Один день с хирургом-онкологом.
Меня зовут Пётр Сергеев, и моя работа в том, что уже много лет каждый день я общаюсь со смертельно больными людьми, оперирую их, назначаю лечение, стараюсь продлить им жизнь.
Я хирург-онколог и я обожаю свою работу. Еще во время учебы я считал, что самое сложное - это всегда самое интересное, поэтому выбрал такую специализацию. В 2007 году закончил Первый Мед (тот, что им. Сеченова). Много лет работал в государственных больницах, (РОНЦ им. Блохина и ГВКГ им. Бурденко), дважды стажировался в Тель-Авиве. Теперь я заведую отделением онкологии в частной клинике, ко мне едут пациенты со всей страны и из-за рубежа, но суть моей работы все та же. Я продолжаю оперировать онкологических больных, находить для них лечение, которое максимально продлит им жизнь - из этого и состоят мои дни. Мне моя работа кажется самой интересной. Надеюсь, вам тоже не будет скучно.
Ночь, улица, фонарь…. На самом деле, не ночь, а 6:40 утра. У меня только что прозвонил будильник.
Встаю сразу. Сегодня не тот редкий день, когда можно позволить себе «еще пять минуточек».
Когда я взял телефон, чтобы отключить будильник, там уже было сообщение в ватсапп от пациентки. У нее утро начинается на два часа раньше моего - она живет за Уралом.
У этой женщины рак молочной железы IV стадии, давший метастазы в кости таза и позвоночник. И метастазы в костях таза, разрастаясь, стали давить на нервные корешки. Это вызывало боль, которую невозможно убрать никакими таблетками и уколами. По месту жительства ей выписывали обезболивающие, но больше ничем помочь не могли, и женщина решила обратиться к нам.
Месяц назад она приезжала на операцию. Я провел радиочастотную термоабляцию метастазов - под местным обезболиванием к очагу поражения подводится специальная игла, конец которой нагревается до высокой температуры. Метастаз разрушается, боль уходит.
Метод малотравматичен. Место введения иглы определяется предельно точно, с помощью компьютерной томографии - и вся процедура проходит под контролем КТ, поэтому повреждение здоровых тканей исключено. Реабилитация также максимально быстрая. Наша пациентка пробыла в Москве 3 дня, и улетела домой уже без боли. Теперь мы поддерживаем связь по телефону, она докладывает о своем самочувствии. Обезболивание ей за прошедшее время не понадобилось. Для ее стадии рака - это очень серьезный результат.
Собственно, я еще умыться не успел, а уже начал работать. Если пациенты могут звонить и писать врачу лично - только так и получается. Наконец, иду в душ.
Мое любимое полотенце с символикой Спартака - я с детства за них болею!
Это Юля, моя девушка. Юля не медик, но познакомились мы все равно на работе. Она наш дизайнер. К сожалению, у нормального врача почти не остается времени на то, чтобы устроить личную жизнь. Многие мои коллеги, если не успели жениться еще во время учебы в институте, потом так и живут бобылями. Так что мне очень повезло, что она пришла работать в нашу клинику. И я ужасно ей благодарен, что она с пониманием относится к моей вечной занятости.
Что значит творческий человек: даже в мою холостяцкую однокомнатную берлогу Юля умудряется привнести уют: нано-ель на подоконнике и новогодняя скатерть. Если бы не эти Юлины придумки, я бы вообще не заметил наступления праздников - у врачей-то не бывает новогодних каникул.
Пока Юля заваривает чай, я завершаю переписку с пациенткой.
Утром дома - только чай с медом и вареньем, да специфический медицинский юмор в ленте фейсбука. Нормальный завтрак будет уже в клинике.
За чаем успеваю бегло пролистать пару статей в медицинском журнале. Мне скоро ехать на очередную конференцию, я должен убедиться, что мимо меня не прошла какая-нибудь важная новость. На работе полно других дел, поэтому все это «внеклассное чтение» остается на свободное время.
На часах половина восьмого, на сборы остается минут 20.
Бриться каждый день я не слишком люблю, облагораживаюсь триммером. Хорошо, что щетина сейчас в моде.
Сорочка и галстук - не самая любимая форма одежды, но должность обязывает.
