Я-убийца! или Take my love and hear me crying
Госпитализирован мужчина 55 лет, с клиникой нестабильной (прогресcирующей) стенокардии. Вкатился такой (на сидячей каталке) балагур и весельчак! С порога захватил внимание всего отделения. Правда, шутки-прибаутки его слушать было нелегко… они перемежались тяжелым свистящим дыханием, и говорились баклажанового цвета, непослушными, сухими губами. Явно бравируя, рассыпал комплименты напра-налево, а в глазах затаился страх и отчаяние.
Есть среди пациентов две крайности: "агравант" и "партизан". Собирать анамнез было тяжко, жаловаться пациент не привык, "клещами" приходилось вытягивать информацию.
Anamnesis vitae: Мужчина волевой профессии - геолог-биолог, всю жизнь промотался по экспедициям, длительным и тяжелым - горы-океаны, леса и пустыни, Арктика и Азия! Ну, понятное дело, как питаются наши геологи: тушенка (жира пол банки), консервы рыбные, лапша быстрого приготовления (с глутаматом натрия естественно), чай на костре (чефирь, в определенных кругах). Алкоголь не приветствовался - "работу работать надо", а вот с папиросочкой "Беломор-канал" не расставался… Сначала с легкими "какая-то беда приключилась" - кашель, одышка с затрудненным выдохом, периодические удушья. Потом ноги стали уставать, болеть. В экспедиции ходить перестал, занялся научной работой и рассказы-воспоминания писал (очень талантливо, кстати, интересно и ярко писал, сюжеты захватывающие. Его книги позднее мы передавали друг другу, в очередь записывались.) Сидячая работа, значительное уменьшение физических нагрузок, сохраняющаяся приверженность к жирной нездоровой пище - как результат, избыточный вес, гипертоническая болезнь. "Какие-то таблетки" принимал иногда. Названия вспомнить не может.
Anamnesis morbi: Летом (соответственно, месяца 1,5 назад) уехал на дачу, далеко от города, один (семья осталась дома). Латал домишко, заготавливал на зиму дрова, сад-огород, соленья-варенья и писал, писал, писал. Как-то ранним утром проснулся от интенсивной режуще-давящей боли за грудиной, в эпигастрии и между лопаток. Однократно рвота, резкая слабость, холодный липкий пот, одышка в покое. Накануне весь день
"крышу дома едкой краской красил, надышался похоже… отравился. А может это радикулит проклятый удивился моим причудливым позам на крыши - еле спустился, как кол между лопатками вставили".
Решил отваляться, с постели не вставать. Таблеток, какие в доме были, заглотил (назвать не может), до вечера промаялся, ночью в изнеможении уснул. Проснувшись, отметил некоторое уменьшение интенсивности болей, но сохранялась слабость, одышка. 2 дня пролежал, подкладывая подушки под спину всё выше и выше, на 3-й день усилием воли заставил себя встать. Вы думаете для того, чтобы вернуться в город и пойти к врачу? Как бы не так! Привык все трудности и невзгоды переносить стоически "бывало в походах сил уже нет, но ты, закусив до крови губы…". Шатаясь, на дрожащих ногах вышел во двор, взял лопату и пошел перекапывать огород!!! Первый день "лопатотерапии" (с) продолжался минут 10, потом рухнул и практически сидя проспал до утра, второй день "лопатотерапии" усилием воли продлил до 15 минут, третий - 20 и т.д. Боль на 7 день притихла, но прежнего здоровья уже как-то и не стало - слабость, одышка, повышенная утомляемость, катастрофическое снижение толерантности к физической нагрузке. Решил домой все же податься. Загрузил свой видавший виды походный рюкзачище соленьями-вареньями (надо же семью побаловать) и двинул на электричку - через лесок минут 20. На пол дороги "сердце как-то заколотилось ненормально, дышать вообще стало нечем" банки из рюкзака пришлось выкинуть и, кое-как, налегке, часа за два дополз до электрички, приехал домой. Дома родным ничего не сказал. Жена поворчала, что довел себя работой, да сигаретами- "дышишь как паровоз, исхудал, глаза запали, осунулся, оброс и загорел как черт". Из дома не выходил, торчал все у себя в комнате-кабинете, делал вид, что пишет рассказы. Так прошло еще около двух недель. Здоровья всё не прибавлялось… одышка, слабость прогрессировали. Жена ругалась, что сидит в четырех стенах "аж посерел весь, бронхит курильщика тебя в гроб вгонит", настояла на поездке к друзьям в пригород на свежий воздух. Вот тогда-то опять "шевельнулась" в груди боль. Четко отметил про себя, что боль таки связана с нагрузкой и проходит в покое, но и это не заставило обратиться к врачу! Еще неделю "экспериментировал" с нагрузками и как по учебнику рассказал мне, что последнее время боль за грудиной стала возникать при меньшей нагрузке, стала интенсивнее, в покое сразу не проходила "скварчало еще минут 20". Родные наконец забили тревогу, настояли на вызове скорой помощи и госпитализации.
