обезболивательное.
1) Порядок выписывания и получения наркотических анальгетиков в России крайне затруднен законодательно. Госнаркоконтроль пристально следит за врачами , справедливо полагая, что посадить врача гораздо легче, чем наркобарыгу. Поэтому рядовые участковые врачи запуганы и предпочитают избежать назначения сильных опиоидных анальгетиков всегда, когда это только возможно.
Получение рецепта даже на простейшие и хорошо известные ампулированные наркотические анальгетики может занять несколько дней. Мой совет - задуматься о применении опиоидов, не дожидаясь возникновения нестерпимой боли.
Здесь я попробовал собрать, некоторые нюансы, о которых не знают или предпочитают не вспоминать работники здравоохранения. Может быть, это кому-нибудь пригодится:
a. Основы законодательства об охране здоровья граждан, глава 4, статья 19, пункт 5 раздел 4:
Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156793/?utm_campaign=document_dynamic&utm_source=google.adwords&utm_medium=cpc&utm_content=1&gclid=CMTJlNH6vrwCFQLecgodLFIAuw&frame=3
b. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"
i. Раздел I. Общие положения, пункт 15.
Количество выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением N 1 к настоящему Порядку, или рекомендованным количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением N 2 к настоящему Порядку. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_158515/?frame=1
ii. Раздел II. Назначение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, пункт 29:
В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_158515/?frame=1
iii. Раздел III Назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи пункт 32:
Назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_158515/?frame=1
2) Конечно все это прекрасно звучит, но на деле я не представляю себе, каким образом будет оформлена выдача пациенту наркотических анальгетиков при выписке из стационара, особенно если учесть, что таблетированных форм или пластырей в большинстве стационаров отродясь не видели. Тоже самое касается и поликлиники. Приказ по наркотикам издается единожды в год в конце декабря и вступает в силу 1 января следующего года. Вряд ли соответствующие изменения о возможности выписать наркотические анальгетики самостоятельно были внесены в приказ по наркотикам хотя бы в нескольких поликлиниках.
С другой стороны, знание пациентом и его родственниками своих прав чаще всего позволяет добиться искомого с наименьшими потерями.
3) Еще одним действенным средством добиться получения адекватного уровню боли препарата служит предложение участковому записать отказ в выписке наркотических анальгетиков в карточку пациента. Особенно, если рядом будет вклеена рекомендация о применении наркотиков из стационара или районного онколога. Обычно искомый препарат выписывают уже на уровне зав. отделением поликлиники, или на крайний случай, главврача.
4) Существенным неудобством служит то, что пациент не может выбрать поликлинику и аптеку для получения наркотических препаратов самостоятельно: в приказе МЗиСР РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ (в ред. Приказов Минздрав-соцразвития России от 27.08.2007 N 560, от 25.09.2009 N 794н, от 20.01.2011 N 13н, Приказов Минздрава России от 01.08.2012 N 54н, от 26.02.2013 N 94н) приложение 13, пункт 2.10 сказано: Для обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами больные прикрепляются к конкретной медицинской и аптечной организациям по месту жительства в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_111735/#p202
Следствием этого является:
a. Потеря рабочего дня родственниками пациента, если не совпадают часы работы поликлиники и аптеки
b. Задержка в получении наркотических анальгетиков на несколько дней, если рецепт получен в пятницу вечером
c. Сложность в получении наркотических анальгетиков, если пациент прописан в одном месте, а фактически проживает в другом. Особенно осложняет ситуацию, если пациент прописан в одном субъекте федерации, а проживает в другом. (С-Петербург-ЛО.)
d. Невозможность получения наркотических препаратов без наличия регистрации и прикрепления к поликлинике, если для лечения в федеральном центре приезжает иногородний пациент.
5) В аптеке, к которой прикреплен пациент, в момент обращения могут отсутствовать современные формы наркотических анальгетиков, что связано с особенностями требований к хранению наркотических препаратов в аптеках. Ранее порядок хранения наркотических препаратов в аптечных учреждениях определяло приложение 4 приказа МЗ РФ от 12.11.1997 г. № 330 «о мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».