Выезжаем на работу - еще темно.
Я снимаю квартиру относительно недалеко от Автозаводской, где находится Медицина 24/7. Но пока едем - за окнами машины успевает просветлеть.
Машину оставляем на стоянке и еще метров 400 идем пешком. Спешим вместе с остальными - потому что, во-первых, на улице морозец, а во-вторых, в 9 начинается утренняя пятиминутка, на которой я должен быть обязательно.
Успели. Заходим через заднюю дверь: сотрудникам клиники нельзя через главный вход, он - только для пациентов.
Провожаю Юлю в ее кабинет. Они всем отделом занимают крошечный уютный «скворечник» под самой крышей, и я обожаю вид на рассвет, который открывается из их окон.
Наконец прихожу в ординаторскую. Там обычная утренняя суета. Но она меня никогда не раздражает. Наоборот - бодрит и поднимает настроение. Когда ты любишь то, что делаешь и окружен людьми, которые относятся к работе точно так же - это дает тебе огромное количество энергии.
Времени у меня ровно на то, чтобы накинуть халат…
… и поздороваться с коллегами. Это Сергей Анатольевич Щербаков, врач-хирург с огромным опытом - в год делает до 100 операций на щитовидке.
На ходу подписываю пару документов - и спешим на пятиминутку.
После утреннего совещания все расходятся по рабочим местам. Я смотрю расписание на день - у меня сегодня всего одна операция, но несколько пациентов записаны на прием во второй половине дня. Не считая обходов и моих обязанностей заведующего отделением, конечно.
Распределяю подчиненным задачи и бегу завтракать. По дороге решаю еще несколько организационных вопросов. К тому моменту, как я спустился в столовую, на часах уже 9:35 - а в 10 начинается обход.
Сурен Максимович - один из главных людей клиники. Он нас кормит! Про каждого помнит, кто что любит, и периодически готовит шедевры вроде плова или лагмана. Главная его суперспособность - умеет делать полезную еду вкусной.
Завтракать с коллегами весело. Можем в кои-то веки обсудить не работу, а, например, новое кино Ларса Фон Триера.
В 10, четко по расписанию, выдвигаемся на обход.
То, что этот мужчина улыбается - я считаю достижением. У него онкологический диагноз, но у нас он получает самое современное лечение, которое продлевает ему жизнь.
Все-таки онкология - очень сложная специализация для клиники. Причем значимая часть наших пациентов - с III-IV стадией рака. Стандартные подходы в этих случаях редко срабатывают - для каждого пациента приходится изобретать новый, персональный протокол лечения. Параллельно нужно работать с пациентом психологически - не допустить депрессии и апатии, дать ему новую почву под ногами, буквально выстроить ему новую жизнь - да, с тяжелым диагнозом, но максимально полноценную.
Но когда пациенты, у которых уже не оставалось надежды, начинают улыбаться и строить планы на ближайшие месяцы и даже годы, когда родные пациентов говорят спасибо, что у них было время побыть вместе - понимаешь ценность своей работы.
Обход заканчивается в 10:30, клинику уже вовсю наполняют пациенты, идущие на прием к специалистам. А у меня в 11 начинается операция, мне пора переодеваться.
После обхода уточняю на ресепшн, нет ли изменений в моем сегодняшнем приеме. Оказалось, один из пациентов позвонил и попросил перенести запись, но наши богини расписаний и пунктуальности уже разрулили ситуацию, на это время придет другая пациентка. Прием будет по плану!
Уже по дороге в раздевалку меня перехватывает Олег Юрьевич, отец-основатель «Медицины 24/7». Человек, стараниями которого клиника выполняет свою непростую миссию. Он работает на очень амбициозную задачу - продвигать в России паллиативную медицину такой, какая она должна быть. Не просто хоспис, где больные доживают последние дни. В его понимании, пациентам с III и даже IV стадией рака - неизлечимым - можно и нужно активно помогать, продлевать им жизнь, избавлять от мучительных симптомов и боли. Это тяжкий труд.
Обговариваем мою предстоящую поездку на конференцию.
