Академик РАН Андрей Воробьев - о себе между делом
Андрей Иванович Воробьёв (1928-2020) - выдающийся российский учёный-гематолог, академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук, директор НИИ гематологии и интенсивной терапии, руководитель кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). Первый министр здравоохранения Российской Федерации в 1991-1992 гг.
Андрей Иванович Воробьев - о себе между делом. Часть первая.
(фрагменты записей утренних конференций в Гематологическом научном центре РАМН и воспоминаний А.И. Воробьева, сделанные в разные годы жизни).
Я терапевт, который прошел всю терапевтическую лестницу. От участкового врача, нормального, работавшего по 3-х звеньевой системе. Этого уже теперь не знают. Утром я приходил в стационар, смотрел своих пациентов, в 12 часов отправлялся в поликлинику на амбулаторный приём (было одно условие - отказов быть не может никогда), потому что это район, и больные приходили со всего района. После приема шёл на участок, смотреть больных, которые вызвали врача на дом. Надо сказать, что врачи и больные друг друга понимали, и никогда не вызывали на дом по поводу катара верхних дыхательных путей с температурой 37,5. Если же вызывали с этой температурой, то можно было быть уверенным, что там не катар верхних дыхательных путей, а что-то очень серьезное. Потому что врачи доверяли больным, и больные доверяли врачам. Если они друг друга лишили бы этого доверия, то, конечно, как всегда, за все ответил бы больной человек. И, он, больной, понимал, что врачи загружены до предела.
Что врачи - это их, больных, друзья, а не только люди, которые выдают бюллетень. Хотя, конечно, были и симулянты, были лодыри и так далее. Это не главное, а скорее случайное и наносное. И работать мы начинали тогда, когда антибиотиков было мало - пенициллин и стрептомицин. При этом стрептомицином я должен был обеспечить больным с туберкулезным менингитом. И его не хватало больным туберкулезом легких, такой был порядок в этой жизни. Я кончил институт в 1953 году и сразу поехал работать в город Волоколамск, в районную больницу, на эту 3-х звеньевую систему. Конечно, после этого прошла большая жизнь, и много специальностей, но это ничего не смогло изменить в моём существе врача, я остаюсь по-прежнему терапевтом. А если что-то познал дополнительно, то дополнительно, а никак не вместо.
Конечно, мне там приходилось лечить все терапевтические заболевания, тяжелые инфекции. Я видел тифы, прорву дизентерии, всё было, и многое поменялось со временем. Сегодня другие болезни у людей, потому что антибиотики изменили микробный мир. Микробы другие, а раз микробы другие, то и болезни другие. Сегодня вы не можете встретить того ревматизма, который был тогда. И больных ревматизмом было в моем московском стационаре, когда я переехал в ординатуру в Москву, - каждый четвертый. Сегодня этого нет, я не могу даже показать этих больных, настолько они редки. Было очень много жестокого туберкулеза, у нас был стационар для костного туберкулеза. Изменилась туберкулезная палочка, и костного туберкулеза либо нет, либо его так мало, что горбатые на улице исчезли.
Вы не видите горбатых детей, совсем. Хотя туберкулезная палочка есть, но, другой туберкулез, и со всем этим надо считаться, болезни сегодняшние, болезни вчерашние и болезни завтрашние будут различными и иными. Это меняется на сугубо молекулярном уровне. Микробы мутируют, то есть их генетический аппарат меняется. Под влиянием антибиотиков отбираются, остаются жить наиболее устойчивые из изменившихся микробов. Поэтому вы не видите скарлатину, которую видел я. Вот мой двор, в моем детстве - дети умирали. Невелик был двор, ну, наверное, человек 25 детей, а я помню двоих умерших, своих товарищей. Этого сейчас нет, вообще скарлатины уже нет, и это прекрасно...
После окончания института приезжаю в район. Конечно, меня первым делом ставят - посмотреть больного с пороком сердца. Когда я отчеканил, что здесь митральный стеноз по тому-то и тому-то, здесь митральная недостаточность по тому-то и тому-то, есть диастолический шум, указывающий на недостаточность митрального клапана. Хорошо, молча, но заметили. Потом, конечно, стандартное воспаление легких. Я говорю, - тут воспаление легких.
- Почему?
Что же вы думаете, я на рентген отправил больного. Рентген занят серьезными делами, для глупостей рентген не предназначен. Я говорю, - ну, как же, вот, здесь очаг бронхиального дыхания, звучные влажные хрипы.
- Так, хорошо.
Дальше - больше. Через полгода вызывают в райздрав.
- Андрей, ты как себя чувствуешь?
- Хорошо.
- Андрей, будешь заведовать поликлиникой.
Я говорю, - да, вы что, я только…
- А, кто будет заведовать? Иди и заведуй. Нет, участок за тобой сохраняется, и койки в стационаре будешь продолжать вести.
Я ж не могу сказать, - когда, как, я устал. Все - уже вперед. Что значит заведующий поликлиникой - это не бюллетени подписывать. Это за фельдшерские пункты отвечать, за детские сады, которые разбросаны по району, отвечать. Все ясли объехать, навести порядок, чтоб дети днем спали на улице - у них рахит поголовный, потому что чистого воздуха нет. Это только недоумки уверены, что рахит от нехватки витамина D. И так далее. Потом, буквально через считанные недели, определилось, что некому вскрывать трупы.
- Андрей, ты молодой.
Еще один аргумент:
- Ты же мужчина.
И я поехал обучаться патанатомии на рабочее место на кафедру Анатолия Ивановича Струкова. Еще жив был Алексей Иванович Абрикосов. Обучался патанатомии, но «только ты без дураков, участок у тебя остается». Дальше, раз ты поликлиникой заведуешь, то детство в районе - твое, и детская комната родильного дома.
- Ну, некому работать, ну, неужели ты не понимаешь. Ну, некому работать, ну, пусть умирают, по-твоему так?
В детской комнате родильного отделения - раз в квартал гнойнички у детишек. Все ясно, стафилококк у кого-то из сестер на руках. Абсолютно одинаковые высыпания у всех деток. Я не разыщу эту медицинскую сестру, я просто попрошу почаще мыть руки. Но отделение немедленно закрываю, потолки - известкой, она лучше мела стерилизует. Стены - хлоркой, полы - хлоркой. Через 3 дня отделение готово принимать, никаких гнойничков не будет.
Обменные переливания крови - это наши исходные позиции в резус конфликте. Я никогда не извлекал кровь, я просто переливал. И, в отличие от того, что пишут в литературе, переливал не в родничок, а в косточку, в вену я не попадал. В пяточную косточку. Я одному ребеночку сделал, там был не резус конфликт, там был тяжелый геморраж новорожденного, ему надо было возмещать. Он выздоровел, наверное, сейчас уже немолодой человек, ходит с рубцом на пятке. Когда я его вылечил, отправил в Москву на консультацию, и «московский врач» сказала, - хм, надо хорошую врачу голову иметь, чтобы в пятку переливать. Мамаша ребёночка не постеснялась мне этот комплимент передать. Я его запомнил. С тех пор прошло больше 50 лет. Я его помню, в вену ребенку попасть, это специалисты только в литературе попадают в вену ребенку своими иглами. Мне не удавалось, а в кость я перелью.
Мы приехали в район, до меня трое, тоже выпускники 1-го Меда. Потом приехала моя жена. И мы всю участковую работу, реально всю, взяли на себя. Это районный центр, бездорожье. Как больные ко мне относились - пришел я в баню, очередь, конечно. Стою со своим свертком - с мочалкой и шмотками в хвосте. Выходит банщик:
- Доктор, проходите.
Я оглядываюсь по сторонам, это кому. Впереди стоит директор ободно-механического завода, фигура номер один в этом районом центре.
- Доктор, проходите. Андрей Иванович, что ты стоишь, эти постоят.
Это - доктор. Они меня видели не только днём, но и ночью, придя ко мне с осколком металлической стружки в глазу.
- Ложись.
Новокаин, пара движений, вынул - иди дальше. Кроме меня, у него никого больше нет, я ему это показал. И все в порядке. Если я ему сказал, - чтоб я от тебя вони этой табачной больше не видел, иначе не ходи - не будет курить. Потому что ходить-то надо ко мне, врачу, который реально помогает.
Вы уж извините, но нас в институте так учили. Поступает пьяный, у него, допустим, перелом ребер. Смотри, нет ли у него разрыва почек. Потому что, раз он пьяный и подрался, раз ему ребра сломали, то его били ногами. И ты об этом не узнаешь, если ты не ищешь. И, глядишь - эритроциты в моче в огромном количестве. Ну, тогда же ни ультразвука, ничего не было, диагноз ставят по косвенным признакам. Но это был закон - искать то, что не на поверхности.
