Психиатрия в первой половине XIX века

[pelegrinito]

Робер Флери, снятие цепей в Сальпетриере

Представления о природе психических болезней
В конце XVIII века врачи и мыслители Западной Европы создали новую концепцию психических заболеваний. Они отказались от средневековых представлений об одержимости человека демонами и стали относиться к болезни именно как к болезни. Хотя и тогда (как и до сих пор) в среде врачей можно было встретить представление, что в психическом заболевании кто-то виноват - если и не сам больной, то его родители или окружение, но появлялись уже врачи, которые не ставили вопрос о виновности. Изучение симптомов психических заболеваний позволило заглянуть глубже в саму их природу. Это произвело революцию по отношению к болезням и в первую очередь к содержанию больных.

До этого времени психиатрические заведения практически не отличались от тюрем. На «постояльцев» надевались цепи. Как обнаружилось во время Великой Французской революции, некоторые из таких заключённых были давно здоровы! Тогда считалось, что заключать помешанных в цепи следует из-за их необычного поведения, которое может оказаться опасным. Но новая классификация симптомов позволила сортировать больных, отделяя буйных от спокойных.
Распространению новых представлений серьёзно способствовала работа француза Дакена (1732-1815). Уже самое заглавие его труда показательно: «Философия помешательства, или опыт философского изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута прежде всего психическому лечению».

В Германии в первой половине XIX в. существовали две психиатрические школы -
психиков (Гейнрот,1773-1843) и соматиков (Якоби, 1775-1884), занимавшие противоположные позиции в объяснении причин психических расстройств. Эти споры и присущие разным школам методы лечения оказывали влияние и на воззрения французских врачей.
Психики считали, что человек обладает свободной волей в выборе Бога или дьявола, и рассматривали психические расстройства как «одержимость» злой волей. Для лечения применяли в основном механические меры стеснения и воздействия.

А школа соматиков считала психические расстройства по отношению к соматической патологии вторичными, то есть обусловленными теми или иными болезнями организма (тела) человека.
Европейские научные исследования XIX века были направлены на описание основных синдромов психических расстройств и характер­ных стереотипов течения болезней.
Француз Эскироль (1772-1840) ввел понятие ремиссий и интермиссий, идею о предрасполагающих и ре­ализующих факторах психических заболеваний, определил различие между иллюзиями и галлюцинациями и т.д.

Англичанин Дж.Притчард (1786-1848) опублико­вал труд о моральном помешательстве, в котором речь шла о лицах, лишенных чувств сопереживания, сочувствия и сострадания.
В поисках причин психических расстройств психиатры XIX в. также уделяли внимание изучению соматической сферы больных. Так, русский психиатр Мержеевский (1838-1908) опубликовал книгу «Соматические исследования неистовых больных».

Способы лечения
Напомним: в конце XVIII - начале XIX века никаких толковых способов лечения душевных болезней пока нет и близко. А поскольку уход за данным контингентом больных весьма тяжёл и неприятен, то даже после Великой Французской революции, когда больных начали содержать в более-менее приличных условиях, в заведениях для умалишённых всё ещё господствовали смирительные рубашки, побои и пренебрежительное отношение к больным.

Способы лечения, принятые в то время, отличались смелостью и решительностью. Широко господствовали кровопускания, рвотные, слабительные. Одновременно с этим придуманы были некоторые из тех приборов, которые послужили поводом к созданию своеобразной «механизированной терапии» психозов, получившей широкое распространение в Германии в первой трети XIX века.

Основные представители школы сомати­ков (Якоби, Дюфур) отрицали связь психических расстройств с работой мозга и утверждали, что в них повинны нарушения дыха­ния, пищеварения и кровоснабжения. Они считали, что лечение телес­ных недугов приведет к выздоровлению души. Психики (Хайнрот), напротив, расценивали безумие как результат болезненных «страстей», поэтому для лечения использовали меры смирения и «ох­лаждения» души (ледяной душ, влажное пеленание, смирительный стул, принудительное стояние).

Но при кажущемся внешнем различии взглядов на происхождение психических расстройств фактически в представлениях психиков и соматиков было много общего: первые, признавая наличие божественной души, считали, что она может быть одержима злой волей (дьяволом), другие утверждали, что страдает лишь тело, а душа болеть не способна, она уподобляется «маэстро, который не может сыграть на испорченном инструменте», то есть позиции этих школ напоминают средневековые взгляды на психически больных. Не случайно, по-видимому, Якоби считал нецелесообразным полный отказ от физических мер стеснения.