Особенности организации хранения и доставки наркотических анальгетиков могут привести к тому, что реальный срок доставки препарата с аптечной базы в аптеку может занять несколько дней. Прибавим выходные и вычтем срок действия рецепта - 5 (пять) дней. На выходе мы можем оказаться вынужденными сдавать недействительный просроченный рецепт в поликлинику. Чтобы этого не произошло, стоит перед походом за рецептом выяснить, какие препараты в данный момент имеются в аптеке, и уже потом идти к участковому. В крайнем случае, следует попросить участкового терапевта связаться с аптекой.
6) В моей практике было несколько случаев, когда пациентам удавалось добиться смены прикрепления к аптеке в связи с отсутствием необходимого препарата. Во всех случаях смена аптеке проходила через обращение в комитет по здравоохранению мэрии СПб.
7) При повторном обращении за выпиской рецепта на наркотические препараты, поликлиника требует сдавать пустые ампулы, использованные трансдермальные транспортные системы и блистеры из-под морфина-сульфата. Определение порядка сдачи, похоже, возложено на «органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения». Мне удалось найти
Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.2004 N 257 О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.
Пункт 5.2 Порядок назначения наркотических средств и психотропных веществ больным, получающим симптоматическое лечение на дому:
i. При первичной выдаче специальных рецептурных бланков на наркотические средства и психотропные вещества врач информирует больного и каждого из его доверенных лиц о правилах получения, хранения и возврата наркотических средств и психотропных веществ, использованных ампул и трансдермальных систем, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте больного по установленной форме (приложение 21).
Повторная выписка наркотических средств и психотропных веществ осуществляется с учетом выписанного ранее количества и только после сдачи больным или его доверенным лицом использованных ампул и трансдермальных систем с отражением в амбулаторной карте остатка наркотического средства или психотропного вещества и количества сданных использованных ампул и трансдермальных систем.
8) Особо надо сказать о следующем требовании, изложенном в том же приказе:
i. Введение наркотических средств и психотропных веществ на дому осуществляется медицинской сестрой с соответствующей записью в процедурном листе с указанием наименования препарата, количества, даты, времени, способа введения, фамилии, инициалов медицинской сестры и ее подписи. Процедурный лист находится в амбулаторной карте.
ii. При наличии письменного заявления и объективных медицинских показаний допускается введение наркотических средств и психотропных веществ на дому родственниками больных после соответствующего инструктажа, решения КЭК, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте.
9) Конечно, при первой возможности следует добиваться того, чтобы введение анальгетиков осуществляли родственники, а не медработники. Иначе введение препарата «по часам» осуществить совершенно невозможно. В ночные часы, выходные и праздники приходится вызывать ВРАЧЕБНУЮ бригаду неотложной помощи. Естественно, неотложка обслуживает такие вызовы по остаточному принципу в последнюю очередь. Экономические затраты во внимание не принимаем.
10) Еще одним требованием приказа является необходимость сдавать наркотические анальгетики при госпитализации в стационар. Возможно, это оправданная мера при условии использования ампулированных форм наркотических анальгетиков. Если же применяют трансдермальные системы, то ничего хорошего в итоге не получится. Вряд ли рядовая муниципальная больница располагает запасом ТТС на случай поступления соответствующих пациентов.
Таким образом, резюмирую:
К выписке наркотиков надо готовиться заранее, особенно если фактическое место жительства не совпадает с местом регистрации.
При госпитализации в стационар заранее урегулировать вопрос о сдаче полученных препаратов и режиме обезболивания в больнице. При выписке решить вопрос о продолжении адекватного обезболивания. Если в ближайшие дни получить анальгетики невозможно (выписка в пятницу), добиться выдачи соответствующих препаратов стационаром. В противном случае, не выписываться.
