Терапия вчера и сегодня - воспоминания выпускника 1-го ММИ имени Сеченова
Лицом к лицу - лица не увидать
Большое видится на расстоянии
Сергей Есенин
Как быстро бежит время. Кажется, совсем недавно были студенческие годы, первые занятия в клиниках. Вспоминаются лекции и образы лекторов-профессоров, заведующих кафедрами медицинского института:
Бориса Ильича Збарского - по биохимии,
Михаила Николаевича Шатерникова - по нормальной физиологии,
Николая Александровича Семашко -- по организации здравоохранения,
Сергея Сергеевича Халатова - по патофизиологии,
Максима Петровича Кончаловского - по факультетской терапии,
Николая Ниловича Бурденко - по факультетской хирургии,
Петра Александровича Герцена - по госпитальной хирургии,
Алексея Ивановича Абрикосова - по патологической анатомии,
Исаака Соломоновича Жорова - по топографической анатомии и оперативной хирургии и многих других.
Все они были известными учеными, авторами учебников и крупных монографий, обогатившими медицину. Так, Б.И. Збарский впервые в мире вместе с известным анатомом В.П. Воробьевым забальзамировал тело В.И. Ленина по оригинальной методике и основал Лабораторию мавзолея. Когда он говорил, что «это дело переживет нас с вами», мне, тогда 18-летнему юноше, казалось это невероятным преувеличением. Жизнь показала, что он был прав. Тем не менее, заслуги не защитили его от сталинских репрессий, когда он был в 1952 году арестован в связи с «делом врачей-убийц». Затем, конечно, как и все, был реабилитирован. Н.А.Семашко был первым наркомом здравоохранения в послереволюционной России. Его имя носят лечебные учреждения и улицы многих городов. Вспоминается, как на лекциях он рассказывал о жизни большевиков в эмиграции, о возражениях В.И.Ленина против участкового принципа оказания лечебной помощи в стране, так как, по его мнению, пациент имеет право выбирать врача по своему усмотрению.
Вспоминаются лекции М.П. Кончаловского, который всегда начинал с демонстрации больного («больной бледен, больной худ и прочее»), а затем излагал теоретические сведения о той или иной болезни. Сама его аристократическая внешность - высокий рост, ухоженная бородка, манеры общения - вызывали уважение и доверие пациентов.
Николай Нилович Бурденко, несмотря на простецкую внешность, исключительно четко и ясно излагал свои мысли, его лекции были очень содержательны. Любил подшучивать над «маститыми» терапевтами (клиника М.П. Кончаловского находилась в том же здании) в связи с ошибочными диагнозами, опровергавшимися иногда во время операций. Он был основателем нейрохирургии, и его имя носит научный институт и улица Москвы. Во время Великой Отечественной войны он был главным хирургом Красной Армии.
П.А. Герцен является основателем онкологии в СССР, его имя носит соответствующий институт. И.С. Жоров - является основоположником анестезиологии как медицинской специальности в СССР. Во время Великой Отечественной войны он был главным хирургом фронта. Мне довелось с ним встречаться на фронте, а после войны он был научным руководителем моей кандидатской диссертации «Проникающие ранения грудной клетки».
В начале октября 1941 года мы, студенты пятого - тогда последнего - курса медицинского института, пришли на занятия. Нам объявили, что в связи с создавшейся военной обстановкой (немецко-фашистские войска подошли к окраинам г.Москвы) приказом Наркома здравоохранения СССР нам присвоена квалификация врачей без сдачи госэкзаменов. Вскоре были вручены дипломы.
Через несколько дней я оказался на Западном фронте вблизи г.Можайска в качестве старшего врача артиллерийского полка.
Вспоминается, какими были диагностика и лечение внутренних заболеваний семьдесят лет назад:
Крупозная пневмония была частым и опасным заболеванием, приводившая к смерти даже молодых людей и детей. Пневмония часто осложнялась сердечной недостаточностью, абсцедировалась, переходила в хроническую форму. Лечение ее проводилось симптоматически, введением жаропонижающих, камфоры, отхаркивающих средств, горчичниками, припарками, банками. Некоторые врачи предпочитали прикладывать холод с целью ограничения воспалительного процесса. С появлением сульфамидных препаратов и антибиотиков крупозная пневмония перестала быть столь грозным заболеванием. Более частыми стали пневмония вирусной (постгриппозной и др.), стафилококковой, клебсиелловой и др. этиологий. Однако проблема лечения пневмонии остается актуальной и в настоящее время, ибо развиваются антибиотикоустойчивые штаммы бактерий. Это требует применения иммунотерапии, физических и иных методов лечения.