Представление о больном: За пару часов обследования (анализы по cito, ЭКГ, Rg легких, ЭХО-КГ) "нарисовалась" вполне прогнозируемая "картина-маслом" течения заболевания: у мужчины среднего возраста, с избыточной массой тела, курильщика с ХОБЛ, с дислипидемией, с нарушением толерантности к глюкозе (выставлен позже - СД 2 типа, впервые выявленный), гипертонической болезнью без должной коррекции, около 1,5 месяцев назад, на фоне тяжелой физической нагрузки, впервые возникшая стенокардия манифестировала инфаркт миокарда. Анализируя ЭКГ с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, да еще и с нехарактерной для нее причудливо-застывшей реполяризацией и, учитывая клинику тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности, а также помня о волевой "лопатотерапии" (в острейший период ИМ!), думаю что и у вас, глубокоуважаемые коллеги, возникла уверенность в наличии у больного тяжелой постинфарктной аневризмы. Начальную локализацию ИМ точно назвать не могу, предполагаю заднюю стенку, т.к. слышу выраженную митральную регургитацию, скорее всего острого ишемического генеза, характерную именно для этой локализации инфаркта. А уж потом, при помощи лопаты, инфаркт "расползся от уха до уха"… По ЭХО-КГ: помимо катастрофичной дилатации левых камер, форма левого желудочка ужасала: верхушка и прилегающие к ней участки передней, задне-боковой стенок и дистальных отделов перегородки "подрагивая" выбухали (дискинезия). Папиллярные мышцы левого желудочка изменены, гипертрофированы, с выраженными участками кальциноза. Митральный клапан также склеродегенеративно изменен, фиброзное кольцо митрального клапана значительно увеличено ( перерастянуто ремоделированным ЛЖ), тяжелая, Ш-IV степени митральная регургитация. Правые камеры тоже уже дилатированы, но в меньшей степени. Легочная гипертензия II cт. Ситуацию несколько спасал большой ОРГАНИЗОВАННЫЙ тромб в области верхушки ЛЖ, который хоть как-то придавал левому желудочку более-менее сферическую форму и тем самым "оберегал" от тяжелой контрактильной дисфункции, но задняя стенка и перегородка предательским образом "дискинезировали". Общая сократительная способность (по Simpson) была конечно мала, но все же фракция выброса составила 28%. И это надежда!
Лечение: Полным ходом пошла подготовка к оперативному лечению пациента. Самая тяжелая часть которой состояла во взвешивании совсместно с кардиохирургами всех "за" и "против". Риск был крайне высок.
Итог: Больному выполнена операция маммарокоронарного и аортокоронарного шунтирования с использованем а. radialis + эндовентрикулярная пластика аневризмы синтетической заплатой с захватом верхушки и прилегающих к ней дискинетичных участков передней, задней стенок и МЖП + протезирование митрального клапана (пластику МК сделать было невозможно - ножницы с трудом и жутким скрежетом иссекали створки кальцинированного МК (я на операции присутствовала). Операция была сложнейшая, длительность периода искусственного кровообращения составила часов 9 (точно уж и не помню). Послеоперационный период протекал тяжело, с длительной инотропной поддержкой, пароксизмами фибрилляции предсердий, желудочковыми нарушениями ритма . Но как же потом было приятно видеть результаты наших усилий: левый желудочек радовал своей грациозно сферической формой и почти приближающимися к норме объемами, протез митрального клапана исправно "цокал", парапратезных фистул нет, левое предсердие и правые камеры тоже изрядно "постройнели", давление в легочной снизилось. Ну и самое главное (точнее как следствие) сократительная способность миокарда улучшилась до 48%! Что не преминуло сказаться на самочувствии пациента - ожил, летал, жил полной жизнью! Вот только АИК (аппарат искусственного кровоснабжения) даром не проходит… не зря кардиохирурги шутят "как АИКнется, так и аукнется). Но об этом несколько позже…
Отдаленный период наблюдения: Года три все было отлично! Пациент регулярно (даже слишком …) приходил ко мне на контроль. Сразу после операции начался "любовный бред"- замучил меня своими душевными муками-страданиями и вполне конкретными ко мне предложениями, цветами, поджиданием после работы и т.д. и т.п. ( я же говорю - АИК бесследно для мозга не проходит…) ну не суть… По Холтеровскому ЭКГ, несмотря на протекторную антиаритмическую терапию кордароном, стали замечать учащение и удлинение пароксизмов фибрилляции предсердий, появление желудочковых экстрасистол. Со временем пароксизмы ФП перестали купироваться самостоятельно. Через какой-то период возникла персистирующая форма ФП, которую купировать никак не удавалось и выставлен уже диагноз хронической фибрилляции предсердий, причем тахисистолия. Вся эта "аритмическая история" естественно, сопровождалась прогрессированием ХСН. Особенностью "мерцалки" у данного больного, была выраженная и упорная тахисистолия, с частотой желудочковых сокращений чуть ли не до 180 ударов в минуту (и это у пациента с протезированным митральным клапаном!) Все силы были брошены на урежение ЧСС - назначена максимально переносимая дозировка b-блокаторов (давление завалили ниже 100 мм рт ст, а ЧСС всё равно упорно 160!), добавили ранее отмененный кордарон в сочетание с b-блокерами - эффекта ноль!; отменили кордарон, добавили дигоксин - адекватного частотноурежающего эффекта не достигли, но зато возросло кол-во желудочковых экстрасистол, появились эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии ( и довольно продолжительные), что напугало серьезно так…дигоксин отменен! На фоне этой тахивакханалии камеры сердца "поползли", фракция выброса устремилась вниз… Делать нечего - пошли на аблацию АВ узла с установкой ЭКС. Победа! - угомонили тахисистолию, компенсировали ХСН, фракция потихоньку вернулась к 46%.