Я работал тогда, когда аборты были запрещены. Привозили женщину, вся в крови, на мой вопрос, что случилось, говорила:
- Ничего. Ну, с телеги спрыгнула, и вот, понимаете.
- Чем ковыряла?
- Ничем, честное слово, вот, как перед Богом.
Сажаем на кресло, из шейки матки торчит палка. Показываю, она говорит:
- Ну, что же делать-то, ну, что делать.
Утром я прокурору ничего не напишу, хотя обязан. Он приходит раз в месяц, раз в квартал и говорит:
- Андрей Иванович, ну, что ж это за работа такая? У Вас ни одного криминального аборта.
Я говорю: - Понимаешь, ну, что я могу сделать - ни одного.
Он смеется, я смеюсь, а бабы живые, хотя и плачут. Но то, что протоколы акушерские фантастичны, это надо знать. Всё вам там напишут, я обычно их не читаю, а если читаю, то далеко не всему верю. Бесполезно.
Моя жизнь здесь, в ГНЦ (гематологический научный центр РАМН), на три четверти от участковой работы. Потому что ты приходишь на вызов, полумрак, больной один.
- Да, ничего, температура, кашель, я ж курю.
И вот ты должен в считанные минуты, много времени нет, потому что впереди ещё полно «вызовов», ты должен ставить диагноз. В то время оставить дома больного с пневмонией - это почти пойти под суд, потому что медицина была суровая, мы не имели права терять больного от воспаления легких. Пенициллин появился, меньше 5 лет, как появился, но был дефицитен, использовался только-только в крайних случаях. Сульфаниламиды были, как сульфаниламиды появились, смертность кончилась. Значит, ты не имеешь права. Я не имел права потерять от туберкулезного менингита, от пневмонии, от острого аппендицита. Я не имел права проспать прободную язву - просто кишки вынут, и будут на палец у тебя на глазах наматывать. И, вот, воспаление легких - абсолютно сердечное заболевание. Вот, он говорит, что кашляет, я смотрю - одышка.
- Что-то я стал задыхаться.
Дальше, я, конечно, слышу этот очаг пневмонии. Я, конечно, никогда, даже в крайней усталости, не перепутаю звучные влажные хрипы с влажными незвучными. Перкуссия - это гениальный метод. При этом никогда не слушайте, что вам скажут про рентгеновскую картину, где отек хуже виден, тем более что рентгенология такова - чуть жестче сделают снимок, и никаких теней нет. Конечно, не из страха перед судом мы учили медицину, а из-за страха перед совестью. Но, все-таки, мы знали - пневмонию проспать - оторвут башку. И она ставится очень просто, есть нисходящий кашель.
У нас лежали больные с кровотечениями из расширенных вен пищевода. Это ургентная ситуация, которая требует совершенно четких действий. Я дежурил в районной больнице, один на все отделения - хирургия, гинекология, терапия. Я позвал медицинскую сестру, мне было 25 лет, говорю:
- Слушай, на тебе трояк, сходи в аптеку, купи презерватив.
Она …
Я ничего не понял, что такого хамского сказал. Потому что надо было надеть презерватив на желудочный зонд, ввести в желудок и надуть, чтобы он пережал расширенные вены пищевода, других методов у меня там не было, только этот. Я ее обругал.
Ваш покорный слуга начинал с такого нуля! Моим первым гематологическим шагом было - я лечил больного от радикулита, тяжелейшего радикулита. Ну, как тогда лечили, - аналгетики, озокерит на спину, очень помогало, но на минуту-другую, через час становилось все хуже и хуже. Я отправил больного в Москву, в МОНИКИ, отправил с радикулитом. Через полгода читаю в журнале статью о том, как ошибочно лечили от радикулита, а оказался острый промиелоцитарный лейкоз. На то, что у него снижены лейкоциты, я внимания не обратил. Ну, короче говоря, сел в лужу. Это не могло иметь для больного решающего значения, тогда мы лечить острые лейкозы не умели. Но увидел, какой я идиот.
Предложил марганцовку, все смеются. Изучите на поносах, почему она помогает. Это, между прочим, официальное лекарство. Когда я вчера смеха ради сказал, что керосин вылечивает ангину за одну минуту. А что тут антинаучного, вы меня простите. Аскариды что выводит - бензин. И - напрочь. Что тут антинаучного? Керосин относится к категории самых текучих жидкостей. Его надо вычистить, конечно, на угле, убрать лишние масла, но я же местно применяю. Что ж тут особенного, я не понимаю. Когда в Волоколамске баба попала ногой в камнедробилку, ужас, мне стало плохо, я, извините, потерял сознание от ужаса.
- Ну, что, Владимир Иванович, ампутировать?
- Учись. Мыло!
Он берет кусок мыла, огромный таз, огромную простыню, и часа два моет эту переломанную ногу. Он прощупал, что на артерии dorsalis pedis пульсация была. Переломов было - никто не считал, сколько там переломов, а вот бедренная артерия не была повреждена. Вот он и мыл, мыл, мыл и вымыл. Простым мылом, и ногу сохранили. Идите и почитайте, где это написано. Где-то написано, потому что простое мыло - антисептик. И таких вещей много.
Ординатура
Ваш покорный слуга занимался в ординатуре электрокардиографией и цитологией. Занятия с курсантами начал проводить на втором году ординатуры.
- Андрей Иванович, Михаил Гукасович Абрамов заболел.
Тогда это был наш доцент, терапевт.
- Андрей Иванович, у него группа осталась без ассистента.
Я - ординатор 2-го года. Как миленький, пошел заниматься. Если рассказать, какие у меня были курсанты, то мало не покажется, но они были хорошие ребята. Один кончил в Берне институт, другой - в Вене. Один - главный терапевт в Симферополе, другой, потом мой просто друг и товарищ такой хороший, Иридий Михайлович Менделеев - главный терапевт Карело-Финской АССР, профессор. Я - ординатор 2-го года. Ну, и что, работать надо.
Медсестра Марья Николаевна Мауриц была принята на работу еще Саввой Мамонтовым, это тот Мамонтов, который Шаляпина сделал Шаляпиным. Она от него пошла. Он построил Северную железную дорогу, и в отведенной полосе построил больницу. Я в ней работал, и кафедра наша работала. Это больница на Яузе. Так вот, Марья Николаевна работала старшей сестрой. Она говорила на нескольких языках. Я проходил по коридору, ординатор первого года, мимо нее, она сидит за столом, что-то пишет. И сколько бы раз я ни проходил, она каждый раз привставала. Первый раз она говорила: - Здравствуйте, доктор. Потом только привставала. Каждое утро Марья Николаевна принимала истории болезни выписываемых больных. Если врач опоздал к 9 часам отдать эпикриз, или не все кривые в температурном листе вычерчены, то от Марьи Николаевны он выходил красный, в холодном поту, держа историю болезни трясущимися руками. Если он вообще не подавал историю болезни Марье Николаевне Муариц в день выписки, то он выходил уже через другую дверь из этой больницы и больше туда не возвращался. Потому что есть святые дела, выписываешь больного - готовый эпикриз.
Однажды вызывает меня мой дорогой учитель Иосиф Абрамович. И говорит, - Андрей Иванович, у нашего доцента Института дочка родила. У нее острый промиелоцитарный лейкоз. Меня просят туда приехать. Родила двойню, единственная дочь в семье. Ну, Вы понимаете, что я не могу туда ехать, это выше моих физических и моральных сил. Вы молодой. Поезжайте. Я, ординатор 2-го года, у него превращался с ходу в доцента, чуть не в профессора. Я приезжаю. Лежит девка, улыбается, довольная. Все в порядке. А я видел костный мозг. Костный мозг состоит только из промиелоцитов. Если вы хоть немного морфологию представляете себе, вы можете понять ту оторопь, которая обуяла такого гениального морфолога, как Кассирский. Ничего нет, кроме одних промиелоцитов, ну 3-4 эритрокариоцита можно найти. Правда - острый промиелоцитарный лейкоз дает не промиелоциты, а другие немножко клеточки, напоминающие их, но не промиелоциты. Что же я узнаю.
Родила двойню - раз, была немалая кровопотеря. Что-то съела, и её пронесло. Дело в том, что родовой эпизод эндотоксемии, вызванной кишечной инфекцией, бывает необыкновенно массивным. При пищевой токсикоинфекции лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом бывает колоссальный. Эндотоксемия стимулирует выброс костным мозгом в периферическую кровь всех своих резервов. Понос костномозговой! И может быть в лейкоформуле до 20-30 палочкоядерных. Ну, я это все просмотрел, прощупал селезенку, тромбоцитов было нормальное количество. Ну, какой там промиелоцитарный лейкоз, если весь костный мозг якобы забит лейкозными клетками, а тромбоцитов 300 тысяч. Ни черта там нет. Я, конечно, не написал, что прощупал селезенку, ну их к дьяволу, они еще что-нибудь изобретут. Сказал, чтоб отстали от девки, приехал, обрадовал своего шефа, - ничего там нет. И все. Понос закончился на каких-то там обычных средствах.