Искренно убежденные в том, что душевнобольного необходимо исправлять, указывать ему путь истинный, заставлять не упорствовать в заблуждениях, врачи способствовали распространению целого ряда приспособлений, которые позволили развиться механизированной психотерапии. Эта терапия, господствовавшая в немецких психиатрических заведениях почти до шестидесятых годов XIX века, ставила себе сложные задачи: подавлять болезненные симптомы, способствовать правильной установке внимания, пробуждать здоровые представления и чувства, воспитывать волю. Каждая из этих задач осуществлялась при помощи особой машины, придуманной с искренним желанием принести пользу.

Одним из самых деликатных средств лечения был «мешок», сквозь тонкую ткань которого больной видел все окружающее, как в тумане; мешок охватывал не только голову, но и все тело и завязывался внизу под ногами. Ограничение движений должно было импонировать больному, уменьшение света - успокаивать.

Большим распространением пользовалось изобретенное в Англии другое успокоительное средство - смирительный стул, к которому больные привязывались ремнями. Аналогичным целям служила смирительная кровать, к которой привязывался больной, одетый в камзол со всеми необходимыми отверстиями для спуска выделений.

Огромной популярностью пользовалась кожаная маска, как вернейшее средство против криков и стонов, «крайне утомительных для самого помешанного, не говоря уже о других больных». «Это самый невинный способ успокоения», - говорил изобретатель маски, знаменитый в свое время Аутенрит (1772-1835). Душевнобольные, по его мнению, ведут часто себя, как капризные дети, «выражающие свое упрямство в криках и шуме, особенно, когда это им запрещается». И вот, «если посредством указанного приспособления лишить их возможности вести себя таким образом, они теряют свое единственное орудие мщения и начинают чувствовать свою полную беспомощность». Эта «Автенритова маска» фигурировала и в русских психиатрических больницах начала XIX века. Придуманная тем же автором «деревянная груша» считалась менее надежным приспособлением, так как, хотя и мешала говорить, но нисколько не препятствовала рёву. Но особенно прославился Аутенрит своей камерой, представлявшей собой деревянный частокол, отделявший больного от каменных стен, от окон и двери. Перечисленные средства имели в виду исключительно успокоение и усмирение.

Следующая группа мероприятий преследовала более специальные терапевтические задачи; это были «раздражители», рассчитанные на полезные реакции, на перегруппировку психических способностей с устранением явлений болезненных и заменой последних актами разумными и здоровыми. Одно из виднейших мест в этом арсенале снарядов, напоминавшем оборудование современного Цандеровского института, занимала вращательная машина - изобретение Э. Дарвина, введенное в психиатрическую практику Коксом.

Не последнее место в этой терапевтической системе занимали средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигания каленым железом. Больного, впавшего в ступор, раскладывали на койке и секли плёткой, чтобы «вывести душу» из состояния болезненного сосредоточения.

Специальные водолечебные приемы оценивались почти исключительно как психическое воздействие. Внезапное погружение в холодную воду применялось, чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. Здесь имелось в виду одним мощным психическим ударом разорвать извращенные представления и очистить место для новых, быть может, здоровых мыслей. При этом стремились также и к устрашению. Основываясь на одном случае, когда бросившийся в колодезь больной вскоре выздоровел, сделано было предложение погружать меланхоликов в воду до первых признаков удушения, причем продолжительность этой операции равнялась промежутку времени, необходимому для не слишком быстрого произнесения псалма, называемого Miserere.

В большом ходу был так называемый «душ»: больной лежал в ванне, привязанный, и ему на голову с значительной высоты выливалось от 10 до 50 ведер холодной воды. Этот способ лечения должен был помогать при меланхолии, ипохондрии, алкоголизме, половой распущенности; кроме того, здесь учитывалось и чисто соматическое действие холодной воды против приливов крови к голове, внутреннего жара, вялости кишок и т.д.

Наряду с этим, однако, широко процветала и более гуманная психотерапия: старались переубедить больного и даже притворно соглашались с его болезненными идеями, чтобы впоследствии, следуя сократическому методу, довести их до абсурда. Попытки заставить больного согласиться с очевидностью приводили к различного рода инсценировкам по схемам Рейля. Особенно много ожидали от таких комедий при ипохондрии. Этим пользовались не только сторонники психической школы, шедшие по стопам Гейнрота, Иделера и Бенеке: вся вообще психиатрия начала XIX века прошла через эту стадию, с ее мнимыми операциями, извлечениями из тела разных гадов, опухолей и т. п.