Хронические бронхиты инфекционной природы, а также у курильщиков являются актуальной проблемой и в настоящее время. Более частым заболеванием стала бронхиальная астма.
Нет необходимости вспоминать, каким частым и опасным заболеванием был в прошлом туберкулез легких. Легочная чахотка являлась основной причиной смерти людей в молодом возрасте. Нередко встречались и внелегочные формы туберкулеза. Мне приходилось наблюдать больных с туберкулезным илеотифлитом, мезаденитом, перитонитом. Лечение проводилось высококалорийной диетой, назначением рыбьего жира, витаминов, климатотерапии, особенно пребыванием в южных, приморских и высокогорных районах. С появлением стрептомицина, ПАСК, фтивазида и других антитуберкулезных медикаментов распространение туберкулеза значительно снизилось, а особенно быстротекущей, милиарной и кавернозной форм. Однако, туберкулезная инфекция полностью не ликвидирована, и при неблагоприятных условиях и ослабленном организме возникают туберкулезные интоксикации, лимфадениты, фиброзно-инфильтративной формы заболевания. Проблема лечения туберкулезной инфекции еще далека от полного разрешения.
Ревматизм был наиболее частой причиной заболевания сердца, в клиниках всегда находились больные с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии. Болезнь часто осложнялась сердечной недостаточностью, нарушением ритма, тромбозами, эмболиями, артритами. Лечение проводилось преимущественно аспирином, наперстянкой и симптоматическими средствами. Больные редко доживали до преклонного возраста. В настоящее время имеется большой арсенал противовоспалительных нестероидных препаратов, антибактериальных противострептококковых препаратов, вследствие чего ревматизм перестал быть частым и столь грозным заболеванием.
В настоящее время четко дифференциируются ревматические, ревматоидные и деформирующие артриты. Если ревматические артриты легко поддаются лечению, то ревматоидные и особенно деформирующие нуждаются в длительном систематическом лечении. При тяжелых формах нередко применяют оперативное лечение с заменой пораженного сустава на искусственный.
Из неревматических поражений сердца частыми диагнозами были миокардиодистрофия, кардионевроз, кардиомиопатия, грудная жаба. Хотя каждая из этих форм отличается этиологией и патоморфологическими изменениями, клинические проявления их часто нечеткие и трудно дифференцируются.
Артериальная гипертония привлекла к себе большое внимание в послевоенные годы. 70 лет назад - до войны это заболевание не было столь распространенным. После войны начали проводиться эпидемиологические исследования в разных регионах страны и среди различных профессиональных групп. Встречались в тот период злокачественной формы гипертонии у молодых людей, приводившие в течение нескольких лет - вследствие первичного ангиосклероза почек, инфарктов миокарда или инсультов - к смерти больных. Лечение проводилось преимущественно при помощи диеты, лечебной физкультуры, симптоматическими средствами (горчичники на затылок, ножные ванны и т.д.). У врачей была такая злая шутка: «В первой функциональной стадии гипертонической болезни лечить больных незачем. Во второй стадии - нечем, а в третьей стадии - уже некого».
С началом использования растения Раувольфия (резерпин, раунатин и др.) положение коренным образом изменилось.
В настоящее время имеется большой арсенал гипотензивных средств различного механизма действия:
- бета-адреноблокаторы (анаприлин, вискен и др.)
- диуретики (гипотиазид, допегит, верошперон, фуросемид)
- симпатолитики (клофелин, гуанетидин)
- периферические вазодилататоры (адельфан, трирезид К, кристепин, апрессин)
- с гипотензивной целью получили распространение также препараты, обладающие способностью блокировать гормон ангиотензин (каптоприл),
- альфа-адреноблокаторы (фентоламин, пратсиол),
- антагонисты ионов кальция (изоптин и др.)