Я смотрю больную. Она мне рассказала свои жалобы, как у нее болит сердце. В соответствии с тем, как у нее болит сердце, я смотрю пленку. Я - мальчишка, только 4 года стажа. Электрокардиографию еще я и не знал толком. У больной тяжелый панкреатит с выраженной, вроде бы коронарной, патологией. Я вижу у неё Q-3, и я знаю, что у нее острый панкреатит, и я этот Q-3 принимаю за задний инфаркт. Он так и расписан в заключении врача кабинета ЭКГ - задний диафрагмальный инфаркт миокарда. И я, как дурак, это принимаю, не замечая, что Q-3-то, Q-3, но R есть, но у неё тахикардия 120, у неё температура 38-39, при инфаркте ничего подобного быть не может. Это был острый хвостовой панкреатит, который проник до перикарда, и дал пристеночный перикардиальный выпот.
Как только у вас появляется плеврит или легкий перикардит, у вас электротоки сердца проходят спокойно вниз, появляется Q-3. Теперь я это знаю, тогда я этого не знал. Ну, и никто не знал вокруг, но это меня не избавляет от ответственности. Я прозевал. Я больную потерял, потому что хвостовой панкреатит рванул в плевру, амилаза в плевре. Тогда ничего не умели делать, больная умерла. Молодая баба, я потерял ее лет 40 назад, наверное. Только потому, что бумажки читал. А, надо было сопоставить, откуда гипертермия, откуда тахикардия. Тахикардия только от панкреатита, задний инфаркт никакой тахикардии не даст, ни при каких условиях. Если R-зубец есть - ничего не будет. Но я просыпался и потерял. Это ужасно. И никак я не дискредитирую работников кабинета, сам часто пользуюсь, конечно, читаю, что они пишут, но если ты ведешь коронарного больного, веди своими руками и своей головой.
Кафедра
Доцент Иванов Константин Петрович, замечательный был человек. Однажды пришел к И.А. Кассирскому и сказал:
- Я иду на пенсию, как доцент, но остаюсь заведующим отделением. Жизнь я Вам обеспечу.
Всем было известно, что кафедра держалась на плечах К.П. Иванова, а не И.А. Кассирского. И.А. Кассирский - большой ученый, но за повседневным порядком следил К.П. Иванов. Он говорит:
- Я ухожу, доцентом вместо себя предлагаю Андрея Ивановича Воробьёва.
И.А. Кассирский говорит: - Да, он самый молодой.
- Он самый молодой, но он знает электрокардиографию и соображает в кардиологии, а Ваши … ассистентки этого ничего не знают, и я им не доверю.
Так я стал доцентом. Но боялись все К.П. Иванова. Он был очень суровый, порядок соблюдал. И, вместе с тем, веселый, жизнерадостный человек. На 8-е марта дружно выпивали клюквенную водку (спирт, настоянный с клюквой и водой), ели картошку с селёдкой и больше ничего не было. Веселый человек. Приходил в консерваторию с товарищем, подходил к билетерше и говорил, - Я - Константин Иванов, это - со мной. Он был действительно Константин Иванов, но Константин Иванов был главный дирижер Большого симфонического оркестра.
- Этот со мной, и проходил.
Главное - не задерживаться. И одновременно - железный порядок. Вот у него в коридоре не лежал больной никогда. В 8-коечной палате у меня лежало 13 больных, но в коридор - никогда. Если я - дежурный врач, и положу в коридор, то всё - утром не сдобровать. Может, потому и стал доцентом, что я его уважал. Ну, мы потом тоже очень дружили.
Институт усовершенствования врачей
Я читал лекции по электрокардиографии. Началось это так. Преподавали мы общую терапию - степенно, спокойно, полугодовые курсы. И все мы там рассказывали, и как желудок щупать, и как отличать механическую желтуху от паренхиматозной. Пришел новый ректор - Мария Дмитриевна Ковригина. Она - своеобразный человек, у нее не было ученой степени, но она пришла и сказала:
- Институт усовершенствования врачей в Москве, это не Институт усовершенствования врачей вообще. Вообще пусть учат в других городах, мы будем учить по высшему классу. Давайте создавать специальные курсы. Начнём с электрокардиографии.
Я терпеть электрокардиографию не мог, нам очень плохо преподавали её в Первом мед. институте, а в других, и того не было. Вот так я нырнул в электрокардиографию.
И.А. Кассирский не понимал ничего без препарата, я тоже не понимаю. Увидел я это в молодости, когда пытался показывать Иосифу Абрамовичу больного. Я ему рассказываю, и вдруг он начинает нервничать. Перебивать, нервничать, как-то дергаться. Потом говорит:- Препарат!
Я ему даю препарат. Он его ставит под микроскоп, 30 секунд - и он уже включился. Я тоже вообще ничего не понимаю без микроскопа, когда обсуждают опухоли, физически не понимаю. Это так же, как если я вам буду описывать березу, а вы ее никогда не видели. Представляете себе, какие пуды слов надо затратить на то, что достаточно один раз мельком увидеть. Вот так - микроскопия. Морфологию - всю!, гистологию, цитологию - смотреть самому, это рутинная ходовая нормальная работа онкогематолога. Это - школа. Иосиф Абрамович унаследовал это от своего учителя, Крюкова. А я - от него. Это школа.
Вот говорил - «всякое даяние - благо». Вот, ты говоришь ахинею, над тобой все смеются, но стоит учитель и записывает. Это сцена про меня. Я выступил на утренней конференции со свойственной молодому человеку наглостью и говорю - Иосиф Абрамович (тогда предполагалось, что лейкоз - и это было абсолютно повсеместно принятое понятие - есть болезнь созревания клеток, что-то вроде воспаления), это ведь все чушь, во-первых, лейкозные клетки клональные, происходят из одной мутировавшей клетки, во-вторых, они подчиняются законам изменчивости и отбора. Ха-ха-ха. И еще сказанул слово прогрессия. Все хихикают, только один человек - самый старый, записывает.
Посмеивается, но записывает. Он понял, что я говорю. Я, если перевести на русский язык, говорил примерно следующее - Дорогой мой учитель, ты проработал 40 лет, все, что ты знал, и все, что ты делал - чушь собачья, я об это вытер ноги и объяснил тебе, что ты был дурак. Его это никак не волновало. Во-первых, это сказал его ученик, да, чтобы этот молодой наглец ни сказал, это он сам сказал, так как он его и вырастил. Во-вторых, к чему же обижаться, если яйца стали учить курицу, так и, слава Богу. Надо учиться. И он это все записывал. И никаких проблем, никакой обиды.
Вот в 1972 году, опоздав от Запада ровно на 2 года, ударили себя по лбу и начали проводить программную химиотерапию острого лимфобластного лейкоза детей. Орали на нас, на меня орали, а на Иридия Михайловича Менделеева топали ногами. По моему адресу и в адрес Марины Давыдовны Бриллиант кричали, что мы почти что агенты империализма. Кто? Педиатры. Они были искренно уверены, что мы лжем, что нет и не может быть никаких выздоровлений. Приезжает сюда Дж.Холланд. Почти год живет в Институте онкологии и пишет в газете «Неделя», что детей можно вылечить от острого лейкоза. Ни один педиатр близко не подпускал эту информацию к детям. В это время вылечивали мы - в Москве, Менделеев - в Петрозаводске. И сегодня все наоборот. Институт детской гематологии скакнул вперед, у нас все продолжено, но все-таки сейчас другая психология. Я постоянно напоминаю, как Иосиф Абрамович говорил: - Если при остром лейкозе есть ремиссия, то должно быть и выздоровление! И основные закономерности были сформулированы тогда.
Институт биофизики
Так сложилась жизнь, что меня позвали в Институт биофизики заведовать клиническим отделом. Я был тогда только что вылупившимся доцентом кафедры. До меня заведовал отделом член-корр. АМН Коршаков, ученик знаменитых людей. Потом - проф. Владимир Семенович Смоленский, и вот я - мальчишка по сравнению с ними. Ну, я как-то поначалу почувствовал себя большим человеком, а потом Иосиф Абрамович говорит:
- Что, Андрей Иванович, будете ждать, когда Ваш профессор помрет, что ли. Идите на профессорскую должность.
