ВДОГОНКУ ЗА БАРНАРДОМ
Олег МОРОЗ
О первой в СССР пересадке сердца - 4 ноября 1968 года
Если вы попытаетесь найти в Яндексе или Гугле сведения о первой операции по пересадке сердца, проведенной в нашей стране, поисковик вам выдаст: «Первую пересадку сердца в СССР осуществил 12 марта 1987 года хирург Валерий Иванович Шумаков». На самом деле это не так. Первая в СССР пересадка сердца была проведена НА ВОСЕМНАДЦАТЬ С ЛИШНИМ ЛЕТ РАНЬШЕ - 4 ноября 1968 года группой врачей, которой руководил академик АМН СССР Александр Александрович Вишневский.
Об этой операции, проведенной в Военно-медицинской академии в Ленинграде, практически не писали - было наложено негласное «табу». Единственной, причем весьма развернутой, размером в газетную полосу, публикацией, каким-то образом проскочившей Главлит, был мой очерк «За жизнь человека (Рассказ о первой пересадке сердца, сделанной в Советском Союзе)», появившийся в «Литературной газете» №1 за 1 января 1969 года. Здесь я воспроизвожу его с некоторыми изменениями и дополнениями (как-никак, более полувека миновало со времени тех событий). В частности, добавлено письмо Любы Пасинской, адресованное матери ее бывшего мужа и написанное накануне операции.
Лишь немногим более года прошло с того дня, как южноафриканский хирург Кристиан Барнард сделал первую в мире клиническую пересадку сердца, а телетайп приносит сообщения о новых и новых операциях. Они вызывают интерес не только сами по себе - они приковывают внимание и проблемам трансплантации в целом, стимулируют активность исследователей, работающих в этой области. Большинство ученых считает, что пересадкам тканей и органов принадлежит в медицине огромное будущее.
Весь вопрос в тот, какими шагами идти к этому будущему. Не рано ли начались столь сложные операции, как пересадка сердца? Этот вопрос нередко возникает при анализе результатов уже проведенных пересадок. Многие склонны придавать первым операциям символическое, обобщающее значение, по их результатам выносить суждение о том, насколько вообще готовы ученые к подобным работам. Нельзя, однако, забывать, что, с одной стороны, первая операция - самая трудная и, с другой стороны, - это всего лишь единичная хирургическая операция, исход ее, как и всякой другой, зависит от множества конкретных обстоятельств. Врачи, проводящие пересадку сердца, имеют дело с особо тяжелыми больными, они решаются на такую операцию как на крайнюю меру.
Нам, стоящим в стороне от медицины, хочется верить: ни один настоящий хирург не начнет оперировать больного раньше, чем придет к убеждению, что готов к этому. Хочется надеяться: меньше всего им движет погоня за приоритетом или другие честолюбивые помыслы - ведь он имеет дело с людьми, доверяющими ему свое здоровье, свою жизнь.
Да, действительно, далеко не все пересадки сердца заканчиваются сегодня успешно. Но статистика, регистрирующая удачные и неудачные исходы, говорит лишь о том, что мы являемся свидетелями трудного, порой драматичного процесса клинического освоения чрезвычайно сложной и ответственной операции. Подобные ситуации не раз встречались в истории медицины - так было и с хирургией пищевода, и с удалением легкого, и с операциями на открытом сердце. Отличие состоит лишь в том, что пересадка сердца, по-видимому, должна наиболее революционным образом изменить многие наши представления, касающиеся жизни и здоровья человека.
Как уже сообщалось коротко в «Красной звезде», 4 ноября 1968 года в Ленинграде, в Военно-медицинской академии была проведена клиническая трансплантация сердца. Это первая операция такого рода, сделанная в нашей стране. Попробую, насколько смогу, подробно рассказать, как она была подготовлена и проведена.
Говорят, что есть определенные тесты, с помощью которых можно быстро получить представление о состоянии той или иной науки в той или иной стране. С тех пор, как год назад Кристиан Барнард сделал первую в мире пересадку сердца, многие стали считать, что подобные операции и составляют тот критерий, по которому следует оценивать уровень развития медицины.
Не думаю, что это так уж справедливо. Насколько я знаю, примерно к середине 1967 года специалисты во многих странах, в тот числе, и в Советском Союзе, были технически готовы к проведению пересадки сердца. Все зависело от тактического решения - начать непосредственную подготовку клинической операции.
Тут важно уловить этот момент - знанием, опытом, интуицией, - момент, когда риск становится обоснованным и оправданным. Все-таки медицина не спорт, здесь не всегда нужно стремиться быть первым...
Решение принято
После того как стало известно о первых клинических пересадках сердца, в нескольких наших крупных медицинских центрах специалисты стали смотреть на подобные операции как на дело, которое им предстоит осуществить в самом недалеком будущем. Хорошо известно, что лабораторные пересадки (на животных), а также другие исследования, которые готовили фундамент для пересадки сердца человека, начали проводиться у нас раньше, чем где бы то ни было. Основоположник этого направления - доктор биологических наук Владимир Петрович Демихов. Сам Кристиан Барнард считает его своим учителем. Он приезжал к нему в Москву, даже ассистировал на нескольких операциях Демихова. Они переписываются друг с другом.
С декабря 1967 года должен был начаться лишь последний этап подготовки и одновременно наметиться возможный срок ее завершения.
Так, по крайней мере, произошло в московском Институте хирургии имени А. В. Вишневского. У этого института богатый опыт работы в области хирургии сердца и в области искусственного кровообращения. Собственно, на двух этих «китах» и держится пересадка сердца.
Великое множество операций на сердце сделал за свою жизнь директор института Александр Александрович Вишневский. В его «команде» одаренные молодые хирурги, - такие, как Владимир Федорович Портной, Андрей Дмитриевич Арапов, Арнольд Николаевич Кайдаш.
В период непосредственной подготовки к клинической пересадке сотрудники института провели около ста лабораторных экспериментов.
Что касается искусственного кровообращения, именно здесь, впервые в Союзе, была успешно прове-дена операция на сердце с применением такого кровообращения, впервые в мире была разработана система полного искусственного кровообращения головы человека. Именно в Институте хирургии появилась оригинальная методика перфузии (кровоснабжения) сердца, извлеченного из организма, которая, в свою очередь, легла в основу своеобразной методики пересадки сердца.
