованного взаимодействия, с точки зрения психологических и физиологических требований для формирования связи с матерью, необходимо отметить первостепенную важность первого прикладывания, которое должно осуществляться в кратчайшие сроки после рождения, чтобы продолжить и поддержать внутриутробную связь матери и ребёнка. Считается, что именно первый час жизни ребенка имеет решающее значение для фенотипической реализации материнского чувства и полноценной, длительной лактации. Грудное вскармливание является постнатальным эквивалентом плаценты, учитывая, что человек принадлежит к виду незрелорождающихся, и его связь с матерью является механизмом выживания, грудное вскармливание способно формировать и поддерживать эту связь.
Развитие привязанности матери к ребенку в послеродовом периоде и его связь с гормональным фоном рассматривается в трех аспектах:
1. Влияние гормонального фона на восприятие женщиной ребёнка, изменение гормонального фона ребёнка и матери при сепарации. Исследования на животных (грызуны, приматы) показали, что уровень эстрогенов, прогестинов, тестостерона и пролактина способствует своевременному проявлению материнского поведения и его интенсификации. Однако само поведение реализуется как взаимосвязь биологических условий (гормональный фон), жизненного опыта, индивидуальных особенностей самки и условий ситуации взаимодействия с детенышами. При сепарации в основном исследуется изменение гормонального фона самки и детенышей, отражающий уровень стресса.
2. Влияние гормонального фона в послеродовом периоде на установление привязанности матери к ребенку. Исследования Klaus and Kennel и др. позволили предположить, что для возникновения и дальнейшего успешного развития привязанности матери к ребенку необходим эмоциональный и тактильный контакт матери с ребенком после родов. Влияние пролактина на эмоциональное состояние то время грудного вскармливания, основанное на его свойстве повышать секрецию эндорфинов. Считается, что это обеспечивает физиологическую поддержку развития привязанности матери к ребенку.
К этой области примыкают исследования послеродовой депрессии. Считается, что состояние матери, обеспеченное ее гормональным фоном, интерпретируется ею в зависимости от личностных и ситуативных факторов (склонность к депрессивным переживаниям во время соответствующего гормонального фона в другие фазы репродуктивного цикла, принятие беременности и материнства, жизненная ситуация, личностные качества, психическая патология и др.)
Для объяснения феномена гормонального воздействия на формирование привязанности необходимо упомянуть следующее: под воздействием контакта "sкожа к коже" и, особенно, последующего кормления грудью, за счет выделения у матери окситоцина и вазоактивного интестинального пептида, происходит локальное расширение сосудов кожи груди и местное повышение ее температуры. Образно говоря, новорожденный окружен энергетическим облаком материнского тепла. Исследователи заметили, что мать, общаясь с новорожденным четко держит дистанцию между своим лицом и лицом ребенка, которая в среднем составляет 22,5 см. Очевидно, она это делает инстинктивно, ориентируясь на наилучшую реакцию ребенка (вспомним: фокусное расстояние глаз новорожденного находится в диапазоне 20-25 см). Сейчас доказано, что это расстояние оптимально не только для зрительного и запахового восприятия, но и для ощущения тепла, иррадиирующего от материнского тела.
Ребенок инициирует своими действиями выброс гормонов у матери. Как голодный крик ребенка, так и просто лизание им материнского соска, не говоря уже о сосании ребенком груди, вызывает выделение окситоцина, что приводит к сокращению миоэпителиальных клеток молочной железы и отделению молока. Кроме того, окситоцин вызывает сокращение матки, что является прекрасной профилактикой кровотечений в послеродовом периоде. В связи с тем, что практически все кормящие женщины отмечают, что кормление ребенка грудью повышает привязанность к нему, а также благодаря опытам с животными, которые показали, что введение окситоцина непосредственно в мозг вне эпизода кормления вызывает усиление материнского поведения, многие исследователи стали называть окситоцин "гормоном привязанности".