В настоящее время более четко дифференцируются эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь) от симптоматических гипертоний различного генеза (эндокринных, почечных, атеросклеротических).
Определенное значение приобрели препараты калия, компенсирующие побочные действия диуретиков и иных фармакологических препаратов (оротат калия и др.).
В связи с увеличением продолжительности жизни людей, особенно часто встречается повышение систолического давления при нормальном уровне диастолического давления на почве атеросклероза аорты и крупных артерий.
70 лет назад функциональная диагностика состояла лишь в применении электрокардиографии и измерении артериального давления ртутным аппаратом Рива-Роччи. В настоящее время функциональная диагностика сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма превратилась в самостоятельный раздел внутренней медицины. Кабинеты функциональной диагностики оснащены аппаратами для оценки характера внешнего дыхания, вектор- и баллисто-кардиографии, фоно-кардиографии, ультразвуковой диагностики, ангио-кардиографии, рентгено-томографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), позитронно-эмульсионной томографии (ПЭТ).
Больших успехов достигла кардиохирургия. Хирурги широко оперируют при врожденных и приобретенных пороках сердца, атеросклерозе коронарных артерий у больных с явлениями стенокардии и инфаркта миокарда с применением ангиодилятации, аорто-коронарного шунтирования и других методик оперативного вмешательства.
Особое внимание хотелось бы уделить заболеваниям органов пищеварения. К концу ХХ столетия наши представления о сущности гастроэнтерологических заболеваний, методах их диагностики и лечения во многом изменились.
Болезни желудка. Основным методом обследования больных с заболеваниями желудка долго оставалось исследование желудочного сока толстым или тонким зондом. Наиболее распространенной классификацией хронического гастрита было разделение на гипер-, нормо-, гипо- и анацидную формы; обсуждались преимущества и недостатки различных возбудителей секреции (хлебный, капустный, кофеиновый, алкогольный завтраки, введение гистамина, позднее - пентагастрина). Применение постоянной аспирации желудочного сока и других методов его исследования (с помощью электрофореза, путем определения дебит-часа, лейкопедеза, гастромукопротеина, биуретовых продуктов, ферментов и др.), как и беззондовое исследование кислотности желудочного сока, считалось высшим достижением в диагностике гастритического процесса. Недолго просуществовали и такие методы, как хромогастроскопия, электрогастрография, «слепая гастробиопсия», интрагастральная pН-метрия. Рентгенологическое исследование, сыгравшее важнейшую роль в распознавании язвенной болезни и опухолей желудка, в последние десятилетия в значительной мере оказалось вытесненным гастродуоденофиброскопией. Применение аппаратов со стекловолоконной оптикой и биопсией слизистой оболочки позволило широко использовать эндоскопию, что способствовало ранней и надежной диагностике болезней желудка.
Наиболее эффективными методами лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки были назначение 5-8 капель 0,1% раствора атропина с содой, жженой магнезии, препаратов висмута, белладонны, применение грелок, припарок (из льняного семени и др.), а также дието- и бальнеотерапии. Большие надежды были связаны с появлением ганглиоблокаторов, однако недостаточная эффективность и побочные явления вскоре привели к почти полному прекращению их назначения при язвенной болезни. К этому времени появляются значительно более эффективные антисекреторные М-холинолитики (гастроцепин, гастрил) и гистаминоблокаторы. Сегодня на смену 1-му поколению Н 2-блокаторов (циметидин, ранитидин) приходят более активные препараты группы фамотидина (квамател, гастросидин, ульфамид), а также блокаторы водородного насоса (Н-, К-, АТР-ингибиторы), снижающие образование соляной кислоты непосредственно в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка - омепразол (Лосек), ланзопразол.
Заслуживают внимания также синтетические препараты - аналоги простагландинов (мизопростол, цитотек). Сукральфат (Вентер, алюминиевые производные) оказывает при язвенном дефекте местное защитное действие. Широко применяются медленновсасывающиеся ощелачивающие препараты пролонгированного действия: Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель, Протаб и др. Для устранения невротических расстройств используются, как и прежде, различные медикаментозные и немедикаментозные средства.