Тщательно собирать использованные ампулы, ТТС, блистеры из-под наркотических анальгетиков во избежание скандала на пустом месте.
При первой возможности перейти на современные формы обезболивающих препаратов - таблетки или пластыри.
Получение рецепта даже на простейшие и хорошо известные ампулированные наркотические анальгетики может занять несколько дней. Мой совет - задуматься о применении опиоидов, не дожидаясь возникновения нестерпимой боли.
Здесь я попробовал собрать, некоторые нюансы, о которых не знают или предпочитают не вспоминать работники здравоохранения. Может быть, это кому-нибудь пригодится:
a. Основы законодательства об охране здоровья граждан, глава 4, статья 19, пункт 5 раздел 4:
Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156793/?utm_campaign=document_dynamic&utm_source=google.adwords&utm_medium=cpc&utm_content=1&gclid=CMTJlNH6vrwCFQLecgodLFIAuw&frame=3
b. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"
i. Раздел I. Общие положения, пункт 15.
Количество выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением N 1 к настоящему Порядку, или рекомендованным количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением N 2 к настоящему Порядку. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_158515/?frame=1
ii. Раздел II. Назначение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, пункт 29:
В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_158515/?frame=1
iii. Раздел III Назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи пункт 32:
Назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_158515/?frame=1
2) Конечно все это прекрасно звучит, но на деле я не представляю себе, каким образом будет оформлена выдача пациенту наркотических анальгетиков при выписке из стационара, особенно если учесть, что таблетированных форм или пластырей в большинстве стационаров отродясь не видели. Тоже самое касается и поликлиники. Приказ по наркотикам издается единожды в год в конце декабря и вступает в силу 1 января следующего года. Вряд ли соответствующие изменения о возможности выписать наркотические анальгетики самостоятельно были внесены в приказ по наркотикам хотя бы в нескольких поликлиниках.
С другой стороны, знание пациентом и его родственниками своих прав чаще всего позволяет добиться искомого с наименьшими потерями.
3) Еще одним действенным средством добиться получения адекватного уровню боли препарата служит предложение участковому записать отказ в выписке наркотических анальгетиков в карточку пациента. Особенно, если рядом будет вклеена рекомендация о применении наркотиков из стационара или районного онколога. Обычно искомый препарат выписывают уже на уровне зав. отделением поликлиники, или на крайний случай, главврача.
4) Существенным неудобством служит то, что пациент не может выбрать поликлинику и аптеку для получения наркотических препаратов самостоятельно: в приказе МЗиСР РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ (в ред. Приказов Минздрав-соцразвития России от 27.08.2007 N 560, от 25.09.2009 N 794н, от 20.01.2011 N 13н, Приказов Минздрава России от 01.08.2012 N 54н, от 26.02.2013 N 94н) приложение 13, пункт 2.10 сказано: Для обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами больные прикрепляются к конкретной медицинской и аптечной организациям по месту жительства в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_111735/#p202
Следствием этого является:
a. Потеря рабочего дня родственниками пациента, если не совпадают часы работы поликлиники и аптеки
b. Задержка в получении наркотических анальгетиков на несколько дней, если рецепт получен в пятницу вечером
c. Сложность в получении наркотических анальгетиков, если пациент прописан в одном месте, а фактически проживает в другом. Особенно осложняет ситуацию, если пациент прописан в одном субъекте федерации, а проживает в другом. (С-Петербург-ЛО.)
d. Невозможность получения наркотических препаратов без наличия регистрации и прикрепления к поликлинике, если для лечения в федеральном центре приезжает иногородний пациент.
5) В аптеке, к которой прикреплен пациент, в момент обращения могут отсутствовать современные формы наркотических анальгетиков, что связано с особенностями требований к хранению наркотических препаратов в аптеках. Ранее порядок хранения наркотических препаратов в аптечных учреждениях определяло приложение 4 приказа МЗ РФ от 12.11.1997 г. № 330 «о мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».