Как известно, почти во всех операциях на Западе сердце пересаживают, не снабжая его кровью. С помощью искусственного кровообращения охлаждается организм донора. Все процессы в нем замедляются, в результате чего жизнедеятельность сердца можно поддерживать некоторое время и после удаления из организма. Однако это время невелико. На всю операцию в целом такой способ накладывает отпечаток нервозности и спешки. Операции на доноре и на реципиенте должны быть жестко синхронизированы: когда сердце взято у донора, реципиент должен уже быть готов его принять.
Методика наших врачей предоставляет им гораздо большую свободу действий. Мышца сердца после удаления снабжается кровью от специального аппарата. Операцию на реципиенте можно начать позже, после того как прямым осмотром установлена пригодность сердца для пересадки. Перевозить сердце можно спокойно, без спешки: три часа нормальной жизни сердца в условиях перфузии гарантированы (это доказано многочисленными экспериментами доктора медицинских наук В.Ф. Портного и Г.К. Вандяева).
Итак, к середине 1968 года методика пересадки сердца была в основном разработана. Теперь нужно было продумать организацию дела, спланировать помещения, подобрать людей для участия в операции, распределить их обязанности. И тут - это было в конце июня - Вишневский принимает решение проводить операцию не у себя в институте, а в ленинградской Военно-медицинской академии. Причина этого? Странная, как бы это сказать, «консервативная» позиция министра здравоохранения академика Б.В.Петровского. Он - решительный противник трансплантации сердца, считает ее бесперспективным направлением. Соответственно, обладая немалыми административными полномочиями, всячески препятствует его развитию.
Но у Вишневского есть способ обойти это препятствие, правда с риском дальнейшего ухудшения отношений с министром, которые и без того неважные. Он, Вишневский, - генерал-полковник медицинской службы, главный хирург Министерства обороны СССР. У него, соответственно, есть другой начальник, помимо Петровского, - министр обороны маршал А.А. Гречко. К нему Вишневский и обращается за одобрением и поддержкой, за разрешением провести операцию в Военно-медицинской академии. Одобрение и разрешение получены. Теперь - вперед.
Выбор есть - выбора нет
Неподалеку от Финляндского вокзала, в пяти минутах ходьбы от того места, где на броневике, весь устремленный вперед, застыл вождь мирового пролетариата, расположен квартал из десятка похожих друг на друга, архитектурно несколько старомодных и расточительных (парадная лестница - как в хорошем театре), но просторных и уютных зданий. Это и есть Военно-медицинская академия. Кафедрой госпитальной хирургии руководит здесь член-корреспондент АМН СССР Иван Степанович Колесников, человек известный, многоопытный, с готовностью откликающийся на новые веяния. В то же время ведущие профессора кафедры - Юрий Николаевич Шанин и Феликс Владимирович Баллюзек, которым было специально поручено готовить операцию, - люди относительно молодые, но уже снискавшие себе репутацию специалистов высокого уровня. Первый заведует отделением реаниматологии, которое фактически стало базой для проведения первой пересадки сердца, второй недавно назначен заведовать собственно отделением трансплантации, которое пока строится.
После того как московская группа приехала в Ленинград, подготовка к операции пошла полный ходом. Июль, август, сентябрь в напряженной работе промелькнули незаметно. Сразу же обозначилась масса трудностей, масса проблей. Главные - проблема реци-пиента и проблема донора. Как их подбирать?
Казалось бы, элементарно: реципиент - это больной, которому уже не на что надеяться, дни которого сочтены. Дни? Для некоторых, пожалуй, и часы.
О таком человеке даже нельзя сказать, что он больной, - он на грани жизни и смерти. Подчас это пациент не обычного терапевта или кардиолога, а - врача-реаниматолога.
За два дня объехали все клиники Ленинграда и наметили 40 возможных реципиентов (чтобы дать представление о том, насколько это тяжелые больные, достаточно сказать, что из них лишь четвертая часть сегодня живы). Отобрали несколько человек и поручили заботам сотрудников клиники Б. А. Королева и А. М. Яковлевой.
Это что касается реципиента. О том, насколько трудна проблема донора, как деликатно приходится ее решать, - речь впереди...
К объективным трудностям добавились, так сказать, субъективные. В те дни в наших газетах появилось сообщение об одном из публичных выступлений Барнарда. Хирург, сделавший первую пересадку сердца, крайне пессимистично оценивал возможности подобных операций. Трудно было сказать, что это - убеждение ли, к которому он в конце концов пришел, или же кокетство избалованной вниманием «звезды»?.. Как оказалось по-зднее, корреспондент одного из западных ин-формационных агентств весьма тенденциозно «скомпоновал» несколько фраз из довольно обширного доклада...
Дальше - больше. По ленинградскому ТВ прошла передача на ту же тему и с тем же главным утверждением: пересадка сердца - бесперспективна, после нее у больного нет шансов выжить.
На следующий день после этой передачи пять из шести отобранных реципиентов отказались от операции. Осталась одна - двадцатипятилетняя женщина из Николаева Люба Пасинская.
Это была не самая «лучшая» реципиентка. Годы тяжелой болезни оставили свой след. Острая сердечная недостаточность отразилась на функционировании легких, печени, почек. Стремительно, как подбитый самолет к земле, шел ее организм к гибели.
Вишневский прекрасно понимал, что удачная операция, удачная в самом простом, житейском смысле - больная будет жить - воспримется не только как част-ный успех (что, разумеется, само по себе немало), но и как успех всего нового начинания. И наоборот, отчего бы ни произошла смерть, - останется что-то, какой-то осадок, какое-то неверие. А людей непосвященных во-обще трудно убедить аргументами такого рода - что хирургия есть хирургия, что даже при хорошо освоенных операциях на сердце случается летальный исход. Лишь полностью удачное завершение операции способно убе-дить всех.
Это понимали и другие врачи. Для первой операции нужен реципиент, который «полегче». В общем-то, и можно было найти «полегче»...