Новый этап в лечении язвенной болезни гастродуоденальной зоны начался с появлением препаратов, подавляющих активность хеликобактерий в слизистой оболочке желудка, которым стали придавать ведущую роль в этиологии язвенной болезни. Особенно эффективной оказалась так называемая тройная (антибиотик, фамотидин и метронидазол как стимулятор регенерации) или четвертная (добавляются еще и препараты висмута - Де-Нол, Бисмофальк и др.) терапия.
Существенно изменилось за прошедшие 70 лет и представление о хроническом гастрите. Если раньше ведущее значение в его развитии придавалось высокой или низкой кислотности желудочного сока, то сейчас главная роль отводится дистрофии эпителиальных клеток и аутоиммунным нарушениям (при гастрите типа А с низкой желудочной секрецией) или хеликобактерной инфекции (при гастрите типа Б с сохраненной и повышенной секрецией). Больше ясности стало в объяснении патогенеза так называемых функциональных заболеваний желудка и пищевода (рефлюксной болезни, ахалазии пищевода, неязвенной диспепсии и др.), а также синдромов Золлингера - Эллисона, Мэллори - Вейса и др.
Дальнейшее совершенствование стекловолоконной аппаратуры, электронной и сканирующей техники для гистологических исследований, изучение функциональной активности клеток эндокринной системы желудочно-кишечного тракта путем определения нейропептидов (гастрин и др.) с помощью иммунологического анализа, выявление опухолевых маркеров в сыворотке крови позволяют достичь еще больших успехов в диагностике и лечении заболеваний желудка.
Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и плохо поддающимися лечению. В прошлом при наличии у больного частого поноса, запора или их чередовании, неясных болей в животе, усиленном газообразовании и других кишечных расстройствах обычно ставили диагноз хронического энтероколита, спастического колита или хронической дизентерии (нередко даже при отсутствии в анамнезе симптомов острой дизентерии и отрицательных результатах посева кала). Долго считалось, что все хронические колиты имеют инфекционную (постдизентерийную) или паразитарную этиологию (амебиаз, балантидиоз, трихомоноз, лямблиоз и др.). Воспалительных или атрофических изменений в слизистой оболочке кишки (по данным ректороманоскопии) обычно оказывалось достаточным для предположительного (а нередко и окончательного) диагноза хронической дизентерии. И такая гипердиагностика продолжалась вплоть до 60-х годов - только тогда и у нас были признаны в качестве самостоятельных заболеваний кишечный дисбактериоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, глютеновая и иные энтеропатии.
Современные гистоморфологические, биохимические и иммунологические методы дают возможность прижизненно диагностировать такие заболевания тонкой кишки, как гиалиноз, апудомы, болезнь тяжелых цепей и ряд других иммунодефицитных состояний.
Улучшилась диагностика таких заболеваний толстой кишки, как неспецифический язвенный и гранулематозный колит (болезнь Крона). 50-60 лет назад лечение воспалительных заболеваний толстой кишки ограничивалось назначением симптоматических закрепляющих, послабляющих или спазмолитических средств (препараты белладонны, настойки опия, отвары лечебных трав, тепловые и местные ректальные процедуры). Особенно широко применялись очистительные клизмы, микроклизмы, промывания кишечника растворами лекарственных или растительных средств.
Позднее появились более эффективные антибактериальные средства (сульфаниламидные, нитрофурановые, хинолиновые производные, антибиотики). Лоперамид (Имодиум), дифенилоксилаты (Реасек), ганглиоблокаторы оказывают влияние на М- и Н-холинорецепторы и замедляют перистальтику кишок, способствуя уменьшению болей и прекращению поноса. Не утратили своего значения при хроническом колите вяжущие и обволакивающие средства (танальбин, карбонат кальция, белая глина). Важную роль сыграло применение с заместительной целью ферментных препаратов (панкреатин, холензим, дигестал и др.), а также использование при хронических воспалительных и функциональных заболеваниях толстой кишки биологических препаратов, содержащих полезную микрофлору кишечника (колибактерин, бификол, бифидум- или лактобактерин).