Гегель приводит несколько таких «анекдотов»:
«Англичанин воображал, что у него в желудке воз сена с четверкой лошадей; врач уверил его, что он ощупал этот воз, приобрел этим доверие больного и дал ему рвотное: когда больного стало рвать, его подвели к окну, и в это время, по распоряжению врача, из ворот выехал воз с сеном. Другой жаловался, что у него стеклянные ноги; было инсценировано нападение разбойников, при чём больной убедился, что он может хорошо бегать. Третий считал себя умершим и не хотел принимать пищи; его положили в гроб и опустили в могилу, где уже стоял второй гроб, в котором лежал человек; этот последний сначала притворился мертвым, но оставшись наедине с душевнобольным он приподнялся, выразил радость, что у него нашелся товарищ, наконец встал и принялся за принесенные кушанья; когда душевнобольной удивился, он отвечал, что умер уже давно и лучше знает, как живут мертвые. Больной успокоился, стал есть и пить и выздоровел».

Состояние больничного дела
В конце XVIII - начале XIX века непрерывный рост материального благосостояния средних классов во Франции и в Англии, естественно, вызвал потребность в более квалифицированной помощи душевнобольным, принадлежавшим к упомянутым классам. Ответом на спрос явилось соответствующее предложение: в окрестностях больших городов стали открываться специальные психиатрические пансионы. Их держали, во-первых, провинциальные врачи, а во-вторых, монашеские конгрегации, приобретших некоторую опытность в обслуживании больных.

Опубликованные Серье и Либером архивные материалы показывают, что ордену иоаннитов удалось поставить психиатрическое дело на значительную высоту. Пансионы, открытые орденом ещё в 1630 г. при больницах Шарантон и Санли, с течением времени совершенствовались и в результате к концу XVIII века представляли собой такие учреждения, в сравнении с которыми государственные приюты казались тюрьмами самого примитивного типа.

Действительно, в государственных больницах Парижа, где содержались душевнобольные низших классов, дела в то время обстояли плохо. Врачи заглядывали туда редко и неохотно.
Декретом от 16 сентября 1760 г. в Париже всякий душевнобольной должен был непременно пройти через больницу Отель-Дьё, где было психиатрическое отделение. Под отделение были отведены две палаты: палата святого Людовика, рассчитанная на сорок два мужчины, и палата святой Женевьевы на такое же приблизительно число женщин. Туда же примыкали приемная и ванная комната с двумя ваннами - вот и всё. Штат отделения состоял из двух наемных служителей, из которых один был банщиком.

В каждой палате было по шесть больших кроватей и по восемь маленьких, причём на каждой большой кровати помещалось по трое-четверо. Зачастую возбужденные больные, очутившиеся на одной кровати, начинали бить друг друга, царапались и плевались, а единственный палатный служитель, призвав на помощь банщика и запасшись веревками (и нередко вооруженный палкой!), принимал деятельное участие в побоище, пока ему не удавалось наконец связать по рукам и ногам зачинщика или зачинщицу драки.

(Кстати, в других городах Франции условия были лучше: в Лионе, например, в психиатрическом отделении больницы было тридцать восемь, а в Руане - восемьдесят пять отдельных комнат, в которых больному, по крайней мере, не грозили нападения соседа).

В такой обстановке Отель-дьё должен был решаться вопрос: излечим больной или нет. Для этого пробовали лечить: делали кровопускания, давали слабительные, опий и, конечно, знаменитую чемерицу, которою пользовался еще пастух Меламп, леча дочерей царя Прэта, и которая прошла через всю историю психиатрии, выдержав испытание временем. Кроме того, больным делали ванны и обливали их холодной водой. Нетрудно вообразить, насколько успешно две ванны обслуживали более восьмидесяти человек, особенно если вспомнить тогдашние технические условия! Если через несколько недель не наступало улучшения, больные признавались неизлечимыми, и тогда их переводили в Бисетр (мужчин) или в Сальпетриер (женщин).