Лирическое отступление: Понятно, что пациент находился все это время в аритмологической клинике. Мой "светлый образ" постоянно раздражал рецепторы, ассоциированные с "любовным бредом, проявлялось это в постоянном подкарауливании меня везде где угодно, слезной мольбой о взаимности и пр., и пр.. Я, заметьте, деонтологически выверено, пыталась объяснить всю абсурдность помыслов пациента, убеждала мужика, что спутал он мою искреннюю о нем врачебную заботу с проявлениями любви. Однажды, когда уже наши терапевтическо-хирургические усилия увенчались успехом, поздно вечером, после тяжеленного дня, заходит этот несчастный с "разбитым не взаимной любовью сердцем", ко мне в кабинет и опять заводит свою любовную шарманку. Вот тут уж, извините, не сдержалась, и открытым так текстом объяснила ему как он меня "занадоел" и что я видала его и вообще, передаю курацию его как больного другому доктору. Всё! Финиш! Goodbye! Ох, надо было видеть глаза моего воздыхателя! Он вмиг прозрел, что перед ним не ангел небесный, каковым он меня выдумал, а простая стерва, еще и употребляющая соответствующий лексикон… С тех пор, хвала всевышним, как отрезало! Года два он еще исправно посещал мою-коллегу, которой я передала бразды-наблюдения, а потом пропал. Финал: Как-то утром в ординаторской, за кофепитием и попутным обсуждением тяжелых больных, моя подруга-коллега сообщила, что недавно умер наш писатель-геолог… спокойно так ушел, ночью, скорее всего все от тех же жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Искренне огорчились, вспомнили наши битвы за него… и всё же, 7 лет вполне качественной жизни мы для него у Смерти отвоевали…
Эпилог: Через несколько дней, тихо, без стука открывается дверь моего кабинета и входит жена нашего усопшего - почерневшая от горя, с распухшим от слез лицом. Я подскочила, с искренним желанием её обнять и высказать слова соболезнования, но она, резко от меня отшатнувшись, с искаженным лицом прошелестела: " Это ты его убила, сука!" Потом спокойно положила на стол толстую папку, повернулась и вышла вон (дверью не хлопнула).
Я стояла не шелохнувшись, как громом сраженная… Придя в себя, села за стол и открыла толстую папку. Там был напечатанный на принтере незаконченный роман/повесть о жизни и любви. В реальные события была искусно вплетена любовная история с женщиной-врачом (образ был не просто узнаваем, а конкретно зеркальным, вплоть до "особых примет" и привычек). История изобиловала массой, правда, довольно красиво и можно сказать талантливо описанных, эротических сцен, порой на грани с порно… Концовка меня правда несколько разочаровала своей банальностью - женщина-врач, стерва такая, предала и ушла к молодому и красивому, а Он страдал-страдал и жить ему совсем не хотелось…
PS: до сих пор не знаю в курсе ли жена, что роман - художественный вымысел? И в чем же все таки она меня обвинила? Есть два варианта: 1. Жена знает, что все написанное писательская фантазия - значит я убила своим равнодушием, не ответив взаимностью.
2.Жена думает что написанное правда - значит я убила своим попустительством к тяжелым физическим нагрузкам и уходом "к молодому и красивому".
PSPS: и все-таки я с большой грустью и теплом вспоминаю этого пациента - доброго и талантливого, трогательного и романтичного, болезненно наивного…
Прости меня за грубую выходку. Пусть земля тебе будет пухом.
Кардиолог, к.м.н. Гордеева М.В.
Думаю у всех есть подобная история.