Но как же поступить с этой больной? Она дала согласие на операцию, она устояла, когда дрогнули другие... Может быть, простое человеческое желание попытаться помочь ей и оказалось решающим.
«Готовность №1»
В принципе, как мы знаем, прилагается немало усилий, - и материальных, и пропагандистских - чтобы сократить число несчастных случаев. Строятся виадуки, подземные переходы, всевозможные тоннели, в кинотеатрах, по телевидению прокручиваются фильмы, сделанные по заказу ГАИ, с главной мудрой сентенцией: «Выиграешь минуту - потеряешь жизнь!» И все-таки колеблющаяся кривая несчастных случаев никогда не опускается до нуля. Она и не может опуститься до нуля. Несчастные случаи происходят каждый день.
Жертва несчастного случая может стать потенциальным донором при операции пересадки сердца, - если ее состояние соответствует юридически четкой формуле: «повреждение, несовместимое с жизнью, но не затронувшее сердца».
Донором занимаются на кафедре военно-полевой хирургии. Она расположена напротив, через улицу от клиники Колесникова. Начальник кафедры - профессор Александр Николаевич Беркутов, заведующий реаниматологическим отделением - доктор медицинских наук Георгий Николаевич Цибуляк. Тоже опытные медики, Беркутов прошел войну. Вообще легендарная личность. Одна из главных тем кафедры - черепно-мозговые травмы. Снимая различные показания и вводя данные в ЭВМ, специалисты научились заранее определять вероятность благополучного или печального исхода травмы. Но главное - эта быстро и точно установить момент гибели мозга. Сделать это не так-то легко...
Пока врачи готовят реципиента... Здесь установка такая: полностью исключить влияние преходящих, стихийных факторов. Скажем, не может быть такого, что больной еще не готов, его состояние можно еще немного улучшить, но появился потенциальный донор - и принимается решение оперировать. Не ситуация должна управлять врачами, а врачи - ею.
Больное сердце будет удалено, но до этого момента оно должно работать как можно лучше, чтоб вслед за ним лучше заработал весь организм, чтобы не лег он тяжелой обузой на новое, здоровое сердце.
В субботу, 2 ноября, Вишневский, Колесников, главный терапевт Министерства обороны Николай Семенович Молчанов пришли к выводу, что состояние реципиента «оптимально». Объявлялась «готовность № 1».
Как написала в этот же день в своем письме свекрови Люба Пасинская: «Врачи здесь днюют и ночуют. Они военные». Да, в тот период они и дневали, и ночевали в клинике. В кабинете Колесникова стояла жесткая солдатская койка. То же и в других кабинетах. Вишневский со своими московскими сотрудниками ночевал в небольшой гостинице, тут же во дворе (десять минут - вскочить по звонку, одеться, подняться на третий этаж, в клинику). Наготове стояли реанимационные машины, на аэродроме дежурили специальные вертолеты.
Главное - организация
Есть такой термин - диспозиция. Читателю он должен быть знаком хотя бы по роману Льва Толстого «Война и мир». Вы помните, как тщательно австрийский генштабист Вейротер составлял диспозицию, сценарий битвы под Аустерлицем? И как с самого начала реальной битвы все пошло кувырком, даром что «ладно было на бумаге»?
Нечто вроде диспозиции было разработано и перед операцией пересадки сердца - не формальный документ архаически понимаемого военного искусства, а реальное руководство к действию. Каждый до деталей знал свои обязанности, все этапы были «расписаны» до мелочей.
Человека, пострадавшего во время несчастного случая, доставляют в реаниматологическое отделение кафедры военно-полевой хирургии. Это ни в коем случае не донор - это больной, человек, которому надо помочь.
И лишь тогда, когда врачи видят, что он безнадежен и что, по их мнению, состояние его соответствует той формуле, о которой я уже говорил, по внутренней связи раздаётся команда: «Есть предполагаемый донор!»
По улицам города уже летит машина с членами экспертной комиссии (водитель выучил маршрут на зубок, может проехать с закрытыми глазами; сколько раз объявлялась учебная тревога - эксперты поднимались среди ночи, являлись в клинику, переодевались, входили в стерильное отделение, и только здесь узнавали, что это лишь репетиция). Эксперты - уже упомянутый реаниматолог Г. Н. Цибуляк, нейрохирург В. В. Иванов, электрофизиолог Э. В. Пашковский, судебные медики профессора А. Р. Диньковский и А. А. Матышев. Это, так сказать, посторонние люди, ни сознательно, ни подсознательно не думающие об операции. Их задача - дать беспристрастную оценку состояния предполагаемого донора. Да, в самом деле, человеку уже ничем нельзя помочь... Но он может оказать последнюю посильную помощь другому человеку - отдать свое сердце. У нас пока нет законодательства, четко регламентирующего юридический порядок изъятия органов погибшего человека для пересадки (соответствующий закон был принят лишь в 1992 году. - О.М.), но в мировой практике почти неизвестны случаи, чтобы родственники погибшего возражали против этого, чтобы собственное горе оставляло их равнодушными к благородным, гуманистическим намерениям врачей.
Предполагаемого донора перевозят в реани-матологическое отделение клиники Колесникова (команда: «Донор доставлен!»)
В работу включаются Шанин и его помощники из группы обеспечения жизнедеятельности донора. Это уже непосредственные участники операции. Они осматривают больного, и, если соглашаются с выводом своих коллег, следует команда: «Донор пригоден!»
С каждой новой командой вводятся в действие все новые и новые силы. «Донор пригоден!» - начинает работу гематологическая группа, обеспечивающая переливание кропи донору. Пocле третьей команды начинает готовиться группа донора - хирурги, чуть поз-же - группа реципиента.
Теперь главная задача - определить, насколько работоспособно сердце донора, пригодно ли оно для пересадки. Исследования, на которые в обычных условиях можно позволить себе потратить часы и дни, проводятся здесь в короткие минуты. Но быстрота не должна отразиться на достоверности результатов, иначе все пойдет прахом...
Да, сердце подходит.
