История смерти английского пациента, которая у нас просто не могла бы произойти
Пациент Бристольского королевского лазарета заразился во время операции на сердце.
Дональд Гор заразился инфекцией от нагревателя-охладителя, который использовался в Бристольской королевской больнице (BRI) в 2016 году, но диагноз не был поставлен до 2019 года.
По словам адвоката семьи, это была одна из 33 смертей в 49 подобных ИЗВЕСТНЫХ случаях в Великобритании.
17 июня этого года коронер постановил, что смерти Гора способствовала халатность.
Профессор Стюарт Уокер, медицинский директор фонда, выразил семье Гора свои соболезнования и сказал, что фонд признал выводы коронера.
Он так же добавил: «На момент смерти г-на Гора фонд провел всестороннее расследование и предпринял ряд действий, при этом были внесены значительные изменения для повышения осведомленности о риске этой редкой инфекции».
Предупреждение»
После пятидневного дознания в суде адвокат семьи Гора Пол Бален сказал: «Это расследование демонстрирует необходимость того, чтобы все пациенты, перенесшие операцию на открытом сердце после 2005 года в больницах, использующих нагреватели-охладители системы LivaNova, имели "предупреждающее предупреждение" в своих историях болезни, и чтобы врачи тоже знали об этой проблеме. Если в результате данного расследования можно будет спасти еще больше жизней, то время, потраченное на этом заседании будет чрезвычайно полезным».
Г-н Гор, инженер на пенсии из Бристоля, умер 24 августа 2019 года в возрасте 74 лет, почти ЧЕРЕЗ ТРИ ГОДА (!!!) после операции и через два года после того, как у него впервые появились признаки инфекции.
По сути дела
Нагреватели-охладители используются для контроля температуры крови пациентов, когда их сердце останавливается во время операции, а их кровь циркулирует вне тела.
Помощник коронера Avon доктор Саймон Фокс обнаружил, что профилактическое обследование г-на Гора была отложено до июня 2019 года, когда инфекция распространилась по всему его телу.
К тому времени было уже слишком поздно начинать лечение, и г-н Гор умер два месяца спустя, сказал г-н Бален.
Доктор Фокс записал, что мистер Гор умер от микобактерии химеры, заразившись через аэрозоль, от зараженного нагревателя-охладителя, использовавшегося во время операции на сердечном клапане.
Коронер зафиксировал, что смерти способствовало пренебрежение, потому что:
• В марте 2017 года больница не отправила Гору стандартное письмо пациентам с предупреждением о риске,
• Врач общей практики, к которому он впервые обратился с симптомами, не прочитал предупреждение, разосланное Службой общественного здравоохранения Англии врачам, и не упомянул о риске, направляя г-на Гора в больницу,
• Врачи больниц, особенно специалисты по инфекционным заболеваниям, микробиологии и кардиологии, не знали о риске, а когда заказывали анализы, я некоторые и вовсе ими пренебрегали,
• У г-на Гора был ошибочно диагностирован саркоидоз, от которого он лечился стероидами длительного действия, которые могли ускорить его инфекцию или сделать ее более серьезной.
Глобальная проблема была впервые выявлена в Public Health England в 2014 году после того, как больница в Швейцарии сообщила, что ряд ее пациентов заразились редкой микобактерией химеры.
С тех пор во всем мире появилось больше случаев.
Следствие заслушало показания врачей, Public Health England и LivaNova (производителей зараженного нагревателя-охладителя).
LivaNova модернизировала свои нагреватели и охладители, и после 2017 года не было зарегистрировано ни одного случая, связанного с операциями, проведенными после 2017 года, сообщила юридическая фирма семьи.
P.S.: со своими выводами по поводу того, почему данная проблема - для нас не проблем вовсе я помолчу, а уважаемому читателю - представляю полно право в комментариях высказываться о том, почему данная проблема и разбирательство для наших стран не характерны… или вы встречались с нечто подобным???