Комаровский. Прививки, ч. 4.

[pitchforkgirl]

ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.

Любое попавшее в организм вещество способно при определенных условиях спровоцировать нежелательную реакцию у определенного человека. Это вещество можно вдохнуть, нанести на поверхность кожи, проглотить, ввести посредством инъекции, закапать в глаз, засунуть в ухо и т.д.
Самые обыкновенные продукты питания, безобидные лекарства, ароматные освежители воздуха, пластмассовые игрушки и т.п. - все это может вызвать разнообразные реакции: токсические, аллергические, местные, общие, легкие, тяжелые, длительные, кратковременные...
Еще раз повторим: реакцию может вызвать любое вещество - орешек арахиса, таблеточка аскорбинки, цветочная пыльца и т.д. Что ж тут говорить о вакцинах - препаратах, специально созданных для того, чтобы спровоцировать развитие в организме совершенно определенных реакций.
"Совершенно определенные реакции" - это то, чего от вакцины ожидают. Это реакции желательные, предсказуемые, представляющие собой иммунный ответ организма на введение антигена.
Мы уже знаем, что способность вакцины вызывать иммунный ответ определенной силы называется иммуногенностью. Но вакцинный препарат это не только антиген. Во время прививки организм человека получает и другие вещества, поэтому кроме ожидаемого и желательного иммунного ответа возможны и другие реакции - неожиданные и нежелательные.
Каждый вакцинный препарат обладает двумя главными свойствами:

• способностью вызывать иммунный ответ - иммуногенностью;
• способностью вызывать нежелательные реакции - реактогенностью.

Имуногенность не имеет прямой связи с реактогенностью. Говоря другими словами, вакцина может обладать прекрасной иммуногенностью и слабой реактогенностью (это хорошая вакцина), и наоборот - недостаточной иммуногенностью и выраженной реактогенностью (это вакцина плохая).
Реактогенность - это фактически совокупностью реакций, не связанных с формированием иммунитета, т.е. реактогенность - это побочное действие вакцин.
Реактогенность зависит не только от свойств самого вакцинного препарата (хотя это главное), но и от дозы, путей введения, интервалов между введениями, возраста и индивидуальных особенностей состояния здоровья вакцинируемого.
Многочисленные правила и требования к вакцинации, комментарии и календари, советы и рекомендации - все это фактичесик совокупность мероприятий, преследующих одну главную цель - уменьшить вероятность и выраженность побочного действия вакцин, сохранив при этом адекватный иммунный ответ.
Все побочные эффекты вакцинации могут быть разделены на две группы:

• прививочные реакции - проявляющиеся отдельными симптомами и (или) изменениями в лабораторных показателях временные расстройства здоровья, обусловленные вакцинацией;
• прививочные осложнения - связанные с вакцинацией стойкие (длительные, постоянные) и (или) тяжелые расстройства здоровья.

Обратите внимание!
Принципиальный момент состоит в том, что реакция на введения определенного препарата в большинстве случаев не является противопоказанием для его повторного использования. Развитие осложнений, в свою очередь, рассматривается как запрет на повторное применение вакцины.

1. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Прививочные реакции делятся прежде всего на местные и общие.