Но роль окситоцина в системе мать-ребенок только этим не ограничивается. Как сравнительно недавно установили шведские исследователи (Uvna s - Moberg et al.), окситоцин, вырабатывающийся нейросекреторными клетками гипоталамуса, попадает не только в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровеносное русло. Часть нервных волокон, выделяющих окситоцин, подходит к двигательному ядру блуждающего нерва в стволе мозга и повышает активность этого нерва, что модулирует высвобождение целого ряда гастро-интенстинальных пептидов - гастрина, секретина и холецистокинина, непосредственно участвующих в процессе пищеварения. Но холецистокинин обладает еще одним уникальным свойством - влияя на центральную нервную систему, он индуцирует успокоение и сонливость у кормящей матери, что можно считать своеобразной уловкой природы для защиты матери от внешних раздражителей, помогающей ей сосредоточиться на ребенке и переносить монотонность грудного вскармливания. Следует отметить, что у детей при сосании за счет раздражения чувствительных нервов ротовой полости, происходит возбуждение блуждающего нерва и соответственное выделение гастро-интестинальных гормонов. Как известно, сосание успокаивает ребенка, делает его сонливым. Исследования показали, что чем младше дети по дням жизни, тем выше у них уровень холецистокинина после кормления, и они прекрасно засыпают, несмотря на малый объем пищи в период становления лактации у матери.
Кроме окситоцина, в ответ на сосание ребенком груди, у матери повышается в крови уровень пролактина, обеспечивающего продукцию молока. У птиц также отмечается подъем пролактина в период выведения птенцов (хотя птицы, как известно, не являются млекопитающими), поэтому пролактин рассматривают как гормон любви, гормон, способствующий появлению родительского поведения у птиц. Означает ли это, что большой скачок окситоцина и пролактина у женщины повышает ее привязанность к ребенку? Если да, то продукция этих гормонов, индуцируемая самим ребенком, является эффективным биологическим механизмом, служащим для обеспечения выживаемости новорожденного.
Установлено, что эстрогены, а также прогестерон и тестостерон регулируют не только сенсорно-перцептивные механизмы (изменение сензитивности в эрогенных зонах и других системах, чувствительных к различной стимуляции в половой и родительской сферах поведения), но и нервные механизмы регуляции поведения. Это значит, что материнское поведение тесно связано с кормлением грудью, более того, в отсутствии других предпосылок к его формированию и даже наличии холодности к своему ребёнку, способно регулировать материнское поведение. Естественно, гораздо лучше грудное вскармливание влияет на формирование привязанности, когда гармонирует с принятием женщиной ребенка и своего материнства.
Секреты формирования привязанности посредством грудного вскармливания очень хорошо описали У. и М. Сирз:
" Грудное вскармливание - это способ научиться понимать своих детей. Одна мать, сторонница дисциплины, сказала нам: «Я могу рассказать о настроении моей дочери по тому, как она берет грудь». Дисциплина начинается с того, что вы становитесь экспертом в поведении ребенка, приобретаете умение распознавать его намеки и адекватно на них отвечать, и путеводная звезда на этом пути - грудное вскармливание . Когда вы кормите грудью, вы учитесь не только понимать сигналы вашего ребенка, но и доверять им. Знаменитый психотерапевт однажды объяснил нам: «Кормящие грудью матери больше способны сочувствовать своим детям». Умение встать на место ребенка и посмотреть на вещи его глазами - один из приемов, позволяющих адекватно смоделировать их поведение. Вы даете ребенку нечто большее, чем молоко, когда вы кормите грудью. Младенцы, которые находятся у груди, получают лучшее воспитание, учатся доверять воспитателям, которые становятся для них примером. Мать и дитя, связанные процессом кормления грудью, учатся понимать друг друга, что помогает матери дать понять ребенку, что она от него ожидает, и помогает ребенку вести себя соответственно. При грудном вскармливании вы можете наслаждаться концепцией взаимной отдачи: мать дает лучшее своему ребенку; ребенок дает наилучшее матери."
Если функции матери состоят в своевременном и качественном удовлетворении потребностей ребенка, в предоставлении любви и поддержки, и эти ее функции рассматриваются как врожденные, обеспеченные «материнским инстинктом», поддерживаются универсальной системой взаимодействия с ребёнком посредством тесного физического контакта и грудного вскармливания, то что же влияет на неудовлетворительное обеспечение матерью своих функций и на разрыв связи между матерью и ребёнком?