Операция
В воскресенье, 3 ноября, около полуночи в клинике раздался звонок. Девятнадцатилетняя девушка, попавшая под поезд возле станции Мга (километров сорок от Ленинграда), доставлена в реаниматологическое отделение кафедры военно-полевой хирургии. Проходит несколько минут - врачи уже возле нее. Пульс, прямое прослушивание сердца, взгляд на электроэнцефалограмму... Она еще пишется. Но… писчики, не колеблясь, ползут по бумаге. «Граммы» как таковой нет - есть изолиния, прямая. Нулевая активность мозга. Мозг погиб. Сердцу, а вслед за ним и другим органам осталось жить считанные минуты. Реаниматолог может продлить их существование… Идет переливание крови, искусственно поддерживается дыхание... Необходимо время, чтобы окончательно увериться: мозг не проявляет активности.
Проходит час... два... три... Надежды нет. Консилиум подписывает заключение о «мозговой смерти».
К установленному месту уже подъехала специальная реанимационная машина. Реаниматологи Г. А. Ливанов и М. Я. Матусевич перевозят донора через улицу, в клинику, кладут на стерильную каталку. Бригада, пе-ревозившая его, может войти теперь только через специальный шлюз.
Снова скрупулезно повторяются все исследования. Нет ли ошибки? Проводится интенсивная терапия. Действительно ли нельзя спасти? Нет, нельзя...
Подходит ли сердце для пересадки? Заключение иммунологов: по всем основным характеристикам как будто подходит. Кроме того, у донора тот же пол, что у реципиента, разница в возрасте невелика... Все это важно, ведь одна «гормональная настройка» у мужчин, другая - у женщин. Возможно, что особенности характера мужчины и женщины, сложившиеся в результате эволюции, также отражаются на сердце.
Какова производительность сердца? Хватит ли его мощности, чтобы качать кровь в новом организме? Сотрудники лаборатории медицинскои кибернетики измеряют силу сокращения сердечной мышцы, подсчитывают, сколько крови выбрасывает она с каждый ударом... По всем принятым кондициям, по всем данным современной науки, мощности должно хватить...
И вот сердце остановилось... Через несколько минут Л. С. Смирнов с помощью аппарата искусственного кровообращения охлаждает организм донора. Теперь можно брать сердце.
Группа донора приступает к операции. Оперирует Вишневский. Ему помогают Портной, Кайдаш, Путов.
С момента, когда раздалась команда: «Донор доставлен!», поднявшая по тревоге всю клинику, прошло около получаса.
Мнимые парадоксы
Вообще-то, логически рассуждая, не очень легко понять, - как это так, «ожидая» донора, в то же время делать все возможное для спасения человека, который мог бы этим донором стать... Не каждый и поверит, что врачи не начинают операцию до тех пор, пока сердце донора не остановится: «Как же, станут они ждать, - пе-ресаживать-то надо живое сердце!» Но здесь, при таком рассуждении, «Фому Неверующего» подводит не только не очень оправданное недоверие к врачам, но и недостаток медицинских знаний: «оживление» сердца после десяти-, пятнадцати-, двадцатиминуткой остановки стало сегодня делом обычным.
Предельно точны и быстры движения хирургов. Вскрывается перикард. Сердце донора обнажено. Прошло лишь около десяти минут с того момента, как закончилось охлаждение.
Прямой осмотр подтверждает данные косвенных исследований. Не видно никаких пороков или травм. Теперь можно оперировать реципиента.
Подается соответствующая команда (в каждой группе у руководителя - микрофон и наушники). В другой операционной Колесников, Баллюзек и Арапов начинают оперировать больную.
А здесь сердце донора освобождается от всех связей, удерживающих его в погибшем организме. Теперь надо его извлечь и перевезти к реципиенту. В аорту вставляется трубка. В нее подается кровь от аппарата для изолированной перфузии. Она будет питать мышцу сердца, начиная с момента отсоединения его от кровеносной системы донора, во время перевозки и вплоть до подключения к кровеносной системе реципиента.
Сердце «оживает» буквально на глазах. Оно не бьется - в этом нет необходимости, - но наметанный глаз хирурга легко улавливает характерное подрагивание: все процессы в сердечной мышце протекают нормально. Сердце помещается в ванночку, укрепленную на ап-парате, подающем кровь...
Быстро, не теряя драгоценных секунд, Вишневский переходит к реципиенту, чтобы возглавить последний, решающий этап операции. Вместе с ним в группу реципиента переходят Портной и Кайдаш. По дороге все они полностью меняют стерильные комплекты одежды, выполняют другие необходимые процедуры. Здесь, в операционной, стерильность во много раз выше норм, предписываемых при подобных операциях, а внутри полиэтиленовой камеры, оборудованной здесь же, с одного края просторного зала (сюда поместят больную после операции), стерильность, можно сказать, абсолютная.
...Теперь сердце реципиента предстало перед глазами хирургов, сердце, раньше времени отработавшее, отжившее свое.
Письмо Любы Пасинской
(Публикуется впервые, с некоторыми сокращениями)
Здравствуйте, дорогая мамочка! (Письмо адресовано матери бывшего мужа Любы, которую Люба называет мамой. - О.М.)
Сегодня суббота (2 ноября 1968 года. - О.М.) Вера (сестра Любы, навещавшая ее. - О.М.) вчера улетела утром и не узнала, что меня в 12 часов перевели в стерильное отделение. Здесь всё и все в белом, три перегородки полиэтиленовые в коридоре. Палатки маленькие, на 2-3 человека. Нас двое (Вера знает другую). На нее пока немного обращают внимания. Ухватились сразу за меня. В час дня пришли ко мне Колесников (напомню, начальник кафедры госпитальной хирургии ВМЛ. - О.М.), академик Вишневский, терапевт. Вишневский посмотрел меня и говорит: «Что-то ты хуже стала. Что-то ты нас подводишь?» Я ему говорю: «Лишь бы вы меня не подвели, а я вас не подведу». Он стал побыстрее давать указания, чтобы за два дня привели меня в «хороший» вид. Я ему сказала, что у меня три дня зуб болит. Тут же вызвали врача и он мне мышьяк положил и сказал, что в понедельник мне запломбируют зуб...