Долго разговаривать нам не дали, мне позвонил пациент - сообщает, что чувствует себя хорошо. Я сам просил его звонить. Позавчера он приходил получать третий курс ниволумаба - это иммунотерапевтический препарат. Иммунотерапия для России пока новое направление. Многие клиники пока не имеют достаточно соответствующего опыта - нужно заранее знать о специфических побочных эффектах и уметь их купировать. Так что за всеми пациентами, кого лечу иммунотерапией, я слежу особенно внимательно.
Тем временем, мне пора на операцию. Сегодня у меня по плану замена венозного катетера на инфузионную порт-систему. Пациент - пожилой мужчина, который проходит у нас химиотерапию - а это регулярное введение довольно агрессивных препаратов. Имплантируемая порт-система для таких случаев - самое удобное и безопасное решение. Через порт препараты попадают сразу в основной кровоток, не повреждая тонкие стенки периферических вен, как бывает при использовании обычных капельниц, например, вводимых в вены на руках.
Наконец я сменил свой галстук на обожаемый хирургический костюм. Уже по дороге к операционной меня застает очередной звонок пациента.
В операционной первым делом расставляем оборудование. Я подкатываю к операционному столу С-дугу (мобильный рентген). Операция проводится через небольшой разрез, рентген будет передавать изображение на экран, чтобы я контролировал все движения инструментов.
Затем мы с Катей - хирургической медсестрой - готовим пациента. Еще разок напоминаем, что будет происходить, спрашиваем о самочувствии. Все в порядке, пожилой мужчина немного нервничает, но держится весьма достойно. Наркоз будет местным.
Поскольку при операции используется рентген, врач и ассистент обязательно должны быть в рентгенозащитных костюмах. Весит такой «халатик» около 10 кг. Поэтому операция иногда может заменить хирургу тренировку.
А вот и первые физические упражнения: наклоны и приседания=) Раковины не рассчитаны на мои 187 см, а руки мыть нужно долго и тщательно!
Кстати, вы знали, что перчатки хирург надевает не обязательно сразу же? Пока я обеззараживаю и подготавливаю операционное поле и не касаюсь кожи пациента и стерильных инструментов руками - я без перчаток.
Стерильный одноразовый халат и перчатки я надеваю непосредственно перед выполнением вмешательства. Точнее, меня в него одевает Катя, без нее я не справлюсь.
Начали. Просветили рентгеном и вывели на экран положение ранее установленного катетера, с которым пациент поступил к нам. Я обнаруживаю ошибку в том, как он был введен: врач, который его ставил, «промахнулся» на развилке двух сосудов и завёл катетер не в ту вену. Я понимаю, что нужно переделать, операция будет сложнее и дольше, чем планировали, по сути - порт вместе с катетером нужно будет поставить заново. Ничего, не впервой. Просто потратим на полчаса больше времени.
Убрали предыдущий катетер.
Подкалываем обезболивающего.
Ставим новый катетер, Он вводится в яремную вену.
На другом конце катетера - сам порт. Видите, какой маленький. Это толстенькая «таблетка» из титана, с одной стороны у него мембрана их силикона. Материалы эти не вызывают аллергии или реакций отторжения.
Снова включили рентген, убедились, что катетер установлен верно. Толстая черная полоса по центру - это трубка катетера. Все точно так, как нужно!
«Заправили» сам порт под кожу, зашиваем.
Все красиво зашито. Проверяем, что все работает как надо - для этого набираем через специальную иглу немного крови из яремной вены. Все в порядке, проходимость катетера и порта нормальная.
Таким же образом, как я сейчас, у пациента будут брать в последующем кровь для анализов, но главное - таким быстрым, удобным и безопасным образом будут вводить препараты в течение следующих курсов химиотерапии.
После операционной я собирался в ординаторскую, у меня там недочитанный отчет о молекулярно-генетическом тестировании одного из моих текущих пациентов.
Не тут-то было, меня снова настигают мои административные обязанности.
Провожу короткий инструктаж девушкам из колл-центра, которые отвечают на звонки пациентов. У них тоже очень ответственная работа: не должно быть такого вопроса от пациента, на который они не могли бы ответить. Поэтому все сложные и непонятные вопросы девушки сначала задают мне.