Девиантное поведение и отказ от выполнения функций, а также ослабление связи с ребёнком и привязанности ребёнка к матери связывается с деструктивным влиянием на реализацию материнского инстинкта внутренних, личностных конфликтов матери.
Работы М. Мид показали, что материнская забота и привязанность к ребенку настолько глубоко заложены в реальных биологических условиях зачатия и вынашивания, родов и кормления грудью, что только сложные социальные установки могут полностью подавить их. Женщины по самой своей природе являются матерями, разве, что их специально будут учить отрицанию своих детородных качеств: «Общество должно исказить их самосознание, извратить врожденные закономерности их развития, совершить целый ряд надругательств над ними при их воспитании, чтобы они перестали желать заботиться о своем ребенке, по крайней мере в течение нескольких лет, ибо они уже кормили его в течение девяти месяцев в надежном убежище своих тел» (М. Мид, 1989, с. 3). Там, где беременность наказывается социальным неодобрением и наносит оскорбление супружеским чувствам, женщины могут идти на все, чтобы не рожать детей. Если женское чувство адекватности своей половой роли грубо искажено, если роды скрыты наркозом, мешающим женщине осознать, что она родила ребенка, а кормление грудью заменено искусственным кормлением по педиатрическим рецептам, то в этих условиях обнаруживается значительное нарушение материнских чувств. Кросскультурные исследования [И. Кон, М. Мид, M.E. Lamb, К. McCartney, D. Phillips и др.] свидетельствуют, что там,где люди превыше всего ценят социальный ранг, женщина может задушить своего ребенка собственными руками. Это делали некоторые женщины Таити, а также некоторые индианки из племени натчез, когда детоубийство могло повысить их социальное положение. М. Мид проводит параллели между «примитивными» и «развитыми» цивилизациями в том, как происходит подавление естественных материнских чувств. Ее наблюдения показывают, что там, где общество чрезвычайно высоко ставит принцип законнорожденности, мать незаконнорожденного ребенка может бросить его или убить.
Э. Бадинтер указала на связь между общественными потребностями и мерой материнской ответственности за рождение ребенка: «Женщина становится лучшей или худшей матерью в зависимости от того, ценится или же обесценивается в обществе материнство»
Во второй половине XX века вновь отчетливо проявились тенденции, враждебные «детоцентризму». Социально-политическая эмансипация женщин и все более широкое вовлечение их в общественное производство делает их семейные роли, включая материнство, не столь всеобъемлющими и, возможно, менее значимыми для них. Самоуважение женщины имеет, кроме материнства, многие другие основания - профессиональные достижения, социальную независимость, самостоятельно достигнутое, а не приобретенное благодаря замужеству общественное положение. Некоторые традиционно-материнские функции в институте семьи принимают на себя общественные институты и профессионалы (врачи, воспитатели, специализированные общественные учреждения и пр.). Это не отменяет ценности материнской любви и потребности в ней, но существенно изменяет характер материнского поведения [Е. Badinter]. Как пишет историк Ф. Ариес, в последние десятилетия изменился образ ребенка в общественном европейском сознании: он стал мыслиться как докучливое, ненужное создание, которое стараются «отодвинуть» даже чисто физически, уменьшая количество и качество телесного контакта, делая воспитание ребенка подобным технологическому процессу. Спад рождаемости связан с боязнью будущего, ростом мотивации личностного развития, желанием утвердить свое место в жизни, свою индивидуальность, иметь устойчивое социальное положение раньше, чем посвятить себя заботе о детях (Ph. Aries).
Развитие материнства и динамика состояния в беременности рассматриваются с точки зрения формирования физиологической «доминанты материнства», нарушения в течении беременности, успешность родов и послеродового периода связываются с лево правополушарным доминированием, психофизиологическими особенностями эмоциональной сферы женщины и ее личностными характеристиками [А.С. Батуев, И В Добряков, РМ. Shereshefsky and L.J Yarrow].