1.1. МЕСТНЫЕ ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Местные реакции возникают в местах введения вакцинного препарата.
Местные реакции проявляются припухлостью, покраснением, уплотнением, болезненностью в месте инъекции и представляют собой реакцию тканей на компоненты вакцины. К местным реакциям относят появление аллергической сыпи в области инъекции, а также увеличение и болезненность ближайших к месту укола лимфоузлов.
Инактивированные вакцины вызывают местные реакции чаще, чем живые. Это связано с тем, что в состав этих вакцин сознательно включаются адъюванты, вызывающие локальный воспалительный процесс для усиления иммунного ответа.
Местные реакции на большинство инактивированных вакцин обычно проявляются в течение 24 часов после инъекции и сохраняются от 2 до 10 дней. иногда небольшие участки уплотнения (в виде плотных безболезненных шариков) огут обнаруживаться (прощупываться) в месте инъекции довольно долго (до 2 месяцев).
Главный способ "лечения" местных реакций - это время и терпение.
Используемые лекарственные препараты (компрессы, йодные сеточки, растворы магнезии, капустные листья и многое другое) не оказывают сколько-нибудь существенного влияния на течение местного воспалительного процесса. Упомянутые варианты лечения применяются (и назначаются) только тогда, когда нет сил просто ждать, терпеть и ничего не делать.
Специфическим вариантом местной реакции является ответ организма на использование живых вакцин, прежде всего вакцины для профилактики туберкулеза - БЦЖ.
Местные реакции могут быть следствием нарушения техники вакцинации - когда вакцина вводится не туда, куда надо, или не в том количестве, когда используется некачественный препарат (с истекшим сроком годности, с нарушенными условиями хранения), когда нарушается стерильность. В этом случае возможно развитие абсцессов и других воспалительных и гнойно-воспалительных реакций, требующих интенсивногго антибактериального, противовоспалительного, иногда хирургического лечения.
Выраженность местных реакций принято оценивать по размеру (диаметру) участка отека и покраснения:

• легкая - <2,5 см;
• средней тяжести - 2,5-5 см;
• тяжелая - >5 см.

Признаки воспаления лимфоузлов и лимфатических сосудов также относятся к проявлениям тяжелой местной реакции.
Местные реакции средней тяжести и тяжелые - однозначный повод для обращения за врачебной помощью.

1.2. ОБЩИЕ ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
К общим прививочным реакциям, встречающимся чаще всего, относятся:

• повышение температуры тела;
• общая слабость, сонливость, недомогание;
• головная боль;
• тошнота, рвота, боли в животе;
• боли в суставах;
• кратковременные обморочные состояния.

Специфическим вариантом общих реакций являются реакции аллергические, а также развитие инфекций, связанных с использованием живых вакцин (прививочной кори, прививочной краснухи и т.д.).
Самой типичной и самой распространенной прививочной реакцией является повышение температуры тела. В зависимости от выраженности этого повышения температурные реакции разделяют на:

• легкие - 37,1-37,5С;
• средней тяжести - 37,6-38,5С;
• тяжелые - >38,6С*.

Повышение температуры в большинстве случаев отмечается в первые сутки после прививки и имеет место в течение двух, реже трех суток.
Повышение температуры тела выше 38,5С и (или) сохраняющаяся на четвертый день после вакцинации температура выше 37,3С - повод для обращения к врачу.

Тактика действий родителей при повышении температуры тела после прививки:

• поддерживать в помещении, где находится ребенок, режим прохладного влажного воздуха: температура не выше 20С, относительная влажность - 50-70%;
• по возможности ограничить объем и концентрацию пищи;
• максимально активизировать питье;
• для питья оптимально использовать растворы для пероральной регидратации (восполнение потерь жидкости через рот);
• поскольку повышение температуры после прививки связано в большинстве случаев не с полезной иммуногенностью, а с нежелательной реактогенностью вакцинных препаратов, никакой пользы "для иммунитета" в этом повышении нет, поэтому любая температура выше 37,5С в сочетании с нарушенным общим состоянием ребенка - реальный повод для применения жаропонижающих средств;
• оптимальные жаропонижающие средства, продающиеся без рецепта и самостоятельно используемые родителями, - парацетамол и ибупрофен;
• оптимальная разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг. Т.е. ребенку, который весит 10 кг, можно дать 100-150 мг парацетамола за один раз. Повторить прием препарата можно не ранее чем через 4 часа, количество таких повторов не должно превышать 4-5 раз за сутки, но в любом случае суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг. При использовании препарата в свечах разовая доза составляет 20-25 мг/кг;
• помните: чем выше температура тела, тем медленнее всасывается парацетамол из прямой кишки, поэтому чем выше температура, тем больше поводов давать парацетамол внутрь, а не в свечах;
• оптимальная разовая доза ибупрофена составляет 5-10 мг/кг. Повторить прием препарата можно не ранее, чем через 6 часов, количество таких повторов не должно превышать 4 раза за сутки, но в любом случае суточная доза ибупрофена не должна превышать 20 мг/кг;
• парацетамол, ибупрофен и порошки, из которых можно будет приготовить раствор для пероральной регидратации, в домашнюю аптечку желательно приобрести заранее (до повышения температуры, до прививки, до визита в поликлинику).