В лечении больных язвенным колитом и болезнью Крона достигнут значительный прогресс. Если раньше ограничивались назначением диеты, постельного режима и симптоматических средств (при этом уже в первый год умирало 20% больных), то с применением кортикостероидных гормонов, аминосалицилатов и иммунодепрессантов удалось снизить смертность до 1- 2 % и добиваться стойкой ремиссии при улучшении качества жизни. Центральное место в лечении таких больных занимают сульфасалазин (салазопиридазин) и другие производные аминосалицилатов; активной частью этих препаратов является 5-аминосалициловая кислота (месалазин, месаламин, салофальк и др.). Весьма перспективно применение кортикостероидов, мало всасывающихся в кишечнике, с минимальными побочными проявлениями. С успехом используются при язвенном колите и болезни Крона, как в остром периоде, так и в качестве поддерживающей терапии, иммунодепрессанты (циклоспорин, азатиоприн, 6-меркаптопурин); они оказались эффективны в качестве монотерапии и в сочетании со стероидами или аминосалицилатами. Определенные перспективы имеет и новый метод лечения таких больных путем иммуномодуляции медиаторов воспалительного процесса - цитокинов: назначение интерлейкинов (ИЛ-4, 10) и моноклональных антител к туморнекротизирующему фактору и другим провоспалительным цитокинам. Так, в литературе отмечается высокая эффективность препаратов, содержащих моноклональные антитела к медиатору воспаления - фактор некротизации опухоли (ФНО-&, адалимумаб, инфликсимаб, цептолизумаб-пегол). Введение при язвенном колите короткоцепочных жирных кислот (в клизмах) стимулирует заживление язвенных дефектов слизистой оболочки кишки.
Болезни печени. В настоящее время трудно себе представить, что еще 70 лет назад больные с желтухой (необструктивной) лежали в общетерапевтических отделениях больниц, вследствие представления о механическом характере так называемой катаральной желтухи. Давняя догадка С.П.Боткина об ее инфекционной природе не была общепринятой. Соответственно никаких профилактических мероприятий в отношении возможной внутрибольничной передачи инфекции не применялось, а вероятность парентерального и перорального заражения больных была высока. Естественно, не было и понятия о необходимости одноразовых шприцов. В этиологии острых гепатитов с желтухой переоценивалась роль алиментарных нарушений (приема жирной пищи и алкоголя). О безжелтушных формах гепатита тогда и не догадывались. Диагностика заболеваний печени основывалась на клинических данных и малоспецифичных так называемых функциональных печеночных пробах типа коллоидных реакций (пробы Вельтмана, Таката-Ара, сулемовая и др.) или оценке антитоксической функции печени при помощи пробы Квика-Пытеля. Успехи вирусологии позволили выявить истинную природу желтушных и безжелтушных форм гепатита (острого, а нередко и хронического) и цирроза печени. С каждым годом выявляется этиологическая роль все большего количества гепатотропных вирусов. Установлены особенности передачи инфекции, клинического течения, исходов и осложнений при гепатитах, вызываемых вирусами А, В, С, D, Е и F.). Особое внимание привлекает новый гепатотропный вирус ТТV (transfusion transmitted virus), передающийся при переливании крови. При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) находят ДНК этого вируса в разных странах от 1% до 30% у доноров, но этиологическая роль этого вируса в патологии печени пока не ясна. В отношении ряда вирусов разработаны доступные методики обнаружения различных их антигенных компонентов, выявлено их клиническое и прогностическое значение. Установлено наличие длительной персистенции вирусов в печеночной ткани и в крови. Современные методы определения ДНК и РНК вирусов гепатита В и С в сыворотке крови и ткани печени с помощью ПЦР позволили значительно улучшить диагностику инфекционного характера поражения печени. Внедрение в клиническую практику новых биохимических, лапароскопических, магнитно-резонансных методов обследования дало возможность более точно диагностировать происхождение острых и хронических гепатитов, механической и паренхиматозной желтух, различных форм цирроза печени, кист и опухолей.
В зависимости от этиологии гепатита, цирроза, фазы, активности и стадии болезни, наличия синдромов портальной гипертензии или холемии лечение болезни в значительной степени дифференциируется. С целью воздействия на вирусную инфекцию рекомендуют применение альфа- и бета-интерферона, лейкотриенов, выведение из организма инфицированных клеток с помощью иммунокомплексов, урзодеоксихолевой кислоты, N-ацетилцистеина, плазмофореза, а также генной инженерии. Разработаны маркеры различных гепатотропных вирусов, а также изучены клинические и иммунологические, биохимические, патоморфологические особенности вирусных, ауто-иммунных гепатитов (АИГ), стеато-гепатитов, паразитарных гепатитов, различных форм циррозов печени, обменных, алкогольных, токсико-химических, аллергических гепатитов. Установлена роль определения альфа-фетопротеина в качестве маркера первичного рака печени. Применение одноразовых шприцов позволило резко сократить вероятность яфрогенной передачи вирусных инфекций.