Ночь подумал. Утром вызывают. Думаю, ну их к черту, секретная работа, не надо. Я тыр-пыр, но уже меня за шкирку взяли, потому что эта должность государственная, очень ответственная, и ее согласовывают на уровне высоких начальников, короче говоря, мне объяснили, что проще будет пойти. И я пошел. Мы там очень хорошо работали, вся жизнь прошла в этой огромной ответственейшей деятельности. И все равно приходил на кафедру, где И.А. Кассирский проводил утреннюю конференцию. Приходили мы чаще с Мариной Давыдовной Бриллиант, иногда я один. Меня нередко на этих конференциях физически трясло, потому что И.А.Кассирский говорил важнейшие вещи, за которыми - я знал - стоял весь его огромный опыт, вымученная философия медицины, а некоторым казалось, что старик несёт ахинею. Примерно тоже происходит сейчас на наших утренних конференциях - говорят Воробьёв, Савченко, зал гудит - кому эта вся бодяга нужна. Но есть, есть слушающие, я это потом вижу на обходах, на клинических демонстрациях.
Был такой зам. министра здравоохранения СССР А.И. Бурназян. Он был главным эпидемиологом в армии И.Х. Баграмяна во время Великой Отечественной войны. После войны ему поручили атомную промышленность. Конечно, он ничего в этом вначале не понимал. Когда появился космос, и космическая техника и топливо, тоже поручили А.И. Бурназяну. Он отправлял в космос, он руководил медицинской службой испытания ядерного оружия. И все аварии радиационные - это его. Но когда случилась эпидемия, ну, не эпидемия, а детский сад заболел в Свердловске, стали помирать дети, Б.В. Петровский (тогда министр здравоохранения СССР) снял трубочку и говорит: - Аветик Игнатьевич, надо слетать туда. Да, я вас уверяю, что он рта не открыл, что он занимается ядерной медициной, а не поносами у детей.
Полетел, облазил весь этот детский сад, кухню, и понял, что все было в той доске, на которой рубили мясо, потому что доску разрубали, они вся в щелях, и в них бактерии сидели. Ну, хорошо, проходит несколько лет, эпидемия холеры в Астрахани. Тоже снимает трубочку Борис Васильевич Петровский. Естественно, А.И. Бурназян никогда не занимался холерой, а ничего. Тебе доверяют - доверяют, работай, сутки на размышление. Как он ехал на холеру, которую он не знал - ему приказали, все бросил, сел за книжку, вызвал профессоров московских, его накачали информацией по этой болезни, и он уже профессором приехал в Астрахань. Вот так, ничего особенного тут нет, это только очень глупые люди будут говорить, знаете, Андрей Иванович, надо все-таки по специальности. Кто против-то, ей-богу, конечно надо, но не интересно даже слушать эти глупости.
Вот как-то случилось, что из одной лаборатории ветер выдул пыль в форточку. Пыль какая - смесь рубленных волос с бактериями сибирской язвы. Это бактериологическое оружие. Оно было в Америке, соответственно, было и у нас. Какой-то ротозей хлопнул ушами и - фьють. Ну, сибирская язва. Ее так просто нельзя - одними бактериями передавать. Что делает министр Б.В. Петровский - Аветик Игнатьевич, пожалуйста. Он вообще-то военный гигиенист.
Перейдя в Институт биофизики, я по роду службы стал работать под руководством А.И. Бурназяна. При этом служба была построена таким образом. Вот, ваш покорный слуга заведует отделом в Институте биофизики. Отдел более или менее автономный - клиника. У меня есть зам. директор и есть директор. Над директором - А.И. Бурназян. Над ним - министр. Как осуществляется работа. А.И. Бурназян, не говоря ни слова никому, снимает трубку и говорит - Андрей Иванович, вы знаете, там, на Новой Земле, ну, там, понимаете - облако. Ну, Вы же понимаете. Через часов 6-7 они прилетят. Ну, ну - немного, человек 70, может 72 - я не помню точно. Вам надо принять. У меня 90 коек, они, конечно, заняты. 70 больных. Он ни с кем не будет разговаривать, я получаю приказ - мы кладем. Без звука. Дозы он не знает, накрыло облаком.
Дозиметристы дают от 1000 до 100. Все - в одну минуту. Все ухожены, все на койках, все в порядке. И потом, отчет - только ему, - есть Брежнев, есть А.И. Бурназян, есть клиника - вот и вся цепочка. Работали с Н.И. Рыжковым по Чернобылю. Есть Н.И. Рыжков, есть клиника. Все. По клинике отвечал я, хотя уже там и не работал. Каждое утро на Политбюро лично докладываешь ситуацию. Получаешь указания и немедленно выполняешь. Все. Никаких промежутков. Так же Н.И. Рыжков работал в Армении, лично. Он там сидел, он облетел ее всю. Фигура серьезная.
Все началось с острой лучевой болезни. Взрыв, и 50 человек в отделение - раз. С лучевой болезнью не шутят, тогда в ней мало кто чего понимал. Когда меня послали в Ленинград, там случилось несчастье с подводной лодкой - и человек 30-40 одномоментно поступили в военно-морской госпиталь на улицу Газа. И я должен был летать каждое утро. Меня вызвал А.И. Бурназян и говорит:
- Андрей Иванович, Вы знаете, в Ленинграде неблагополучно.
Я говорю:
- Да, я знаю, слышал, конечно, слышал.
- Так и надо ездить, помогать товарищам.
Я говорю:
- У меня здесь свои больные, из Института Курчатова.
- Андрей Иванович, Вы молодой человек, утром, в 7 утра самолет, в Ленинграде на улицу Гааза у Калинкина моста, - это Главный военно-морской госпиталь, - посмотришь больных, поговоришь с людьми, к 3-м часам ты уже в Москве, Андрей Иванович.
И так каждый день, в двух госпиталях - здесь и там, здесь и там.
Я был молодой, мне еще 40 не было, а там ходит крупнейший главный морской терапевт - живот, эполеты, генерал, нараспашку халат. Но, это дело военное, мне - указание заместителя министра, - Вы отвечаете за все. Я приезжаю и ему говорю, что я Вас очень прошу, - наденьте маску, раз, шапочку, два, халат придется менять. Он вздернулся, - мальчишка, сопляк какой-то тут. Но в этих местах не шутят. Мальчишка я или не мальчишка, но я начальник из Москвы, и ты будешь меня слушать. Мне не пришлось этих слов говорить, он напрягся, но слушал. Такая же вещь здесь, и мы устанавливали этот режим, который позволил нам, нашей стране, впервые в мире, между прочим, при 50% летальности при дозе 400 рад по мировой статистике иметь нулевую летальность.
Это не игрушка, не 20 вместо 50, а 0 против 50. Это была работа настоящая, в ней всё имело значение, мелочей не было. Рукава, халат, маски, шапки, уборка полов, всё. Идем на обход, ребята - морячки, крепкие, шутят. Гриша Байсаголов подходит к одному из них, делает складку на коже голени, показывает мне - волосы с голени остаются у него в руке. Это доза выше 600 рад, шансов спасти нет, если так вылезают - покойник. И без ошибки. Тогда дозы плохо умели определять. Потом мы отработали биологическую дозиметрию и знали, кто умрет. Но мы там решили проблему стерильных палат. И потом это перенесли на кафедру, потом дальше, дальше.
Я вам скажу, как и когда это все зародилось. Однажды мальчики, их было три глупеньких мальчика, в городе Щучине, название которого я никогда в жизни не слышал, в Белоруссии, вместо того, чтобы пойти в школу, пошли на улицу. И пошли шуровать, где что плохо лежит. Лежало плохо что-то на аптечном складе. Они нашли банки какие-то неухоженные, неохраняемые. Попробовали - сладкое. Ну, сладкое, так сладкое. Значит, они покушали. Один - банку, а другой - две, третий тоже банку. По-моему, их было четверо, но один - старший, банку припрятал и торговал в школе - по копейке за таблетку. Дорого не брал. Когда им стало не по себе, они обратились к врачам, не они, конечно, а кто-то из взрослых, то выяснилось, что на банке написано «Миелосан». Они съели несколько смертельных доз.
Мне позвонила из Белоруссии очень милая дама, профессор, заведовала она кафедрой, была главным детским гематологом Белоруссии. Спросила, что делать. Я как раз в эти дни покинул стены Института биофизики, и после смерти Иосифа Абрамовича стал заведующим кафедрой. Ну, буквально, вот, накануне. Я ей говорю: - «Понимаете, что мне делать, спасать их можно только в Институте биофизики, больше негде. Потому что только там умеют лечить и выхаживать больных с жуткими агранулоцитозами». Мы специализировались на лечении острой лучевой болезни, отработали эту тактику, знали, почем фунт лиха. Знали, что такое 1000 рад, знали, что такое 2000 рад, когда кишки разваливаются, и когда кожи нет. Знали, что такое радиоактивное облако, выброшенное из реактора.