2. ОСЛОЖНЕНИЯ

Количество прививочных реакций может быть уменьшено путем совершенствования вакцин и оптимизации прививочных календарей, но эти действия мало эффективны, когда речь идет об осложнениях.
Осложнения вакцинации в подавляющем большинстве случаев обусловлены не свойствами вакцинного препарата, а индивидуальными особенностями реагирования организма вакцинируемого.
Выявить эти индивидуальные особенности на современном этапе развития медицинской науки не всегда удается. Т.е. нет ответа на вопрос, почему из одного миллиона детей, получивших совершенно одинаковую живую полиомиелитную вакцину, у одного ребенка возникает редчайшее осложнение - вакцино-ассоциированный полиомиелит.
Осложнения вакцинации могут быть аллергическими, токсическими, неврологическими, могут (как упомянутый выше вакцино-ассоциированный полиомиелит) быть вакцинальной инфекцией, связанной с применением живых вакцин.
Каждому вакцинному препарату с той или иной степенью вероятности присущи определенные реакции и определенные осложнения, возникающие в определенные сроки.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И СРОКИ ИХ РАЗВИТИЯ ДЛЯ НЕКОТОРЫХ ВАКЦИН.

АКДС, АаКДС, комплексные вакцины на основе АКДС и АаКДС:

• повышение температуры тела - <72 ч;
• боль, отек мягких тканей, покраснение в месте инъекции, уплотнение - <48 ч;
• реакция лимфатических узлов и (или) сосудов - <7 суток;
• головная боль, раздражительность, нарушение сна - <48 ч;
• отказ от еды, тошнота, боль в животе, диарея - <72 ч;
• анафилактический шок и анафилактические реакции** - <24 ч;
• аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдромы Стивенса-Джонсона***, Лайела) - <72ч;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, понижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания - <72 ч;
• непрерывный пронзительный крик (длительностью 3 ч и более) - <48 ч;
• судороги на фоне повышенной температуры тела - < 72 ч;
• судороги при нормальной температуре тела - 7-14 сутки;
• менингиты/энцефалиты, анестезия/парестезия**** - <30 суток;
• синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит)***** <31 суток;
• тромбоцитопения <31 суток.

Против кори, паротита, краснухи (комплексные и монопрепараты), ветряной оспы:

• повышение температуры тела - 4-15 сутки;
• боль, отек мягких тканей, покраснение в месте инъекции, уплотнение - <48 ч;
• реакция лимфатических узлов и (или) сосудов - 4-30 сутки;
• головная боль, раздражительность, нарушение сна - 4-15 сутки;
• сыпь неаллергического происхождения - 4-15 сутки;
• отказ от еды, тошнота, боль в животе, диарея - 4-15 сутки;
• катаральные явления - 4-15 сутки;
• боль в мышцах и (или) суставах - 4-15 сутки;
• анафилактический шок и анафилактические реакции - <24 ч;
• аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела) - <72ч;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, понижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания - <72 ч;
• артриты - 4-15 сутки;
• судороги на фоне повышенной температуры тела - 4-15 сутки;
• менингиты/энцефалиты, анестезия/парестезия - 4-42 сутки;
• синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит) <31 суток;
• паротит, орхит****** - 4-42 сутки;
• тромбоцитопения - 4-15 сутки.

БЦЖ:

• повышение температуры тела - <48 ч;
• боль, отек мягких тканей, покраснение в месте инъекции, уплотнение - специфическая реакция, характерная для введения вакцины БЦЖ;
• подкожный холодный абсцесс******* - через 1,5-6 месяцев;
• поверхностная язва более 10 мм - через 1,5-6 месяцев;
• регионарный лимфаденит******** - через 1,5-6 месяцев;
• келоидный рубец - через 2-6 месяцев;
• генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит********* - через 2-18 месяцев.