Далее читать...
http://www.medved-magazine.ru/articles/Vdogonku_za_Barnardom.2897.html
или
Персональный сайт Олега Мороза - http://www.olegmoroz.ru/
О первой в СССР пересадке сердца - 4 ноября 1968 года
Если вы попытаетесь найти в Яндексе или Гугле сведения о первой операции по пересадке сердца, проведенной в нашей стране, поисковик вам выдаст: «Первую пересадку сердца в СССР осуществил 12 марта 1987 года хирург Валерий Иванович Шумаков». На самом деле это не так. Первая в СССР пересадка сердца была проведена НА ВОСЕМНАДЦАТЬ С ЛИШНИМ ЛЕТ РАНЬШЕ - 4 ноября 1968 года группой врачей, которой руководил академик АМН СССР Александр Александрович Вишневский.
Об этой операции, проведенной в Военно-медицинской академии в Ленинграде, практически не писали - было наложено негласное «табу». Единственной, причем весьма развернутой, размером в газетную полосу, публикацией, каким-то образом проскочившей Главлит, был мой очерк «За жизнь человека (Рассказ о первой пересадке сердца, сделанной в Советском Союзе)», появившийся в «Литературной газете» №1 за 1 января 1969 года. Здесь я воспроизвожу его с некоторыми изменениями и дополнениями (как-никак, более полувека миновало со времени тех событий). В частности, добавлено письмо Любы Пасинской, адресованное матери ее бывшего мужа и написанное накануне операции.
Лишь немногим более года прошло с того дня, как южноафриканский хирург Кристиан Барнард сделал первую в мире клиническую пересадку сердца, а телетайп приносит сообщения о новых и новых операциях. Они вызывают интерес не только сами по себе - они приковывают внимание и проблемам трансплантации в целом, стимулируют активность исследователей, работающих в этой области. Большинство ученых считает, что пересадкам тканей и органов принадлежит в медицине огромное будущее.
Весь вопрос в тот, какими шагами идти к этому будущему. Не рано ли начались столь сложные операции, как пересадка сердца? Этот вопрос нередко возникает при анализе результатов уже проведенных пересадок. Многие склонны придавать первым операциям символическое, обобщающее значение, по их результатам выносить суждение о том, насколько вообще готовы ученые к подобным работам. Нельзя, однако, забывать, что, с одной стороны, первая операция - самая трудная и, с другой стороны, - это всего лишь единичная хирургическая операция, исход ее, как и всякой другой, зависит от множества конкретных обстоятельств. Врачи, проводящие пересадку сердца, имеют дело с особо тяжелыми больными, они решаются на такую операцию как на крайнюю меру.
Нам, стоящим в стороне от медицины, хочется верить: ни один настоящий хирург не начнет оперировать больного раньше, чем придет к убеждению, что готов к этому. Хочется надеяться: меньше всего им движет погоня за приоритетом или другие честолюбивые помыслы - ведь он имеет дело с людьми, доверяющими ему свое здоровье, свою жизнь.
Да, действительно, далеко не все пересадки сердца заканчиваются сегодня успешно. Но статистика, регистрирующая удачные и неудачные исходы, говорит лишь о том, что мы являемся свидетелями трудного, порой драматичного процесса клинического освоения чрезвычайно сложной и ответственной операции. Подобные ситуации не раз встречались в истории медицины - так было и с хирургией пищевода, и с удалением легкого, и с операциями на открытом сердце. Отличие состоит лишь в том, что пересадка сердца, по-видимому, должна наиболее революционным образом изменить многие наши представления, касающиеся жизни и здоровья человека.
Как уже сообщалось коротко в «Красной звезде», 4 ноября 1968 года в Ленинграде, в Военно-медицинской академии была проведена клиническая трансплантация сердца. Это первая операция такого рода, сделанная в нашей стране. Попробую, насколько смогу, подробно рассказать, как она была подготовлена и проведена.
Говорят, что есть определенные тесты, с помощью которых можно быстро получить представление о состоянии той или иной науки в той или иной стране. С тех пор, как год назад Кристиан Барнард сделал первую в мире пересадку сердца, многие стали считать, что подобные операции и составляют тот критерий, по которому следует оценивать уровень развития медицины.
Не думаю, что это так уж справедливо. Насколько я знаю, примерно к середине 1967 года специалисты во многих странах, в тот числе, и в Советском Союзе, были технически готовы к проведению пересадки сердца. Все зависело от тактического решения - начать непосредственную подготовку клинической операции.
Тут важно уловить этот момент - знанием, опытом, интуицией, - момент, когда риск становится обоснованным и оправданным. Все-таки медицина не спорт, здесь не всегда нужно стремиться быть первым...
Решение принято
После того как стало известно о первых клинических пересадках сердца, в нескольких наших крупных медицинских центрах специалисты стали смотреть на подобные операции как на дело, которое им предстоит осуществить в самом недалеком будущем. Хорошо известно, что лабораторные пересадки (на животных), а также другие исследования, которые готовили фундамент для пересадки сердца человека, начали проводиться у нас раньше, чем где бы то ни было. Основоположник этого направления - доктор биологических наук Владимир Петрович Демихов. Сам Кристиан Барнард считает его своим учителем. Он приезжал к нему в Москву, даже ассистировал на нескольких операциях Демихова. Они переписываются друг с другом.
С декабря 1967 года должен был начаться лишь последний этап подготовки и одновременно наметиться возможный срок ее завершения.
Так, по крайней мере, произошло в московском Институте хирургии имени А. В. Вишневского. У этого института богатый опыт работы в области хирургии сердца и в области искусственного кровообращения. Собственно, на двух этих «китах» и держится пересадка сердца.
Великое множество операций на сердце сделал за свою жизнь директор института Александр Александрович Вишневский. В его «команде» одаренные молодые хирурги, - такие, как Владимир Федорович Портной, Андрей Дмитриевич Арапов, Арнольд Николаевич Кайдаш.
В период непосредственной подготовки к клинической пересадке сотрудники института провели около ста лабораторных экспериментов.
Что касается искусственного кровообращения, именно здесь, впервые в Союзе, была успешно прове-дена операция на сердце с применением такого кровообращения, впервые в мире была разработана система полного искусственного кровообращения головы человека. Именно в Институте хирургии появилась оригинальная методика перфузии (кровоснабжения) сердца, извлеченного из организма, которая, в свою очередь, легла в основу своеобразной методики пересадки сердца.