При хронических гепатитах и в качестве базисной терапии при циррозах печени рекомендуется сейчас назначение анаболических гормонов, гепатопротекторов синтетического и растительного происхождения, в том числе производных Silybam marianumL(силибарин, легалон, карсил, силибор, гепатофальк планта и др). Эссенциале форте, аденофосфаты липоевая кислота и ее амид по прежнему применяются с целью повышения функциональной способности печени. Не потеряли своего значения витамины группы В и поливитаминные препараты, липотропные факторы, безбелковые экстракты печени.
При явлениях портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом с успехом применяются современные диуретические средства. Расширились возможности лечения печеночной энцефалопатии, печеночной комы, первичного и метастатического рака печени.
Дифференциированная терапия проводится при биллиарном застое, на почве холангиосклероза или цирротических изменений. Назначаются: симптоматические средства, желчегонные и желчесекреторные препараты, оперативные вмешательства. Определенные успехи достигнуты в трансплантации печени.
Болезни желчевыводящей системы. Значительные успехи достигнуты в диагностике и лечении желчно-каменной болезни и безкаменных форм холецистита. Широкое применение в прошлом дуоденального зондирования сменилось использованием более точных методов оценки состояния желчных путей - при помощи эндоскопии, лапароскопии, УЗИ, компьютерной томографии.
Однако, бактериологическое и биохимическое исследования желчи отнюдь не потеряли своего значения.
С лечебной целью с успехом применяются антибактериальные, желчегонные, физиотерапевтические, курортные методы лечения. Резко повысилась безопасность и эффективность оперативного лечения больных желчно-каменной болезнью и острым холециститом вследствие внедрения лапароскопических операций. Определенные перспективы имеет консервативное лечение холестериновых камней препаратами желчных кислот (так называемая хенотерапия: препараты типа хено-, урзо-,литофалько- и др.) Лучшие результаты дает сочетание хенотерапии с экстраполярным дроблением желчных камней ультразвуком.
(Более подробно достижения в области гепатологии изложены в нашей статье: «Гепатология на рубеже веков», журнал «Клиническая медицина» 2002г. N 9, стр. 13-17).
Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы всегда достаточно затруднительны.
Для распознавания болезней органа, наряду с клиническими симптомами придают значение определению ферментов железы в крови и в дуоденальном содержимом. Появление современных инструментальных методов позволяет более точно диагностировать острые хронические воспалительные заболевания, опухолевый процесс, аномалии развития. Наряду с ультразвуковой диагностикой большое значение приобрели ретроградная холангиопанкреатография и рентгеноаортопанкреатография, радиоизотопные методы.
Все реже наблюдаются острые панкреатиты с резким отеком железы или панкреонекрозом с их тяжелыми, нередко смертельными осложнениями. Мощные антибактериальные средства, особенно антибиотики широкого спектра, методы дезинтоксикационной терапии резко снизили количество смертельных осложнений при остром панкреатите, все реже приходится прибегать к их оперативному лечению. Успехи консервативной терапии связаны с применением не только антибактериальной терапии, но и панкреатических и кишечных энзимов. Эффективность лечения повышается при использовании ингибиторов ферментов типа трасилола (контрикал и др.), современных антисекреторных средств (ранитидин, фамотидин), спазмолитиков, анальгетиков и противоаллергических средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты). Хороший эффект дают дието- и фитотерапия, по показаниям - физиотерапия, различные методы воздействия лазером и курортное лечение.
При хронических панкреатитах по прежнему сохраняет свое значение диетотерапия, физиотерапия и курортное лечение. Значительных успехов достигло оперативное лечение, в том числе и при первичном раке органа.