В книге «Psychological aspects of first pregnansy and early postnatal adoptation» под редакцией P.M. Shereshefsky and L.J. Yarrow выделено более 700 факторов, объединенных в 46 шкал. В течение беременности на основе комплексного психологического, психиатрического, медицинского, социального исследования конструируется «матрица материнства», прогностичная для постнатального развития материнского поведения. Установлено, что успешная адаптация к беременности коррелирует с успешной адаптацией к материнству (как удовлетворенность своей материнской ролью, компетентность, отсутствие проблем во взаимодействии с ребенком, успешное развитие ребенка) Другое направление исследовании рассматривает беременность как подготовительную фазу в развитии взаимной привязанности матери и ребенка, которая связана с возникновением новых ощущений и физиологических изменений в организме женщины в этот период. В.И Брутман считает центральным в формировании привязанности к ребенку возникновение первичного интрацептивного ощущения в ходе беременности, совпадающее обычно с началом шевеления, которое вызывает у будущей матери чувство «сродненности» с собственным ребенком
Нужда ребёнка в сосании груди как в виде общения с матерью обусловлена тем, что это самый понятный и простой вид общения и одновременного удовлетворения всех потребностей, которые логически связаны с этапами развития - 1. Пища. 2.Защита 3.Здоровье 4.Общение 5. Обучение. Все связи с миром у ребёнка сконцентрированы через общение с матерью до возраста формирования собственного "Я". Кормление из материнской груди - это и есть мир, который демонстрирует мать, это и есть мир, который познаёт ребёнок. Весь мир ребёнка, который формирует его последующее "Я", находится внутри его возможности удовлетворить потребности своей адаптации и налаживания механизмов сепарации от матери. Грудное вскармливание не рассматривается ребёнком отдельно от мамы - его "проводника" в этот мир, его постнатальной плаценты, питающей, защищающей, обучающей, дающей важные для здоровья элементы и понятный уровень общения, что вкупе полностью удовлетворяет все его потребности. Рассматривать грудь отдельно от материнских функций, от материнского поведения, которое включает в себя грудное вскармливание, невозможно, потому что мать получает от грудного вскармливания формирование привязанности к ребёнку на всех уровнях, защищая, обучая, давая пищу, формируя иммунитет и общаясь с ним и это целостная воспитательная система, адаптационный механизм развития ребёнка. Только при нарушении отношений с собственным телом, осознания себя как матери, при нарушении связи с ребёнком, женщина чувствует грудь отдельно, а себя отдельно, ощущает себя придатком к груди, подозревает, что ребёнку нужна только грудь. Поведение ребёнка, демонстрирующего любовь к материнской груди, неправильно интерпретировать как "отношения с грудью". Ребёнок демонстрирует лишь то, что он способен взаимодействовать на этом уровне, через такую связующую функцию, а мать его не понимает и предлагает ему какой-то иной уровень общения, который она поняла как необходимый. Протест ребёнка при таком поведении матери обусловлен его попыткой напомнить матери, где именно аккумулируется их связь и как её обеспечить. Это не проблема ребёнка, это проблема восприятия женщиной возможностей грудного вскармливания и его роли в их с ребёнком отношениях, а так же дефект восприятия своего тела, выполняющего такие функции, это дисбаланс осознания себя, как индивида, осуществляющего определённые функции, глобально - отказ от материнства. Женщине же, в свою очередь, навязывают мысль о том, что она не умеет общаться с ребёнком никак, кроме как "пихая грудь". И получается обратная логика: женщина пробует обратить внимание ребёнка на другой вид взаимодействия "Посмотри на меня, общайся со мной", не видя связи в поведении ребёнка, с тем, что именно этот возможный способ он и воспринимает как "Общение с мамой" и отказывается от "личности мамы" отдельно от груди, потому