Особенности организации хранения и доставки наркотических анальгетиков могут привести к тому, что реальный срок доставки препарата с аптечной базы в аптеку может занять несколько дней. Прибавим выходные и вычтем срок действия рецепта - 5 (пять) дней. На выходе мы можем оказаться вынужденными сдавать недействительный просроченный рецепт в поликлинику. Чтобы этого не произошло, стоит перед походом за рецептом выяснить, какие препараты в данный момент имеются в аптеке, и уже потом идти к участковому. В крайнем случае, следует попросить участкового терапевта связаться с аптекой.
6) В моей практике было несколько случаев, когда пациентам удавалось добиться смены прикрепления к аптеке в связи с отсутствием необходимого препарата. Во всех случаях смена аптеке проходила через обращение в комитет по здравоохранению мэрии СПб.
7) При повторном обращении за выпиской рецепта на наркотические препараты, поликлиника требует сдавать пустые ампулы, использованные трансдермальные транспортные системы и блистеры из-под морфина-сульфата. Определение порядка сдачи, похоже, возложено на «органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения». Мне удалось найти
Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.2004 N 257 О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.
Пункт 5.2 Порядок назначения наркотических средств и психотропных веществ больным, получающим симптоматическое лечение на дому:
i. При первичной выдаче специальных рецептурных бланков на наркотические средства и психотропные вещества врач информирует больного и каждого из его доверенных лиц о правилах получения, хранения и возврата наркотических средств и психотропных веществ, использованных ампул и трансдермальных систем, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте больного по установленной форме (приложение 21).
Повторная выписка наркотических средств и психотропных веществ осуществляется с учетом выписанного ранее количества и только после сдачи больным или его доверенным лицом использованных ампул и трансдермальных систем с отражением в амбулаторной карте остатка наркотического средства или психотропного вещества и количества сданных использованных ампул и трансдермальных систем.
8) Особо надо сказать о следующем требовании, изложенном в том же приказе:
i. Введение наркотических средств и психотропных веществ на дому осуществляется медицинской сестрой с соответствующей записью в процедурном листе с указанием наименования препарата, количества, даты, времени, способа введения, фамилии, инициалов медицинской сестры и ее подписи. Процедурный лист находится в амбулаторной карте.
ii. При наличии письменного заявления и объективных медицинских показаний допускается введение наркотических средств и психотропных веществ на дому родственниками больных после соответствующего инструктажа, решения КЭК, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте.
9) Конечно, при первой возможности следует добиваться того, чтобы введение анальгетиков осуществляли родственники, а не медработники. Иначе введение препарата «по часам» осуществить совершенно невозможно. В ночные часы, выходные и праздники приходится вызывать ВРАЧЕБНУЮ бригаду неотложной помощи. Естественно, неотложка обслуживает такие вызовы по остаточному принципу в последнюю очередь. Экономические затраты во внимание не принимаем.
10) Еще одним требованием приказа является необходимость сдавать наркотические анальгетики при госпитализации в стационар. Возможно, это оправданная мера при условии использования ампулированных форм наркотических анальгетиков. Если же применяют трансдермальные системы, то ничего хорошего в итоге не получится. Вряд ли рядовая муниципальная больница располагает запасом ТТС на случай поступления соответствующих пациентов.
Таким образом, резюмирую:
К выписке наркотиков надо готовиться заранее, особенно если фактическое место жительства не совпадает с местом регистрации.
При госпитализации в стационар заранее урегулировать вопрос о сдаче полученных препаратов и режиме обезболивания в больнице. При выписке решить вопрос о продолжении адекватного обезболивания. Если в ближайшие дни получить анальгетики невозможно (выписка в пятницу), добиться выдачи соответствующих препаратов стационаром. В противном случае, не выписываться.
Тщательно собирать использованные ампулы, ТТС, блистеры из-под наркотических анальгетиков во избежание скандала на пустом месте.
При первой возможности перейти на современные формы обезболивающих препаратов - таблетки или пластыри.