Как известно, почти во всех операциях на Западе сердце пересаживают, не снабжая его кровью. С помощью искусственного кровообращения охлаждается организм донора. Все процессы в нем замедляются, в результате чего жизнедеятельность сердца можно поддерживать некоторое время и после удаления из организма. Однако это время невелико. На всю операцию в целом такой способ накладывает отпечаток нервозности и спешки. Операции на доноре и на реципиенте должны быть жестко синхронизированы: когда сердце взято у донора, реципиент должен уже быть готов его принять.
Методика наших врачей предоставляет им гораздо большую свободу действий. Мышца сердца после удаления снабжается кровью от специального аппарата. Операцию на реципиенте можно начать позже, после того как прямым осмотром установлена пригодность сердца для пересадки. Перевозить сердце можно спокойно, без спешки: три часа нормальной жизни сердца в условиях перфузии гарантированы (это доказано многочисленными экспериментами доктора медицинских наук В.Ф. Портного и Г.К. Вандяева).
Итак, к середине 1968 года методика пересадки сердца была в основном разработана. Теперь нужно было продумать организацию дела, спланировать помещения, подобрать людей для участия в операции, распределить их обязанности. И тут - это было в конце июня - Вишневский принимает решение проводить операцию не у себя в институте, а в ленинградской Военно-медицинской академии. Причина этого? Странная, как бы это сказать, «консервативная» позиция министра здравоохранения академика Б.В.Петровского. Он - решительный противник трансплантации сердца, считает ее бесперспективным направлением. Соответственно, обладая немалыми административными полномочиями, всячески препятствует его развитию.
Но у Вишневского есть способ обойти это препятствие, правда с риском дальнейшего ухудшения отношений с министром, которые и без того неважные. Он, Вишневский, - генерал-полковник медицинской службы, главный хирург Министерства обороны СССР. У него, соответственно, есть другой начальник, помимо Петровского, - министр обороны маршал А.А. Гречко. К нему Вишневский и обращается за одобрением и поддержкой, за разрешением провести операцию в Военно-медицинской академии. Одобрение и разрешение получены. Теперь - вперед.
Выбор есть - выбора нет
Неподалеку от Финляндского вокзала, в пяти минутах ходьбы от того места, где на броневике, весь устремленный вперед, застыл вождь мирового пролетариата, расположен квартал из десятка похожих друг на друга, архитектурно несколько старомодных и расточительных (парадная лестница - как в хорошем театре), но просторных и уютных зданий. Это и есть Военно-медицинская академия. Кафедрой госпитальной хирургии руководит здесь член-корреспондент АМН СССР Иван Степанович Колесников, человек известный, многоопытный, с готовностью откликающийся на новые веяния. В то же время ведущие профессора кафедры - Юрий Николаевич Шанин и Феликс Владимирович Баллюзек, которым было специально поручено готовить операцию, - люди относительно молодые, но уже снискавшие себе репутацию специалистов высокого уровня. Первый заведует отделением реаниматологии, которое фактически стало базой для проведения первой пересадки сердца, второй недавно назначен заведовать собственно отделением трансплантации, которое пока строится.
После того как московская группа приехала в Ленинград, подготовка к операции пошла полный ходом. Июль, август, сентябрь в напряженной работе промелькнули незаметно. Сразу же обозначилась масса трудностей, масса проблей. Главные - проблема реци-пиента и проблема донора. Как их подбирать?
Казалось бы, элементарно: реципиент - это больной, которому уже не на что надеяться, дни которого сочтены. Дни? Для некоторых, пожалуй, и часы.
О таком человеке даже нельзя сказать, что он больной, - он на грани жизни и смерти. Подчас это пациент не обычного терапевта или кардиолога, а - врача-реаниматолога.
За два дня объехали все клиники Ленинграда и наметили 40 возможных реципиентов (чтобы дать представление о том, насколько это тяжелые больные, достаточно сказать, что из них лишь четвертая часть сегодня живы). Отобрали несколько человек и поручили заботам сотрудников клиники Б. А. Королева и А. М. Яковлевой.
Это что касается реципиента. О том, насколько трудна проблема донора, как деликатно приходится ее решать, - речь впереди...
К объективным трудностям добавились, так сказать, субъективные. В те дни в наших газетах появилось сообщение об одном из публичных выступлений Барнарда. Хирург, сделавший первую пересадку сердца, крайне пессимистично оценивал возможности подобных операций. Трудно было сказать, что это - убеждение ли, к которому он в конце концов пришел, или же кокетство избалованной вниманием «звезды»?.. Как оказалось по-зднее, корреспондент одного из западных ин-формационных агентств весьма тенденциозно «скомпоновал» несколько фраз из довольно обширного доклада...
Дальше - больше. По ленинградскому ТВ прошла передача на ту же тему и с тем же главным утверждением: пересадка сердца - бесперспективна, после нее у больного нет шансов выжить.
На следующий день после этой передачи пять из шести отобранных реципиентов отказались от операции. Осталась одна - двадцатипятилетняя женщина из Николаева Люба Пасинская.
Это была не самая «лучшая» реципиентка. Годы тяжелой болезни оставили свой след. Острая сердечная недостаточность отразилась на функционировании легких, печени, почек. Стремительно, как подбитый самолет к земле, шел ее организм к гибели.
Вишневский прекрасно понимал, что удачная операция, удачная в самом простом, житейском смысле - больная будет жить - воспримется не только как част-ный успех (что, разумеется, само по себе немало), но и как успех всего нового начинания. И наоборот, отчего бы ни произошла смерть, - останется что-то, какой-то осадок, какое-то неверие. А людей непосвященных во-обще трудно убедить аргументами такого рода - что хирургия есть хирургия, что даже при хорошо освоенных операциях на сердце случается летальный исход. Лишь полностью удачное завершение операции способно убе-дить всех.
Это понимали и другие врачи. Для первой операции нужен реципиент, который «полегче». В общем-то, и можно было найти «полегче»...