Вы также можете подписаться на мои страницы:
- в контакте: http://vk.com/podosokorskiy
- в телеграм: http://telegram.me/podosokorsky
- в одноклассниках: https://ok.ru/podosokorsky
Андрей Иванович Воробьев - о себе между делом. Часть первая.
(фрагменты записей утренних конференций в Гематологическом научном центре РАМН и воспоминаний А.И. Воробьева, сделанные в разные годы жизни).
Я терапевт, который прошел всю терапевтическую лестницу. От участкового врача, нормального, работавшего по 3-х звеньевой системе. Этого уже теперь не знают. Утром я приходил в стационар, смотрел своих пациентов, в 12 часов отправлялся в поликлинику на амбулаторный приём (было одно условие - отказов быть не может никогда), потому что это район, и больные приходили со всего района. После приема шёл на участок, смотреть больных, которые вызвали врача на дом. Надо сказать, что врачи и больные друг друга понимали, и никогда не вызывали на дом по поводу катара верхних дыхательных путей с температурой 37,5. Если же вызывали с этой температурой, то можно было быть уверенным, что там не катар верхних дыхательных путей, а что-то очень серьезное. Потому что врачи доверяли больным, и больные доверяли врачам. Если они друг друга лишили бы этого доверия, то, конечно, как всегда, за все ответил бы больной человек. И, он, больной, понимал, что врачи загружены до предела.
Что врачи - это их, больных, друзья, а не только люди, которые выдают бюллетень. Хотя, конечно, были и симулянты, были лодыри и так далее. Это не главное, а скорее случайное и наносное. И работать мы начинали тогда, когда антибиотиков было мало - пенициллин и стрептомицин. При этом стрептомицином я должен был обеспечить больным с туберкулезным менингитом. И его не хватало больным туберкулезом легких, такой был порядок в этой жизни. Я кончил институт в 1953 году и сразу поехал работать в город Волоколамск, в районную больницу, на эту 3-х звеньевую систему. Конечно, после этого прошла большая жизнь, и много специальностей, но это ничего не смогло изменить в моём существе врача, я остаюсь по-прежнему терапевтом. А если что-то познал дополнительно, то дополнительно, а никак не вместо.
Конечно, мне там приходилось лечить все терапевтические заболевания, тяжелые инфекции. Я видел тифы, прорву дизентерии, всё было, и многое поменялось со временем. Сегодня другие болезни у людей, потому что антибиотики изменили микробный мир. Микробы другие, а раз микробы другие, то и болезни другие. Сегодня вы не можете встретить того ревматизма, который был тогда. И больных ревматизмом было в моем московском стационаре, когда я переехал в ординатуру в Москву, - каждый четвертый. Сегодня этого нет, я не могу даже показать этих больных, настолько они редки. Было очень много жестокого туберкулеза, у нас был стационар для костного туберкулеза. Изменилась туберкулезная палочка, и костного туберкулеза либо нет, либо его так мало, что горбатые на улице исчезли.
Вы не видите горбатых детей, совсем. Хотя туберкулезная палочка есть, но, другой туберкулез, и со всем этим надо считаться, болезни сегодняшние, болезни вчерашние и болезни завтрашние будут различными и иными. Это меняется на сугубо молекулярном уровне. Микробы мутируют, то есть их генетический аппарат меняется. Под влиянием антибиотиков отбираются, остаются жить наиболее устойчивые из изменившихся микробов. Поэтому вы не видите скарлатину, которую видел я. Вот мой двор, в моем детстве - дети умирали. Невелик был двор, ну, наверное, человек 25 детей, а я помню двоих умерших, своих товарищей. Этого сейчас нет, вообще скарлатины уже нет, и это прекрасно...
После окончания института приезжаю в район. Конечно, меня первым делом ставят - посмотреть больного с пороком сердца. Когда я отчеканил, что здесь митральный стеноз по тому-то и тому-то, здесь митральная недостаточность по тому-то и тому-то, есть диастолический шум, указывающий на недостаточность митрального клапана. Хорошо, молча, но заметили. Потом, конечно, стандартное воспаление легких. Я говорю, - тут воспаление легких.
- Почему?
Что же вы думаете, я на рентген отправил больного. Рентген занят серьезными делами, для глупостей рентген не предназначен. Я говорю, - ну, как же, вот, здесь очаг бронхиального дыхания, звучные влажные хрипы.
- Так, хорошо.
Дальше - больше. Через полгода вызывают в райздрав.
- Андрей, ты как себя чувствуешь?
- Хорошо.
- Андрей, будешь заведовать поликлиникой.
Я говорю, - да, вы что, я только…
- А, кто будет заведовать? Иди и заведуй. Нет, участок за тобой сохраняется, и койки в стационаре будешь продолжать вести.
Я ж не могу сказать, - когда, как, я устал. Все - уже вперед. Что значит заведующий поликлиникой - это не бюллетени подписывать. Это за фельдшерские пункты отвечать, за детские сады, которые разбросаны по району, отвечать. Все ясли объехать, навести порядок, чтоб дети днем спали на улице - у них рахит поголовный, потому что чистого воздуха нет. Это только недоумки уверены, что рахит от нехватки витамина D. И так далее. Потом, буквально через считанные недели, определилось, что некому вскрывать трупы.
- Андрей, ты молодой.
Еще один аргумент:
- Ты же мужчина.
И я поехал обучаться патанатомии на рабочее место на кафедру Анатолия Ивановича Струкова. Еще жив был Алексей Иванович Абрикосов. Обучался патанатомии, но «только ты без дураков, участок у тебя остается». Дальше, раз ты поликлиникой заведуешь, то детство в районе - твое, и детская комната родильного дома.
- Ну, некому работать, ну, неужели ты не понимаешь. Ну, некому работать, ну, пусть умирают, по-твоему так?
В детской комнате родильного отделения - раз в квартал гнойнички у детишек. Все ясно, стафилококк у кого-то из сестер на руках. Абсолютно одинаковые высыпания у всех деток. Я не разыщу эту медицинскую сестру, я просто попрошу почаще мыть руки. Но отделение немедленно закрываю, потолки - известкой, она лучше мела стерилизует. Стены - хлоркой, полы - хлоркой. Через 3 дня отделение готово принимать, никаких гнойничков не будет.
Обменные переливания крови - это наши исходные позиции в резус конфликте. Я никогда не извлекал кровь, я просто переливал. И, в отличие от того, что пишут в литературе, переливал не в родничок, а в косточку, в вену я не попадал. В пяточную косточку. Я одному ребеночку сделал, там был не резус конфликт, там был тяжелый геморраж новорожденного, ему надо было возмещать. Он выздоровел, наверное, сейчас уже немолодой человек, ходит с рубцом на пятке. Когда я его вылечил, отправил в Москву на консультацию, и «московский врач» сказала, - хм, надо хорошую врачу голову иметь, чтобы в пятку переливать. Мамаша ребёночка не постеснялась мне этот комплимент передать. Я его запомнил. С тех пор прошло больше 50 лет. Я его помню, в вену ребенку попасть, это специалисты только в литературе попадают в вену ребенку своими иглами. Мне не удавалось, а в кость я перелью.
Мы приехали в район, до меня трое, тоже выпускники 1-го Меда. Потом приехала моя жена. И мы всю участковую работу, реально всю, взяли на себя. Это районный центр, бездорожье. Как больные ко мне относились - пришел я в баню, очередь, конечно. Стою со своим свертком - с мочалкой и шмотками в хвосте. Выходит банщик:
- Доктор, проходите.
Я оглядываюсь по сторонам, это кому. Впереди стоит директор ободно-механического завода, фигура номер один в этом районом центре.
- Доктор, проходите. Андрей Иванович, что ты стоишь, эти постоят.
Это - доктор. Они меня видели не только днём, но и ночью, придя ко мне с осколком металлической стружки в глазу.
- Ложись.
Новокаин, пара движений, вынул - иди дальше. Кроме меня, у него никого больше нет, я ему это показал. И все в порядке. Если я ему сказал, - чтоб я от тебя вони этой табачной больше не видел, иначе не ходи - не будет курить. Потому что ходить-то надо ко мне, врачу, который реально помогает.
Вы уж извините, но нас в институте так учили. Поступает пьяный, у него, допустим, перелом ребер. Смотри, нет ли у него разрыва почек. Потому что, раз он пьяный и подрался, раз ему ребра сломали, то его били ногами. И ты об этом не узнаешь, если ты не ищешь. И, глядишь - эритроциты в моче в огромном количестве. Ну, тогда же ни ультразвука, ничего не было, диагноз ставят по косвенным признакам. Но это был закон - искать то, что не на поверхности.
Я работал тогда, когда аборты были запрещены. Привозили женщину, вся в крови, на мой вопрос, что случилось, говорила:
- Ничего. Ну, с телеги спрыгнула, и вот, понимаете.