Герцог Ларошфуко-Лианкур в 1791 г. представил Учредительному собранию доклад о своем посещении этих мест: «Посмотрим на заведения Бисетр и Сальпетриер, - мы увидим там тысячи жертв в общем гнезде всяческого разврата, страданий и смерти. Вот несчастные, лишенные рассудка, в одной куче с эпилептиками и преступниками, а там, по приказу сторожа, заключенных, которых он пожелает наказать, сажают в конуры, где даже люди самого маленького роста принуждены сидеть скорчившись; закованными и обремененными цепями, их бросают в подземные и тесные казематы, куда воздух и свет доходят только через дыры, пробитые зигзагообразно и вкось в толстых каменных стенах. Сюда, по приказу заведующего, сажают и мужчин, и женщин и забывают их тут на несколько месяцев, иногда и на несколько лет… Я знаю некоторых, проведших таким образом по 12 - 15 лет».

Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми Великой Французской революцией. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом парижского приюта Бисетр был назначен Филипп Пинель (1745 -1826), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных без цепей и наручников. Также он позаботился и о ряде других моментов, таких как полноценное питание, гигиена и условия проживания.
Вместо цепей Пинель допускал применение «щадящих» мер стеснения - таких, как смирительная рубашка. Власти с осторожностью относились к проводимым им преобразованиям.

Легенда говорит, что одним из первых, кого освободил Пинель в Бистере, был английский офицер, просидевший на цепи 40 лет. Когда его расковали, он воскликнул, увидев солнце: «Как хорошо, как давно я не видел его!» Вторым был писатель, до такой степени одичавший, что вначале отбивался от врача и его помощников, - но через несколько недель был выпущен здоровым. Третьим - силач огромного роста, проведший в Бисетре 10 лет; он вскоре был сделан служителем в отделении и во время уличных беспорядков однажды спас жизнь Пинелю.
Предположения Пинеля о зависимости развития психопатологической симптоматики от условий содержания оказались абсолютно верными. Ещё бы - даже здоровый человек, если держать его голодным в цепях в тёмном полуподвальном помещении вместе с крысами, через пару лет может лишиться ума. Что тогда говорить о тех, у кого и так не всё крепко с рассудком?
Опыт Пинеля быстро распространился и был взят на вооружение другими врачами того времени. Эти преобразования впоследствии получили признание как «революция Пинеля». Имя Пинеля стало нарицательным - период развития психиатрии, когда больных держали в оковах, сегодня называют допинелевской эпохой.

Последователем Пинеля был Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772 - 1840), который был главным инициатором законодательства о душевнобольном человеке. Его влияние в этом направлении распространяется далеко за пределы Франции. Неутомимый исследователь у постели больного, Эскироль, пользуясь схемами, предложенными Пинелем, не только заложил фундамент научно-клинической психиатрии, но и стал первым клиническим преподавателем - профессором психиатрии, в современном значении этого слова.

Вокруг Эскироля образовалась первая по времени психиатрическая школа врачей. На обходах в Сальпетриере и Шарантоне великого учителя тесным кольцом окружала группа учеников, именами которых запечатлена вся дальнейшая психопатология XIX века. Это были: Жорже, Феррю, Вуазсн, Фовиль, Фальре-отец, Кальмейль, Бейарже, Лассг, Паршапп, Моро, Морель. Нет никакого сомнения, что, не будучи непосредственным учеником Эскироля, на его обходах неоднократно бывал Бейль, представивший в 1822 г. диссертацию, в которой изложено одно из величайших психиатрических открытий нового времени: описание той болезни, для которой расстройство речи является столь характерным и роковым признаком.

По инициативе Эскироля в 1832 г. был сделан шаг неизмеримого принципиального и практического значения: под Парижем, на расстоянии около трёх километров от Бисетра, организовали первую колонию для душевнобольных. Это была знаменитая ферма св. Анны, послужившая образцом для всех позднейших учреждений этого типа. Душой дела был Эскироль, а непосредственным исполнителем - его ученик Феррю. Комиссия, посетившая ферму через семь лет после ее основания, нашла следующую картину: семьдесят душевнобольных, среди которых были плотники и печники, слесари и садоводы, превратили когда-то запущенный и заросший бурьяном пустырь с готовыми рухнуть постройками в уютный уголок, начавший давать доход. Вскоре здесь была была прачечная, а потом и специальная мастерская для починки шерстяных одеял всех парижских больниц.

Администрация Бисетра, в ведении которой находилась ферма, жалела только об одном: территория была слишком мала, в противном случае можно было бы всё население больницы переселить в колонию.