Времени 12:45, у нас рандеву с Игорем Юрьевичем Малаховым, это наш вертебролог и нейрохирург. Идем обсудить одного из его пациентов. В сложных случаях врачи часто обсуждают принятые решения по препаратам или операциям с коллегами. Так у нас заведено - во-первых, это дополнительная страховка от ошибки. Во-вторых, такой подход иногда помогает находить нетривиальные решения, которые пойдут на пользу пациенту.
Удобно, что аппараты КТ и МРТ у нас свои, все снимки и данные пациентов хранятся у нас в базе. В любой момент врач имеет к ним доступ. Пришел в ординаторскую за халатом, а меня уже караулят =) Нужно ответить на вопросы медсестры по назначениям…
… обсудить прогресс пациентов онкологического отделения. Это Ярослав Андреевич Ли - коллега-онколог, реабилитолог, моя правая рука.
Заглянул Руслан Евгеньевич Павлов - к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации. На следующей неделе у нас с ним сложная совместная операция, обсуждаем детали.
Пора на прием.
Пациентка - молодая девушка, неделю назад обращалась по поводу уплотнения в молочной железе. Я провел осмотр, назначил необходимые исследования, убедил ее не волноваться раньше времени. В семье пациентки не было раковых заболеваний, скорее всего, опухоль не злокачественная. Так и оказалось. На экране результаты гистологии: у пациентки доброкачественное новообразование, такое часто встречается.
Поскольку новообразование небольшое, я советую не удалять его немедленно, а пронаблюдать какое-то время. Поэтому на приеме нас трое: я пригласил куратора, Яну - теперь она будет персональным «связным» между пациенткой и клиникой.
У всех наших пациентов, кому нужны повторные приемы, анализы, исследования в нашей клинике, есть куратор. Человек, который всегда на связи с пациентом, отвечает на все вопросы, напоминает ему о записи на прием, о том, что пора делать МРТ и т.д. Врачей это разгружает от необходимости отвечать на стандартные вопросы, вроде «какие нужно сдавать анализы?» При этом, если у пациента какой-то вопрос лично к врачу, куратор всегда организует им телефонный разговор.
На выходе из кабинета пересекаемся с коллегой, Дмитрий Алексеевич Шаповалов, к.м.н. - тоже хирург-онколог, заведует отделением хирургии. Нам нужно назначить его пациентке с раком молочной железы такую химиотерапию, чтобы привести опухоль в операбельное состояние - тогда он сможет ее удалить. Я называю ему предварительные варианты препаратов, нужно узнать, есть ли они в наличии, тогда я смогу сделать назначение прямо сегодня - лечить женщину нужно срочно.
Спускаюсь на аптечный склад. Спрашиваю у провизора, есть ли у нас нужный препарат. По базе данных есть.
На всякий случай заглядываю в холодильник проверить. Да, все на месте. Пациентке Дмитрия Алексеевича не придется долго ждать начала лечения. Аптека при клинике очень повышает эффективность работы врачей - пациентам не нужно самим искать и «доставать» редкие препараты, нет риска нарваться на подделку.
Сегодня у меня еще три пациента, но фотографий с этих приемов не будет. Все трое - люди с тяжелыми диагнозами, двоим из них мне только предстоит сообщить известие о том, что у них рак. Таким пациентам не до съемок, и мне самому нельзя от них отвлекаться.
Моя задача - пробыть с ними столько, сколько нужно, помочь им пережить первый шок, рассказать обо всех вариантах лечения, которые есть в современной медицине, уложить в их голове мысль, что жизнь их не заканчивается прямо сейчас. Я должен буду дать им новые ориентиры, по сути - помочь выстроить план новой жизни. Такой жизни, в которой они могут бороться с болезнью, а не ждут, пока она их победит.
В 16:30 после короткого обеда возвращаюсь в ординаторскую, где меня ждет вот такой увесистый отчет из генетической лаборатории - они работали над ним примерно месяц.
Я трачу на чтение таких отчетов по паре часов ежедневно. Генно-молекулярное исследование опухоли стоит от 240 тысяч рублей. Большая сумма, но, скажем, пять лет назад это же исследование стоило более 400 тысяч, технологии становятся дешевле. К тому же, оно дает врачу возможность назначить препарат, который будет эффективен именно для этого пациента.