- Чем ковыряла?
- Ничем, честное слово, вот, как перед Богом.
Сажаем на кресло, из шейки матки торчит палка. Показываю, она говорит:
- Ну, что же делать-то, ну, что делать.
Утром я прокурору ничего не напишу, хотя обязан. Он приходит раз в месяц, раз в квартал и говорит:
- Андрей Иванович, ну, что ж это за работа такая? У Вас ни одного криминального аборта.
Я говорю: - Понимаешь, ну, что я могу сделать - ни одного.
Он смеется, я смеюсь, а бабы живые, хотя и плачут. Но то, что протоколы акушерские фантастичны, это надо знать. Всё вам там напишут, я обычно их не читаю, а если читаю, то далеко не всему верю. Бесполезно.
Моя жизнь здесь, в ГНЦ (гематологический научный центр РАМН), на три четверти от участковой работы. Потому что ты приходишь на вызов, полумрак, больной один.
- Да, ничего, температура, кашель, я ж курю.
И вот ты должен в считанные минуты, много времени нет, потому что впереди ещё полно «вызовов», ты должен ставить диагноз. В то время оставить дома больного с пневмонией - это почти пойти под суд, потому что медицина была суровая, мы не имели права терять больного от воспаления легких. Пенициллин появился, меньше 5 лет, как появился, но был дефицитен, использовался только-только в крайних случаях. Сульфаниламиды были, как сульфаниламиды появились, смертность кончилась. Значит, ты не имеешь права. Я не имел права потерять от туберкулезного менингита, от пневмонии, от острого аппендицита. Я не имел права проспать прободную язву - просто кишки вынут, и будут на палец у тебя на глазах наматывать. И, вот, воспаление легких - абсолютно сердечное заболевание. Вот, он говорит, что кашляет, я смотрю - одышка.
- Что-то я стал задыхаться.
Дальше, я, конечно, слышу этот очаг пневмонии. Я, конечно, никогда, даже в крайней усталости, не перепутаю звучные влажные хрипы с влажными незвучными. Перкуссия - это гениальный метод. При этом никогда не слушайте, что вам скажут про рентгеновскую картину, где отек хуже виден, тем более что рентгенология такова - чуть жестче сделают снимок, и никаких теней нет. Конечно, не из страха перед судом мы учили медицину, а из-за страха перед совестью. Но, все-таки, мы знали - пневмонию проспать - оторвут башку. И она ставится очень просто, есть нисходящий кашель.
У нас лежали больные с кровотечениями из расширенных вен пищевода. Это ургентная ситуация, которая требует совершенно четких действий. Я дежурил в районной больнице, один на все отделения - хирургия, гинекология, терапия. Я позвал медицинскую сестру, мне было 25 лет, говорю:
- Слушай, на тебе трояк, сходи в аптеку, купи презерватив.
Она …
Я ничего не понял, что такого хамского сказал. Потому что надо было надеть презерватив на желудочный зонд, ввести в желудок и надуть, чтобы он пережал расширенные вены пищевода, других методов у меня там не было, только этот. Я ее обругал.
Ваш покорный слуга начинал с такого нуля! Моим первым гематологическим шагом было - я лечил больного от радикулита, тяжелейшего радикулита. Ну, как тогда лечили, - аналгетики, озокерит на спину, очень помогало, но на минуту-другую, через час становилось все хуже и хуже. Я отправил больного в Москву, в МОНИКИ, отправил с радикулитом. Через полгода читаю в журнале статью о том, как ошибочно лечили от радикулита, а оказался острый промиелоцитарный лейкоз. На то, что у него снижены лейкоциты, я внимания не обратил. Ну, короче говоря, сел в лужу. Это не могло иметь для больного решающего значения, тогда мы лечить острые лейкозы не умели. Но увидел, какой я идиот.
Предложил марганцовку, все смеются. Изучите на поносах, почему она помогает. Это, между прочим, официальное лекарство. Когда я вчера смеха ради сказал, что керосин вылечивает ангину за одну минуту. А что тут антинаучного, вы меня простите. Аскариды что выводит - бензин. И - напрочь. Что тут антинаучного? Керосин относится к категории самых текучих жидкостей. Его надо вычистить, конечно, на угле, убрать лишние масла, но я же местно применяю. Что ж тут особенного, я не понимаю. Когда в Волоколамске баба попала ногой в камнедробилку, ужас, мне стало плохо, я, извините, потерял сознание от ужаса.
- Ну, что, Владимир Иванович, ампутировать?
- Учись. Мыло!
Он берет кусок мыла, огромный таз, огромную простыню, и часа два моет эту переломанную ногу. Он прощупал, что на артерии dorsalis pedis пульсация была. Переломов было - никто не считал, сколько там переломов, а вот бедренная артерия не была повреждена. Вот он и мыл, мыл, мыл и вымыл. Простым мылом, и ногу сохранили. Идите и почитайте, где это написано. Где-то написано, потому что простое мыло - антисептик. И таких вещей много.
Ординатура
Ваш покорный слуга занимался в ординатуре электрокардиографией и цитологией. Занятия с курсантами начал проводить на втором году ординатуры.
- Андрей Иванович, Михаил Гукасович Абрамов заболел.
Тогда это был наш доцент, терапевт.
- Андрей Иванович, у него группа осталась без ассистента.
Я - ординатор 2-го года. Как миленький, пошел заниматься. Если рассказать, какие у меня были курсанты, то мало не покажется, но они были хорошие ребята. Один кончил в Берне институт, другой - в Вене. Один - главный терапевт в Симферополе, другой, потом мой просто друг и товарищ такой хороший, Иридий Михайлович Менделеев - главный терапевт Карело-Финской АССР, профессор. Я - ординатор 2-го года. Ну, и что, работать надо.
Медсестра Марья Николаевна Мауриц была принята на работу еще Саввой Мамонтовым, это тот Мамонтов, который Шаляпина сделал Шаляпиным. Она от него пошла. Он построил Северную железную дорогу, и в отведенной полосе построил больницу. Я в ней работал, и кафедра наша работала. Это больница на Яузе. Так вот, Марья Николаевна работала старшей сестрой. Она говорила на нескольких языках. Я проходил по коридору, ординатор первого года, мимо нее, она сидит за столом, что-то пишет. И сколько бы раз я ни проходил, она каждый раз привставала. Первый раз она говорила: - Здравствуйте, доктор. Потом только привставала. Каждое утро Марья Николаевна принимала истории болезни выписываемых больных. Если врач опоздал к 9 часам отдать эпикриз, или не все кривые в температурном листе вычерчены, то от Марьи Николаевны он выходил красный, в холодном поту, держа историю болезни трясущимися руками. Если он вообще не подавал историю болезни Марье Николаевне Муариц в день выписки, то он выходил уже через другую дверь из этой больницы и больше туда не возвращался. Потому что есть святые дела, выписываешь больного - готовый эпикриз.
Однажды вызывает меня мой дорогой учитель Иосиф Абрамович. И говорит, - Андрей Иванович, у нашего доцента Института дочка родила. У нее острый промиелоцитарный лейкоз. Меня просят туда приехать. Родила двойню, единственная дочь в семье. Ну, Вы понимаете, что я не могу туда ехать, это выше моих физических и моральных сил. Вы молодой. Поезжайте. Я, ординатор 2-го года, у него превращался с ходу в доцента, чуть не в профессора. Я приезжаю. Лежит девка, улыбается, довольная. Все в порядке. А я видел костный мозг. Костный мозг состоит только из промиелоцитов. Если вы хоть немного морфологию представляете себе, вы можете понять ту оторопь, которая обуяла такого гениального морфолога, как Кассирский. Ничего нет, кроме одних промиелоцитов, ну 3-4 эритрокариоцита можно найти. Правда - острый промиелоцитарный лейкоз дает не промиелоциты, а другие немножко клеточки, напоминающие их, но не промиелоциты. Что же я узнаю.
Родила двойню - раз, была немалая кровопотеря. Что-то съела, и её пронесло. Дело в том, что родовой эпизод эндотоксемии, вызванной кишечной инфекцией, бывает необыкновенно массивным. При пищевой токсикоинфекции лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом бывает колоссальный. Эндотоксемия стимулирует выброс костным мозгом в периферическую кровь всех своих резервов. Понос костномозговой! И может быть в лейкоформуле до 20-30 палочкоядерных. Ну, я это все просмотрел, прощупал селезенку, тромбоцитов было нормальное количество. Ну, какой там промиелоцитарный лейкоз, если весь костный мозг якобы забит лейкозными клетками, а тромбоцитов 300 тысяч. Ни черта там нет. Я, конечно, не написал, что прощупал селезенку, ну их к дьяволу, они еще что-нибудь изобретут. Сказал, чтоб отстали от девки, приехал, обрадовал своего шефа, - ничего там нет. И все. Понос закончился на каких-то там обычных средствах.