Но как же поступить с этой больной? Она дала согласие на операцию, она устояла, когда дрогнули другие... Может быть, простое человеческое желание попытаться помочь ей и оказалось решающим.
«Готовность №1»
В принципе, как мы знаем, прилагается немало усилий, - и материальных, и пропагандистских - чтобы сократить число несчастных случаев. Строятся виадуки, подземные переходы, всевозможные тоннели, в кинотеатрах, по телевидению прокручиваются фильмы, сделанные по заказу ГАИ, с главной мудрой сентенцией: «Выиграешь минуту - потеряешь жизнь!» И все-таки колеблющаяся кривая несчастных случаев никогда не опускается до нуля. Она и не может опуститься до нуля. Несчастные случаи происходят каждый день.
Жертва несчастного случая может стать потенциальным донором при операции пересадки сердца, - если ее состояние соответствует юридически четкой формуле: «повреждение, несовместимое с жизнью, но не затронувшее сердца».
Донором занимаются на кафедре военно-полевой хирургии. Она расположена напротив, через улицу от клиники Колесникова. Начальник кафедры - профессор Александр Николаевич Беркутов, заведующий реаниматологическим отделением - доктор медицинских наук Георгий Николаевич Цибуляк. Тоже опытные медики, Беркутов прошел войну. Вообще легендарная личность. Одна из главных тем кафедры - черепно-мозговые травмы. Снимая различные показания и вводя данные в ЭВМ, специалисты научились заранее определять вероятность благополучного или печального исхода травмы. Но главное - эта быстро и точно установить момент гибели мозга. Сделать это не так-то легко...
Пока врачи готовят реципиента... Здесь установка такая: полностью исключить влияние преходящих, стихийных факторов. Скажем, не может быть такого, что больной еще не готов, его состояние можно еще немного улучшить, но появился потенциальный донор - и принимается решение оперировать. Не ситуация должна управлять врачами, а врачи - ею.
Больное сердце будет удалено, но до этого момента оно должно работать как можно лучше, чтоб вслед за ним лучше заработал весь организм, чтобы не лег он тяжелой обузой на новое, здоровое сердце.
В субботу, 2 ноября, Вишневский, Колесников, главный терапевт Министерства обороны Николай Семенович Молчанов пришли к выводу, что состояние реципиента «оптимально». Объявлялась «готовность № 1».
Как написала в этот же день в своем письме свекрови Люба Пасинская: «Врачи здесь днюют и ночуют. Они военные». Да, в тот период они и дневали, и ночевали в клинике. В кабинете Колесникова стояла жесткая солдатская койка. То же и в других кабинетах. Вишневский со своими московскими сотрудниками ночевал в небольшой гостинице, тут же во дворе (десять минут - вскочить по звонку, одеться, подняться на третий этаж, в клинику). Наготове стояли реанимационные машины, на аэродроме дежурили специальные вертолеты.
Главное - организация
Есть такой термин - диспозиция. Читателю он должен быть знаком хотя бы по роману Льва Толстого «Война и мир». Вы помните, как тщательно австрийский генштабист Вейротер составлял диспозицию, сценарий битвы под Аустерлицем? И как с самого начала реальной битвы все пошло кувырком, даром что «ладно было на бумаге»?
Нечто вроде диспозиции было разработано и перед операцией пересадки сердца - не формальный документ архаически понимаемого военного искусства, а реальное руководство к действию. Каждый до деталей знал свои обязанности, все этапы были «расписаны» до мелочей.
Человека, пострадавшего во время несчастного случая, доставляют в реаниматологическое отделение кафедры военно-полевой хирургии. Это ни в коем случае не донор - это больной, человек, которому надо помочь.
И лишь тогда, когда врачи видят, что он безнадежен и что, по их мнению, состояние его соответствует той формуле, о которой я уже говорил, по внутренней связи раздаётся команда: «Есть предполагаемый донор!»
По улицам города уже летит машина с членами экспертной комиссии (водитель выучил маршрут на зубок, может проехать с закрытыми глазами; сколько раз объявлялась учебная тревога - эксперты поднимались среди ночи, являлись в клинику, переодевались, входили в стерильное отделение, и только здесь узнавали, что это лишь репетиция). Эксперты - уже упомянутый реаниматолог Г. Н. Цибуляк, нейрохирург В. В. Иванов, электрофизиолог Э. В. Пашковский, судебные медики профессора А. Р. Диньковский и А. А. Матышев. Это, так сказать, посторонние люди, ни сознательно, ни подсознательно не думающие об операции. Их задача - дать беспристрастную оценку состояния предполагаемого донора. Да, в самом деле, человеку уже ничем нельзя помочь... Но он может оказать последнюю посильную помощь другому человеку - отдать свое сердце. У нас пока нет законодательства, четко регламентирующего юридический порядок изъятия органов погибшего человека для пересадки (соответствующий закон был принят лишь в 1992 году. - О.М.), но в мировой практике почти неизвестны случаи, чтобы родственники погибшего возражали против этого, чтобы собственное горе оставляло их равнодушными к благородным, гуманистическим намерениям врачей.
Предполагаемого донора перевозят в реани-матологическое отделение клиники Колесникова (команда: «Донор доставлен!»)
В работу включаются Шанин и его помощники из группы обеспечения жизнедеятельности донора. Это уже непосредственные участники операции. Они осматривают больного, и, если соглашаются с выводом своих коллег, следует команда: «Донор пригоден!»
С каждой новой командой вводятся в действие все новые и новые силы. «Донор пригоден!» - начинает работу гематологическая группа, обеспечивающая переливание кропи донору. Пocле третьей команды начинает готовиться группа донора - хирурги, чуть поз-же - группа реципиента.
Теперь главная задача - определить, насколько работоспособно сердце донора, пригодно ли оно для пересадки. Исследования, на которые в обычных условиях можно позволить себе потратить часы и дни, проводятся здесь в короткие минуты. Но быстрота не должна отразиться на достоверности результатов, иначе все пойдет прахом...
Да, сердце подходит.