что мамы отдельно от груди для него не существует. Эту логичную и обоснованную концепцию восприятия ребёнком матери до формирования у него собственного "Я", начинают отвергать и делать её предметом фобий и признаком отсутствия здоровых отношений с матерью, как наличием нездоровой привязанности, так и отсутствием привязанности. Но это кризис именно материнской привязанности к ребёнку, а не кризис у ребёнка или проблема и "минусы" грудного вскармливания. Таким образом, проблемы отношений, которые нельзя решить грудным вскармливанием, нельзя решить и без грудного вскармливания. Почему ребёнок, чья привязанность матери находится в кризисе или не сформирована, первым делом демонстрирует своё неудовлетворение, именно отказываясь от груди? Психика маленького ребёнка настроена на постоянное присутствие матери и на удовлетворение ею его биологических ожиданий от общения с нею в том виде, который ему наиболее близок и понятен - на кормление грудью, которое даёт физический контакт, ощущение покоя от её запаха, тепла тела, движений, сердцебиения и звуков её голоса, даёт уверенность, чувствобезопасности и общение. Эти отношения по большей части - инстинктивные. Если мать каким-то образом даёт ребёнку почувствовать отсутствие привязанности своим поведением или конкретными действиями (отлучениями, передачей заботы о ребёнке другому человеку, ситуациями, пугающими ребёнка, когда он не чувствует материнской защиты, не чувствует себя в полной безопасности) малыш начинает испытывать дефицит её присутствия, который он не может, в силу своего развития, ни чем компенсировать, ведь им движет инстинкт поиска этих требующихся параметров общения, которые природа дала ему для нормального развития, и тогда его психика включает единственный доступный способ реакции: “Я не буду сосать, я не буду есть!”. То есть восприятие материнского поведения как предательства, вызывает протест, который по своей разрушительной силе мотивации можно было бы приравнять к отказу от жизни, инстинктивное самоустранение. Такая форма состояния, возникающая от неудовлетворения потребностей в психологии называется “фрустрация”. Вот, что пишет об этих состояниях младенцев такой научный гигант, как Эрик Берн:
“Младенец не может обдумать положение,задавшись вопросом: "Надо ли было ей в самом деле уйти или она должна была остаться со мною?" Поскольку ему препятствуют и поскольку он младенец, он сразу же ищет другие способы удовлетворения своих напряжений, и если ему не удается удовлетворить свое либидо (как желания жить и любви к жизни в целом - прим. автора), он пытается найти облегчение за счет мортидо (энергетические напряжения, снимаемые разрушением, нанесением ущерба, устранением и отдалением, энергия инстинкта смерти - прим.автора) (То же относится и к другим видам фрустраций.) Не умея управлять конечностями, он может сделать это немногими способами и притом без особой утонченности. Взрослый может бежать или сражаться; младенцу недоступно ни то, ни другое. Главная возможная для него - пассивная реакция -- это лежать неподвижно, отказавшись сосать.” (Э.Берн “Введение в психиатрию и психоанализ для непосвящённых” глава “3. Эмоциональное развитие сосущего младенца”)
То есть, от восприятия ребёнком матери через грудь, мира через грудное вскармливание матерью зависит его желание жить, его способность идентификации процесса жизни, свою нужность и свои жизненно-важные функции, которые и позволяют ему существовать.
Отношения с матерью через грудь - первично. Все остальные отношения по мере взросления и подготовке к этапу сепарации от матери будут вторичными. Потому что биологический вид, плодящий незрелорождающееся потомство, включён в систему строгого контроля за выполнением материнских функций. В условиях, когда матери подвержены влиянию культурно-социальных стереотипов, не могут включаться в инстинктивно мотивированные выполнения функций, это выглядит особенно логичным и необходимым, становятся видны истинные причины такой важности грудного вскармливания.