Я смотрю больную. Она мне рассказала свои жалобы, как у нее болит сердце. В соответствии с тем, как у нее болит сердце, я смотрю пленку. Я - мальчишка, только 4 года стажа. Электрокардиографию еще я и не знал толком. У больной тяжелый панкреатит с выраженной, вроде бы коронарной, патологией. Я вижу у неё Q-3, и я знаю, что у нее острый панкреатит, и я этот Q-3 принимаю за задний инфаркт. Он так и расписан в заключении врача кабинета ЭКГ - задний диафрагмальный инфаркт миокарда. И я, как дурак, это принимаю, не замечая, что Q-3-то, Q-3, но R есть, но у неё тахикардия 120, у неё температура 38-39, при инфаркте ничего подобного быть не может. Это был острый хвостовой панкреатит, который проник до перикарда, и дал пристеночный перикардиальный выпот.
Как только у вас появляется плеврит или легкий перикардит, у вас электротоки сердца проходят спокойно вниз, появляется Q-3. Теперь я это знаю, тогда я этого не знал. Ну, и никто не знал вокруг, но это меня не избавляет от ответственности. Я прозевал. Я больную потерял, потому что хвостовой панкреатит рванул в плевру, амилаза в плевре. Тогда ничего не умели делать, больная умерла. Молодая баба, я потерял ее лет 40 назад, наверное. Только потому, что бумажки читал. А, надо было сопоставить, откуда гипертермия, откуда тахикардия. Тахикардия только от панкреатита, задний инфаркт никакой тахикардии не даст, ни при каких условиях. Если R-зубец есть - ничего не будет. Но я просыпался и потерял. Это ужасно. И никак я не дискредитирую работников кабинета, сам часто пользуюсь, конечно, читаю, что они пишут, но если ты ведешь коронарного больного, веди своими руками и своей головой.
Кафедра
Доцент Иванов Константин Петрович, замечательный был человек. Однажды пришел к И.А. Кассирскому и сказал:
- Я иду на пенсию, как доцент, но остаюсь заведующим отделением. Жизнь я Вам обеспечу.
Всем было известно, что кафедра держалась на плечах К.П. Иванова, а не И.А. Кассирского. И.А. Кассирский - большой ученый, но за повседневным порядком следил К.П. Иванов. Он говорит:
- Я ухожу, доцентом вместо себя предлагаю Андрея Ивановича Воробьёва.
И.А. Кассирский говорит: - Да, он самый молодой.
- Он самый молодой, но он знает электрокардиографию и соображает в кардиологии, а Ваши … ассистентки этого ничего не знают, и я им не доверю.
Так я стал доцентом. Но боялись все К.П. Иванова. Он был очень суровый, порядок соблюдал. И, вместе с тем, веселый, жизнерадостный человек. На 8-е марта дружно выпивали клюквенную водку (спирт, настоянный с клюквой и водой), ели картошку с селёдкой и больше ничего не было. Веселый человек. Приходил в консерваторию с товарищем, подходил к билетерше и говорил, - Я - Константин Иванов, это - со мной. Он был действительно Константин Иванов, но Константин Иванов был главный дирижер Большого симфонического оркестра.
- Этот со мной, и проходил.
Главное - не задерживаться. И одновременно - железный порядок. Вот у него в коридоре не лежал больной никогда. В 8-коечной палате у меня лежало 13 больных, но в коридор - никогда. Если я - дежурный врач, и положу в коридор, то всё - утром не сдобровать. Может, потому и стал доцентом, что я его уважал. Ну, мы потом тоже очень дружили.
Институт усовершенствования врачей
Я читал лекции по электрокардиографии. Началось это так. Преподавали мы общую терапию - степенно, спокойно, полугодовые курсы. И все мы там рассказывали, и как желудок щупать, и как отличать механическую желтуху от паренхиматозной. Пришел новый ректор - Мария Дмитриевна Ковригина. Она - своеобразный человек, у нее не было ученой степени, но она пришла и сказала:
- Институт усовершенствования врачей в Москве, это не Институт усовершенствования врачей вообще. Вообще пусть учат в других городах, мы будем учить по высшему классу. Давайте создавать специальные курсы. Начнём с электрокардиографии.
Я терпеть электрокардиографию не мог, нам очень плохо преподавали её в Первом мед. институте, а в других, и того не было. Вот так я нырнул в электрокардиографию.
И.А. Кассирский не понимал ничего без препарата, я тоже не понимаю. Увидел я это в молодости, когда пытался показывать Иосифу Абрамовичу больного. Я ему рассказываю, и вдруг он начинает нервничать. Перебивать, нервничать, как-то дергаться. Потом говорит:- Препарат!
Я ему даю препарат. Он его ставит под микроскоп, 30 секунд - и он уже включился. Я тоже вообще ничего не понимаю без микроскопа, когда обсуждают опухоли, физически не понимаю. Это так же, как если я вам буду описывать березу, а вы ее никогда не видели. Представляете себе, какие пуды слов надо затратить на то, что достаточно один раз мельком увидеть. Вот так - микроскопия. Морфологию - всю!, гистологию, цитологию - смотреть самому, это рутинная ходовая нормальная работа онкогематолога. Это - школа. Иосиф Абрамович унаследовал это от своего учителя, Крюкова. А я - от него. Это школа.
Вот говорил - «всякое даяние - благо». Вот, ты говоришь ахинею, над тобой все смеются, но стоит учитель и записывает. Это сцена про меня. Я выступил на утренней конференции со свойственной молодому человеку наглостью и говорю - Иосиф Абрамович (тогда предполагалось, что лейкоз - и это было абсолютно повсеместно принятое понятие - есть болезнь созревания клеток, что-то вроде воспаления), это ведь все чушь, во-первых, лейкозные клетки клональные, происходят из одной мутировавшей клетки, во-вторых, они подчиняются законам изменчивости и отбора. Ха-ха-ха. И еще сказанул слово прогрессия. Все хихикают, только один человек - самый старый, записывает.
Посмеивается, но записывает. Он понял, что я говорю. Я, если перевести на русский язык, говорил примерно следующее - Дорогой мой учитель, ты проработал 40 лет, все, что ты знал, и все, что ты делал - чушь собачья, я об это вытер ноги и объяснил тебе, что ты был дурак. Его это никак не волновало. Во-первых, это сказал его ученик, да, чтобы этот молодой наглец ни сказал, это он сам сказал, так как он его и вырастил. Во-вторых, к чему же обижаться, если яйца стали учить курицу, так и, слава Богу. Надо учиться. И он это все записывал. И никаких проблем, никакой обиды.
Вот в 1972 году, опоздав от Запада ровно на 2 года, ударили себя по лбу и начали проводить программную химиотерапию острого лимфобластного лейкоза детей. Орали на нас, на меня орали, а на Иридия Михайловича Менделеева топали ногами. По моему адресу и в адрес Марины Давыдовны Бриллиант кричали, что мы почти что агенты империализма. Кто? Педиатры. Они были искренно уверены, что мы лжем, что нет и не может быть никаких выздоровлений. Приезжает сюда Дж.Холланд. Почти год живет в Институте онкологии и пишет в газете «Неделя», что детей можно вылечить от острого лейкоза. Ни один педиатр близко не подпускал эту информацию к детям. В это время вылечивали мы - в Москве, Менделеев - в Петрозаводске. И сегодня все наоборот. Институт детской гематологии скакнул вперед, у нас все продолжено, но все-таки сейчас другая психология. Я постоянно напоминаю, как Иосиф Абрамович говорил: - Если при остром лейкозе есть ремиссия, то должно быть и выздоровление! И основные закономерности были сформулированы тогда.
Институт биофизики
Так сложилась жизнь, что меня позвали в Институт биофизики заведовать клиническим отделом. Я был тогда только что вылупившимся доцентом кафедры. До меня заведовал отделом член-корр. АМН Коршаков, ученик знаменитых людей. Потом - проф. Владимир Семенович Смоленский, и вот я - мальчишка по сравнению с ними. Ну, я как-то поначалу почувствовал себя большим человеком, а потом Иосиф Абрамович говорит:
- Что, Андрей Иванович, будете ждать, когда Ваш профессор помрет, что ли. Идите на профессорскую должность.