Операция
В воскресенье, 3 ноября, около полуночи в клинике раздался звонок. Девятнадцатилетняя девушка, попавшая под поезд возле станции Мга (километров сорок от Ленинграда), доставлена в реаниматологическое отделение кафедры военно-полевой хирургии. Проходит несколько минут - врачи уже возле нее. Пульс, прямое прослушивание сердца, взгляд на электроэнцефалограмму... Она еще пишется. Но… писчики, не колеблясь, ползут по бумаге. «Граммы» как таковой нет - есть изолиния, прямая. Нулевая активность мозга. Мозг погиб. Сердцу, а вслед за ним и другим органам осталось жить считанные минуты. Реаниматолог может продлить их существование… Идет переливание крови, искусственно поддерживается дыхание... Необходимо время, чтобы окончательно увериться: мозг не проявляет активности.
Проходит час... два... три... Надежды нет. Консилиум подписывает заключение о «мозговой смерти».
К установленному месту уже подъехала специальная реанимационная машина. Реаниматологи Г. А. Ливанов и М. Я. Матусевич перевозят донора через улицу, в клинику, кладут на стерильную каталку. Бригада, пе-ревозившая его, может войти теперь только через специальный шлюз.
Снова скрупулезно повторяются все исследования. Нет ли ошибки? Проводится интенсивная терапия. Действительно ли нельзя спасти? Нет, нельзя...
Подходит ли сердце для пересадки? Заключение иммунологов: по всем основным характеристикам как будто подходит. Кроме того, у донора тот же пол, что у реципиента, разница в возрасте невелика... Все это важно, ведь одна «гормональная настройка» у мужчин, другая - у женщин. Возможно, что особенности характера мужчины и женщины, сложившиеся в результате эволюции, также отражаются на сердце.
Какова производительность сердца? Хватит ли его мощности, чтобы качать кровь в новом организме? Сотрудники лаборатории медицинскои кибернетики измеряют силу сокращения сердечной мышцы, подсчитывают, сколько крови выбрасывает она с каждый ударом... По всем принятым кондициям, по всем данным современной науки, мощности должно хватить...
И вот сердце остановилось... Через несколько минут Л. С. Смирнов с помощью аппарата искусственного кровообращения охлаждает организм донора. Теперь можно брать сердце.
Группа донора приступает к операции. Оперирует Вишневский. Ему помогают Портной, Кайдаш, Путов.
С момента, когда раздалась команда: «Донор доставлен!», поднявшая по тревоге всю клинику, прошло около получаса.
Мнимые парадоксы
Вообще-то, логически рассуждая, не очень легко понять, - как это так, «ожидая» донора, в то же время делать все возможное для спасения человека, который мог бы этим донором стать... Не каждый и поверит, что врачи не начинают операцию до тех пор, пока сердце донора не остановится: «Как же, станут они ждать, - пе-ресаживать-то надо живое сердце!» Но здесь, при таком рассуждении, «Фому Неверующего» подводит не только не очень оправданное недоверие к врачам, но и недостаток медицинских знаний: «оживление» сердца после десяти-, пятнадцати-, двадцатиминуткой остановки стало сегодня делом обычным.
Предельно точны и быстры движения хирургов. Вскрывается перикард. Сердце донора обнажено. Прошло лишь около десяти минут с того момента, как закончилось охлаждение.
Прямой осмотр подтверждает данные косвенных исследований. Не видно никаких пороков или травм. Теперь можно оперировать реципиента.
Подается соответствующая команда (в каждой группе у руководителя - микрофон и наушники). В другой операционной Колесников, Баллюзек и Арапов начинают оперировать больную.
А здесь сердце донора освобождается от всех связей, удерживающих его в погибшем организме. Теперь надо его извлечь и перевезти к реципиенту. В аорту вставляется трубка. В нее подается кровь от аппарата для изолированной перфузии. Она будет питать мышцу сердца, начиная с момента отсоединения его от кровеносной системы донора, во время перевозки и вплоть до подключения к кровеносной системе реципиента.
Сердце «оживает» буквально на глазах. Оно не бьется - в этом нет необходимости, - но наметанный глаз хирурга легко улавливает характерное подрагивание: все процессы в сердечной мышце протекают нормально. Сердце помещается в ванночку, укрепленную на ап-парате, подающем кровь...
Быстро, не теряя драгоценных секунд, Вишневский переходит к реципиенту, чтобы возглавить последний, решающий этап операции. Вместе с ним в группу реципиента переходят Портной и Кайдаш. По дороге все они полностью меняют стерильные комплекты одежды, выполняют другие необходимые процедуры. Здесь, в операционной, стерильность во много раз выше норм, предписываемых при подобных операциях, а внутри полиэтиленовой камеры, оборудованной здесь же, с одного края просторного зала (сюда поместят больную после операции), стерильность, можно сказать, абсолютная.
...Теперь сердце реципиента предстало перед глазами хирургов, сердце, раньше времени отработавшее, отжившее свое.
Письмо Любы Пасинской
(Публикуется впервые, с некоторыми сокращениями)
Здравствуйте, дорогая мамочка! (Письмо адресовано матери бывшего мужа Любы, которую Люба называет мамой. - О.М.)
Сегодня суббота (2 ноября 1968 года. - О.М.) Вера (сестра Любы, навещавшая ее. - О.М.) вчера улетела утром и не узнала, что меня в 12 часов перевели в стерильное отделение. Здесь всё и все в белом, три перегородки полиэтиленовые в коридоре. Палатки маленькие, на 2-3 человека. Нас двое (Вера знает другую). На нее пока немного обращают внимания. Ухватились сразу за меня. В час дня пришли ко мне Колесников (напомню, начальник кафедры госпитальной хирургии ВМЛ. - О.М.), академик Вишневский, терапевт. Вишневский посмотрел меня и говорит: «Что-то ты хуже стала. Что-то ты нас подводишь?» Я ему говорю: «Лишь бы вы меня не подвели, а я вас не подведу». Он стал побыстрее давать указания, чтобы за два дня привели меня в «хороший» вид. Я ему сказала, что у меня три дня зуб болит. Тут же вызвали врача и он мне мышьяк положил и сказал, что в понедельник мне запломбируют зуб...
Далее читать...
http://www.medved-magazine.ru/articles/Vdogonku_za_Barnardom.2897.html
или
Персональный сайт Олега Мороза - http://www.olegmoroz.ru/