Когда классическая химиотерапия перестает действовать (раковые клетки быстро развивают устойчивость к препаратам) - врач оказывается в тупике. Опухоль прогрессирует, а что назначать - непонятно, все перепробовали. В этом случае берут образец опухоли, буквально «разбирают» ее ДНК, и выбирают препараты, которые подействуют на раковые клетки именно с такими мутациями. Часто получается, что действенными оказываются препараты, которыми лечат совсем другой вид рака. Но они срабатывают. И можно продолжать лечение, а значит - продлевать жизнь пациенту.
С отчетом разобрался, до вечернего обхода еще 15 минут - снова «внеклассное чтение» медицинской прессы.
Вечером снова обход, проверяю всех своих пациентов - у кого какие жалобы, какое самочувствие после сегодняшних процедур. С каждым обсуждаю дальнейшие планы лечения, отвечаю на вопросы. Подбадриваю тех, кому предстоят операции.
Спрашиваю пациента, как он себя чувствует, говорит: «Неплохо для своего диагноза» - иронизирует. Я решил назначить ему схему лечения, сочетающую классическую химиотерапию с таргетными препаратами. Такая комбинированная терапия дает хорошую динамику. Таргет - от слова «мишень» на английском. Эти препараты действуют целенаправленно на клетки опухоли и не вредят здоровым тканям.
К сожалению, вылечить полностью этого пациента нынешняя медицина пока не в состоянии. Но современное лечение улучшает ситуацию - прогноз выживаемости пациента улучшился с началом лечения. Думаю, благодаря терапии мы продлим ему жизнь на 2-3 года.
А я стараюсь сейчас больше разговаривать с ним про его детей и внучку. Когда он говорит о них, я вижу, как остро ему хочется жить подольше. Это самое правильное состояние для пациента! И важное умение для врача - дать такой настрой. Знание онкопсихологии очень мне помогает в этом. Жаль, в России этому не учат врачей специально. Но мне повезло поработать с американским коллегой и перенять у него азы этого умения. Потом почитал зарубежную литературу на эту тему, поинтересовался исследованиями. Теперь в своем отделении требую знания принципов онкопсихологии от всех. Пациентам, особенно онкологическим, очень полезно, когда врач умеет с ними разговаривать, выводить из депрессивного состояния, мотивировать на борьбу с болезнью.
19:10. Выдвигаюсь домой. В одиночестве - у Юли рабочий день закончился еще час назад, она уже дома. Но сегодня я, можно считать, рано: в день, когда у меня несколько операций или много больных - я занимаюсь только пациентами весь день, а уж отчеты, административную и научную работу делаю после всего остального, так что уйти домой в 22:00 - ничего необычного.
А вот как проходят наши долгие зимние вечера.
Юля с книжкой. Художественная литература в доме - ее. У меня-то только медицинские журналы и справочники.
А я - за рабочей почтой и распечатками эпикризов и выписок.
У нас в «Медицине 24/7» есть очень крутая возможность для пациентов из других городов: онлайн-консультация с врачом. Пациенты присылают сканы и фотографии своих историй болезни, результаты анализов, копии снимков МРТ. И соответствующие специалисты - онкологи, кардиологи, хирурги, да всем хватает работы - просматривают эти письма и отвечают пациентам: сообщают свое мнение о диагнозе, какие методы лечения клиника использует в таком случае, дают примерные рекомендации о том, какие нужно будет еще пройти обследования. В общем, человеку не нужно ехать из другого региона или вообще другой страны, чтобы просто получить консультацию.
Для пациентов это очень удобно, а для врачей означает дополнительные пару часов работы в день. Повезло, что работа любимая - вон, сколько ее впереди=)
Хватит на сегодня работать головой! Пора включить другие органы. В 21 час меня ждет тренер. Спорт для меня - самый эффективный способ снять психологическое напряжение и привести мысли в порядок.
В 23:15 от меня остается только слабая тень в халате=) Как пели в «Спокойной ночи малыши» - завтра будет день опять. Такой же интересный и насыщенный, как сегодня.