Ночь подумал. Утром вызывают. Думаю, ну их к черту, секретная работа, не надо. Я тыр-пыр, но уже меня за шкирку взяли, потому что эта должность государственная, очень ответственная, и ее согласовывают на уровне высоких начальников, короче говоря, мне объяснили, что проще будет пойти. И я пошел. Мы там очень хорошо работали, вся жизнь прошла в этой огромной ответственейшей деятельности. И все равно приходил на кафедру, где И.А. Кассирский проводил утреннюю конференцию. Приходили мы чаще с Мариной Давыдовной Бриллиант, иногда я один. Меня нередко на этих конференциях физически трясло, потому что И.А.Кассирский говорил важнейшие вещи, за которыми - я знал - стоял весь его огромный опыт, вымученная философия медицины, а некоторым казалось, что старик несёт ахинею. Примерно тоже происходит сейчас на наших утренних конференциях - говорят Воробьёв, Савченко, зал гудит - кому эта вся бодяга нужна. Но есть, есть слушающие, я это потом вижу на обходах, на клинических демонстрациях.
Был такой зам. министра здравоохранения СССР А.И. Бурназян. Он был главным эпидемиологом в армии И.Х. Баграмяна во время Великой Отечественной войны. После войны ему поручили атомную промышленность. Конечно, он ничего в этом вначале не понимал. Когда появился космос, и космическая техника и топливо, тоже поручили А.И. Бурназяну. Он отправлял в космос, он руководил медицинской службой испытания ядерного оружия. И все аварии радиационные - это его. Но когда случилась эпидемия, ну, не эпидемия, а детский сад заболел в Свердловске, стали помирать дети, Б.В. Петровский (тогда министр здравоохранения СССР) снял трубочку и говорит: - Аветик Игнатьевич, надо слетать туда. Да, я вас уверяю, что он рта не открыл, что он занимается ядерной медициной, а не поносами у детей.
Полетел, облазил весь этот детский сад, кухню, и понял, что все было в той доске, на которой рубили мясо, потому что доску разрубали, они вся в щелях, и в них бактерии сидели. Ну, хорошо, проходит несколько лет, эпидемия холеры в Астрахани. Тоже снимает трубочку Борис Васильевич Петровский. Естественно, А.И. Бурназян никогда не занимался холерой, а ничего. Тебе доверяют - доверяют, работай, сутки на размышление. Как он ехал на холеру, которую он не знал - ему приказали, все бросил, сел за книжку, вызвал профессоров московских, его накачали информацией по этой болезни, и он уже профессором приехал в Астрахань. Вот так, ничего особенного тут нет, это только очень глупые люди будут говорить, знаете, Андрей Иванович, надо все-таки по специальности. Кто против-то, ей-богу, конечно надо, но не интересно даже слушать эти глупости.
Вот как-то случилось, что из одной лаборатории ветер выдул пыль в форточку. Пыль какая - смесь рубленных волос с бактериями сибирской язвы. Это бактериологическое оружие. Оно было в Америке, соответственно, было и у нас. Какой-то ротозей хлопнул ушами и - фьють. Ну, сибирская язва. Ее так просто нельзя - одними бактериями передавать. Что делает министр Б.В. Петровский - Аветик Игнатьевич, пожалуйста. Он вообще-то военный гигиенист.
Перейдя в Институт биофизики, я по роду службы стал работать под руководством А.И. Бурназяна. При этом служба была построена таким образом. Вот, ваш покорный слуга заведует отделом в Институте биофизики. Отдел более или менее автономный - клиника. У меня есть зам. директор и есть директор. Над директором - А.И. Бурназян. Над ним - министр. Как осуществляется работа. А.И. Бурназян, не говоря ни слова никому, снимает трубку и говорит - Андрей Иванович, вы знаете, там, на Новой Земле, ну, там, понимаете - облако. Ну, Вы же понимаете. Через часов 6-7 они прилетят. Ну, ну - немного, человек 70, может 72 - я не помню точно. Вам надо принять. У меня 90 коек, они, конечно, заняты. 70 больных. Он ни с кем не будет разговаривать, я получаю приказ - мы кладем. Без звука. Дозы он не знает, накрыло облаком.
Дозиметристы дают от 1000 до 100. Все - в одну минуту. Все ухожены, все на койках, все в порядке. И потом, отчет - только ему, - есть Брежнев, есть А.И. Бурназян, есть клиника - вот и вся цепочка. Работали с Н.И. Рыжковым по Чернобылю. Есть Н.И. Рыжков, есть клиника. Все. По клинике отвечал я, хотя уже там и не работал. Каждое утро на Политбюро лично докладываешь ситуацию. Получаешь указания и немедленно выполняешь. Все. Никаких промежутков. Так же Н.И. Рыжков работал в Армении, лично. Он там сидел, он облетел ее всю. Фигура серьезная.
Все началось с острой лучевой болезни. Взрыв, и 50 человек в отделение - раз. С лучевой болезнью не шутят, тогда в ней мало кто чего понимал. Когда меня послали в Ленинград, там случилось несчастье с подводной лодкой - и человек 30-40 одномоментно поступили в военно-морской госпиталь на улицу Газа. И я должен был летать каждое утро. Меня вызвал А.И. Бурназян и говорит:
- Андрей Иванович, Вы знаете, в Ленинграде неблагополучно.
Я говорю:
- Да, я знаю, слышал, конечно, слышал.
- Так и надо ездить, помогать товарищам.
Я говорю:
- У меня здесь свои больные, из Института Курчатова.
- Андрей Иванович, Вы молодой человек, утром, в 7 утра самолет, в Ленинграде на улицу Гааза у Калинкина моста, - это Главный военно-морской госпиталь, - посмотришь больных, поговоришь с людьми, к 3-м часам ты уже в Москве, Андрей Иванович.
И так каждый день, в двух госпиталях - здесь и там, здесь и там.
Я был молодой, мне еще 40 не было, а там ходит крупнейший главный морской терапевт - живот, эполеты, генерал, нараспашку халат. Но, это дело военное, мне - указание заместителя министра, - Вы отвечаете за все. Я приезжаю и ему говорю, что я Вас очень прошу, - наденьте маску, раз, шапочку, два, халат придется менять. Он вздернулся, - мальчишка, сопляк какой-то тут. Но в этих местах не шутят. Мальчишка я или не мальчишка, но я начальник из Москвы, и ты будешь меня слушать. Мне не пришлось этих слов говорить, он напрягся, но слушал. Такая же вещь здесь, и мы устанавливали этот режим, который позволил нам, нашей стране, впервые в мире, между прочим, при 50% летальности при дозе 400 рад по мировой статистике иметь нулевую летальность.
Это не игрушка, не 20 вместо 50, а 0 против 50. Это была работа настоящая, в ней всё имело значение, мелочей не было. Рукава, халат, маски, шапки, уборка полов, всё. Идем на обход, ребята - морячки, крепкие, шутят. Гриша Байсаголов подходит к одному из них, делает складку на коже голени, показывает мне - волосы с голени остаются у него в руке. Это доза выше 600 рад, шансов спасти нет, если так вылезают - покойник. И без ошибки. Тогда дозы плохо умели определять. Потом мы отработали биологическую дозиметрию и знали, кто умрет. Но мы там решили проблему стерильных палат. И потом это перенесли на кафедру, потом дальше, дальше.
Я вам скажу, как и когда это все зародилось. Однажды мальчики, их было три глупеньких мальчика, в городе Щучине, название которого я никогда в жизни не слышал, в Белоруссии, вместо того, чтобы пойти в школу, пошли на улицу. И пошли шуровать, где что плохо лежит. Лежало плохо что-то на аптечном складе. Они нашли банки какие-то неухоженные, неохраняемые. Попробовали - сладкое. Ну, сладкое, так сладкое. Значит, они покушали. Один - банку, а другой - две, третий тоже банку. По-моему, их было четверо, но один - старший, банку припрятал и торговал в школе - по копейке за таблетку. Дорого не брал. Когда им стало не по себе, они обратились к врачам, не они, конечно, а кто-то из взрослых, то выяснилось, что на банке написано «Миелосан». Они съели несколько смертельных доз.
Мне позвонила из Белоруссии очень милая дама, профессор, заведовала она кафедрой, была главным детским гематологом Белоруссии. Спросила, что делать. Я как раз в эти дни покинул стены Института биофизики, и после смерти Иосифа Абрамовича стал заведующим кафедрой. Ну, буквально, вот, накануне. Я ей говорю: - «Понимаете, что мне делать, спасать их можно только в Институте биофизики, больше негде. Потому что только там умеют лечить и выхаживать больных с жуткими агранулоцитозами». Мы специализировались на лечении острой лучевой болезни, отработали эту тактику, знали, почем фунт лиха. Знали, что такое 1000 рад, знали, что такое 2000 рад, когда кишки разваливаются, и когда кожи нет. Знали, что такое радиоактивное облако, выброшенное из реактора.
Вы также можете подписаться на мои страницы:
- в контакте: http://vk.com/podosokorskiy
- в телеграм: http://telegram.me/podosokorsky
- в одноклассниках: https://ok.ru/podosokorsky