Формирование собственного "Я" у ребёнка, качество привязанности к матери зависят от успешности выполнения матерью своих функций: обеспечения физического и эмоционального комфорта, участия в эмоциональном развитии ребенка, своих функций «посредника» между ребенком и внешним миром. Вне зависимости от конкретных культурных и индивидуальных физиологических особенностей ребенка, непременным условием его развития является базовое отношение к миру, которое характеризуется как «базовое доверие», «уверенность в поддержке», «активное и доверительное отношение к миру» и т.п., позволяющее ребенку ощущать эмоциональный комфорт и уверенность в любом акте его отношений с миром. То есть, важнейшей результатом материнского поведение можно считать эмоциональное благополучие ребёнка. Д. Магагна считает, что вне контакта с матерью до определённого возраста ребенок не развивается, а все его ресурсы «работают» на защиту от тревоги и преодоление чувства эмоционального дискомфорта. Она выделяет три типа поведения ребенка для компенсации чувства тревоги в отсутствии матери: 1) снятие стресса за счет увеличения подвижности; 2) угнетение двигательной активности («затаивание»); 3) аутостимуляция, или «поиск замены соска». В норме функции эмоциональной регуляции принадлежат матери ( В.В. Лебединский) и общение посредством грудного вскармливания способно регулировать эмоциональную сферу развития. У детей, воспитывающихся в условиях материнской депривации, функции эмоциональной регуляции могут закрепляться на совершенно посторонних объектах, а также на использовании аутостимуляции. Вот в этом случае ошибочно полагать, что попытка ребёнка регулировать свои эмоции посредством груди, является использованием только груди, как постороннего объекта, отдельного от матери, т.к. ребёнок всё ещё воспринимает мир через мать и связывается со своими функциями восприятия мира тоже через мать. Для того, чтобы осознанно использовать объекты для эмоциональной регуляции ( возбуждения или торможения психического состояния с помощью впечатлений, стимуляции различных видов восприятия) нужно иметь осознанное восприятие себя как "Я-концепции", как отдельной личности. В пренатальном, внутреутробном состоянии, ребёнок имеет стимуляцию "сенсорным миром матери", эта стимуляция обеспечивается целым спектром психофизиологических особенностей протекания беременности. При рождении материнские функции изначально можно обобщить концепцией "Восстановления состояния эмоционального комфорта ребенку". Эта концепция обеспечивается за счёт возвращения ребёнку необходимой стимуляции. Материнское поведение всецело способствует формированию идентичности и ощущению собственного бытия при отсутствии разделения себя и внешнего мира, когда этот мир представлен матерью и её грудью. Без формирования подобной идентичности и самоидентификации, невозможно формирование остальных предпосылок к гармоничному развитию. То есть, грудное вскармливание, как основа материнского поведения, это целиком и полностью эволюционно-ожидаемые условия для развития. Сосание груди для младенца - это первая форма самостоятельного поведения, форма идентификации своего существования, она является основополагающей для всех остальных форм самостоятельного поведения.
Сама мать переживает за позитивное начало грудного вскармливания и концентрируется на нём в связанной в единое целое системе этих предоставляемых ею способов удовлетворения потребностей ребёнка. Это восприятие грудного вскармливания находится на одной нише восприятия важности плаценты во внутриутробном развитии. Предоставление груди в этом случае является комплексным стимулом как для поддержания эмоционального комфорта самой матери, так и для обеспечения мотивационных основ включения этой стимуляции в «эмоциональный аккомпанемент» переживания результативности своей активности (результата беременности, родов). То есть, когда женщина высоко оценивает обязательное грудное вскармливание, нивелирование этого её отношения к грудному вскармливанию, принижение значимости для неё этого процесса - это грубейшее вмешательство в эволюционную вегетологию развития детей и установления привязанности между матерью и ребёнком. Это сродни принижению восприятия важности плаценты для внутриутробного развития. Статус стимула для обретения эмоционального комфорта у нее с момента начала грудного вскармливания прочно закрепляется как позитивный и правильный, статус подкрепления успешности своей активности возникнет в процессе освоения ребёнком акта сосания как целостной поведенческой реакции. То есть, успешное грудное кормление для матери - это веха её правильного выполнения материнских функций, заложенных в ней инстинктами, гормональными ответами и системой формирования необходимых параметров для привязанности к ребёнку, а не общественно-социальными нормами и влиянием "моды на ГВ".
АВТОР: Александра Кудимова
Литература:
Филиппова Г. Г. "Психология материнства".
Быстрова К. С., Widstrom А.-М., Lundh W., Воронцов И. М., Мухамедрахимов Р. Д.
"Значение режимов общения матери и новорожденного ребенка для последующего развития"
М. В. Гмошинская, доктор медицинских наук НИИ питания РАМН, Москва "Установление контакта между матерью и ребенком при грудном, смешанном и искусственном вскармливании"