Оральная полиомиелитная вакцина:

• головная боль, раздражительность, нарушение сна - <72 ч;
• отказ от еды, тошнота, боль в животе, диарея - <72 ч;
• острый вялый паралич********** - 3-40 сутки;
• вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит - 3-40 сутки.

Инактивированная полиомиелитная вакцина:

• повышение температуры тела - <48 ч;
• боль, отек мягких тканей, покраснение в месте инъекции, уплотнение - <48 ч;
• анафилактический шок и анафилактические реакции - <24 ч;
• аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела) - <72ч;

Против гепатита В:

• повышение температуры тела - <72 ч;
• боль, отек мягких тканей, покраснение в месте инъекции, уплотнение - <48 ч;
• головная боль, раздражительность, нарушение сна - <72 ч;
• отказ от еды, тошнота, боль в животе, диарея - <5 суток;
• катаральные явления - <72 ч;
• боль в мышцах и (или) суставах - <72 ч;
• анафилактический шок и анафилактические реакции - <24 ч;
• аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела) - <72ч;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, понижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания - <72 ч;
• артриты - 5-30 сутки;
• судороги на фоне повышенной температуры тела - < 72 ч;
• судороги при нормальной температуре тела - < 72 ч;
• менингиты/энцефалиты, анестезия/парестезия - менее 15 суток;
• синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит) <31 суток;

Полисахаридные вакцины (Hib, менингококковая, пневмококковая):

• повышение температуры тела - <72 ч;
• боль, отек мягких тканей, покраснение в месте инъекции, уплотнение - <48 ч;
• головная боль, раздражительность, нарушение сна - <48 ч;
• сыпь неаллергического происхождения - <72 ч;
• отказ от еды, тошнота, боль в животе, диарея - <72 ч;
• боль в мышцах и (или) суставах - <72 ч;
• анафилактический шок и анафилактические реакции - <24 ч;
• аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела) - <72ч;
• непрерывный пронзительный крик (длительность 3 ч и более) - <48 ч;
• судороги на фоне повышенной температуры тела - < 48 ч;
• синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит) <31 суток;

________________________
* Имеется в виду температура тела, измеренная в подмышечной впадине.
** Анафилактические реакции - реакции, схожие по внешним проявлениям с анафилактическим шоком, но имеющие другой механизм развития: нет образования комплексов антиген-антитело (как при анафилаксии), а имеет место прямое воздействие на клетки, ответственные за аллергию, особых веществ - анафилотоксинов. Анафилатоксинами могут быть антибиотики, аспирин и другие лекарственные препараты.
*** Синдром Стивенсона-Джонсона - острое, опасное для жизни токсико-аллергическое состояние, проявляющееся распространенной сыпью на коже и слизистых оболочках.
**** Менингит - воспаление оболочек мозга; энцефалит - воспаление головного мозга; анестезия - уменьшение или отсутствие чувствительности; парестезия - расстройства чувствительности.
***** Острый вялый паралич - остро возникшее расстройство , проявляющееся невозможностью осуществлять произвольные движения. "Вялый" - означает, что при данном варианте паралича имеет место снижение мышечного тонуса и активности рефлексов.
****** Полирадикулоневрит - заболевание инфекционной или инфекционно-аллергической природы, проявляющееся множественным воспалением проводящих нервных волокон.
******* Паротит - воспаление слюнной железы; орхит - воспаление яичка.
******** Абсцесс - образование гнойной полости с тканях. При холодном абсцессе, в отличие от обычного, отсутствуют типичные проявления воспалительной реакции (боль, покраснение, повышение температуры тела).
********* Регионарный лимфаденит - воспаление регионарных лимфоузлов. Регионарный лимфоузел - это лимфоузел, собирающий лимфу от определенной области. Так, например, подмышечный лимфоузел является регионарным для руки, соответственно, паховый - для ноги.
********** Остеомиелит - поражение всех частей кости (надкостницы, костной ткани, костного мозга). Остеит - воспаление костной ткани.