По сути, эта история, о которой вы сейчас узнаете, интересна:
1. тем, что ситуация, которая в наших условиях получившая характеристику как «ятрогения, послужившая причиной смерти» - дошла до суда;
2. тем, что коронер (врач-патологоанатом по-нашему), выступил тут, по сути, прокурором.
Ну а теперь непосредственно к самой истории…
В ДВУХ СЛОВАХ
Смерть бывшего рентгенолога была вызвана пренебрежением к основному уходу, заключил коронер, после того, как “грубая неспособность” старшего врача обнаружить неправильное расположение эндотрахеальной трубки (ЭТ).
А ТЕПЕРЬ ПОПОДРОБНЕЕ
Замужняя мать двоих детей Гленда Логсдейл умерла в университетской больнице Милтон-Кейнса 23 августа 2020 года после того, как уровень кислорода в ее крови резко упал с последующей остановкой сердца в предоперационном периоде.
Изначально миссис Логсдейл, возрастом 61 года, была госпитализирована по поводу аппендицита с более че на 99% шансов на выживание.
Следствием было выявлено, что опытный местный анестезиолог-консультант доктор Ваэль Згайбе по ошибке вставил эндотрахеальную трубку при введении в наркоз миссис Логсдейл в пищевод, а не в трахею.
Затем он совершил то, что сам д-р Згайбе назвал “серьезной ошибкой”, не проведя элементарных проверок дыхательных путей.
Помощник коронера доктор Шон Каммингс, выступая со своими выводами в четверг (8 июля 2021 года), заявил, что неспособность доктора Згайбе вернуться к началу процедуры и проверить положение трубки - приравнивается к “грубому отказу предоставить базовую медицинскую помощь”.
Далее предоставлю выдержки из речи помощника коронера доктора Шона Каммингса на суде:
“Я считаю, что неспособность проверить положение трахеальной трубки равносильна грубому отказу в оказании медицинской помощи. Следовательно, я нахожу, что смерти миссис Логсдейл способствовало пренебрежение со стороны доктора Згайбе. Нет никаких доказательств каких-либо подтверждающих проверок правильности размещения трубки ЭT. Если бы он провел элементарную проверку азбуки, когда ситуация только начала ухудшаться, я нахожу вероятным, что миссис Логсдейл выжила бы.
- Я считаю, что неспособность проверить положение трахеальной трубки была приравнена к грубому отказу в оказании медицинской помощи.
- Следовательно, я нахожу, что смерти миссис Логсдейл способствовала небрежность со стороны доктора Згайбе.”
- Ее смерти можно было полностью избежать, и в значительной степени этому способствовало пренебрежение”
Вместо этого анестезиолог ошибочно трактовал ухудшение состояние, как тип аллергической реакции на предоперационные препараты или анафилаксию.
Доктор Згайбе “зациклился” на диагнозе настолько, что это оказалось заразительным и для других коллег, которые бросились ему на помощь в “хаосе” анестезии.
Только через 15 минут, когда прибыл более старший коллега-консультант и определил ошибку трубки, ошибка была исправлена.
Но к тому времени миссис Логсдейл уже “получила необратимое повреждение мозга”, послужившее причиной смерти…
Выяснилось также, что во время предоперационной подготовки доктор Згайбе без согласия пациента и без ведома руководства позволил неквалифицированному ассистенту провести первичную интубацию, которая была безуспешной, после чего и произвёл сам эту процедуру, как выяснилось позже - фатальную для больной.
Администрация лечебного учреждения извинилась за “катастрофическую человеческую ошибку”, добавив, что она взяла на себя “полную ответственность” и усилила обучение, тактику действий в экстренных для пациента ситуациях.
P.S.: разбирательство по этому случаю в самом разгаре, а потому, по возможности, я поставлю вас в известность чем всё это завершилось, но изначально могу сказать, что подобная ситуация у нас абсолютно невозможна по целому ряду объективных и субъективных причин… думаю, что коллеги-врачи поняли о чем я говорю…