Почки. Большие изменения произошли в диагностике и лечении заболеваний почек. В прошлом распознавание болезни основывалось, кроме клинических данных, лишь на анализе мочи и крови, обзорной рентгенограмме и внутривенной пиелографии. В настоящее время существенное значение имеют также эндоскопические, ультразвуковые, изотопные, компьютерно-томографические, магнитно-резонансные методы, а также детальные биохимические анализы крови и биопсии почек. С лечебной целью с успехом широко применяются противовоспалительные, гипотензивные, спазмолитические, антиаллергические и различные симптоматические средства. Значительное развитие получили и оперативные методы лечения. При тяжелой почечной недостаточности используется экстракорпоральный гемодиалез и трансплантация почек.
Из общей терапии выделились в качестве самостоятельных дисциплин первоначально: гематология, фтизиатрия и эндокринология, затем кардиология, пульманология, гастроэнтерология, ревматология, нефрология. Подобная дифференциация имеет прогрессивное значение и отражает углубление наших знаний в области патологии различных внутренних органов.
В то же время это имеет и отрицательную сторону, так как организм представляет собой единое целое и имеет место тесная взаимосвязь в деятельности различных органов и систем. Поэтому узкая специализация, элокалистический подход и фиксирование внимания только к тому или иному органу без учета индивидуальных особенностей организма в целом является нежелательным.
Поэтому врач должен обладать широким кругозором, следовать старинному правилу: «лечить больного, а не только болезнь».
В заключение следует подчеркнуть, что научно-технический прогресс способствовал и значительным достижениям в медицине. Однако, к сожалению, нередко наблюдается тенденция переоценивать данные инструментально-лабораторных исследований в ущерб клиническому обследованию больных. Некоторые врачи считают возможным ограничиваться знакомством с результатами ультразвукового, электрографического, рентгенографического и других исследований и пренебрегают классическими методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Между тем, традиционное клиническое обследование больных является не только скриннинг-тестом, направляющим мысль врача в нужном направлении, но во многих случаях способствует раннему установлению правильного диагноза. Кроме того, внимательный осмотр пациента укрепляет его доверие к врачу, повышает его авторитет и веру в назначенное лечение, что имеет существенное значение для успеха терапии.
Выделение психотерапии в самостоятельную специальность вызывает двойственное отношение: с одной стороны квалифицированное воздействие на психическую сферу человека имеет несомненно важное значение, с другой стороны, появление этой специальности как бы освобождает врача от психологического контакта с больным, при этом некоторые врачи ни о чем не беседуют с больным, не дают советов, ограничиваясь выпиской рецептов или назначением того или иного исследования или лечебных процедур. Ограничение врачей во времени и их большая загруженность нередко служат причиной снижения внимания к «живому» пациенту.
Однако, старое правило, что больному должно быть легче от одного лишь посещения врача из-за психологического воздействия его личности, остается справедливым и в наше время. Рациональное сочетание традиционных классических методов обследования и лечения больных и современных научно-технических средств является залогом будущих успехов медицинской науки и практики.
Большое видится на расстоянии
Сергей Есенин
Как быстро бежит время. Кажется, совсем недавно были студенческие годы, первые занятия в клиниках. Вспоминаются лекции и образы лекторов-профессоров, заведующих кафедрами медицинского института:
Бориса Ильича Збарского - по биохимии,
Михаила Николаевича Шатерникова - по нормальной физиологии,
Николая Александровича Семашко -- по организации здравоохранения,
Сергея Сергеевича Халатова - по патофизиологии,
Максима Петровича Кончаловского - по факультетской терапии,
Николая Ниловича Бурденко - по факультетской хирургии,
Петра Александровича Герцена - по госпитальной хирургии,
Алексея Ивановича Абрикосова - по патологической анатомии,
Исаака Соломоновича Жорова - по топографической анатомии и оперативной хирургии и многих других.
Все они были известными учеными, авторами учебников и крупных монографий, обогатившими медицину. Так, Б.И. Збарский впервые в мире вместе с известным анатомом В.П. Воробьевым забальзамировал тело В.И. Ленина по оригинальной методике и основал Лабораторию мавзолея. Когда он говорил, что «это дело переживет нас с вами», мне, тогда 18-летнему юноше, казалось это невероятным преувеличением. Жизнь показала, что он был прав. Тем не менее, заслуги не защитили его от сталинских репрессий, когда он был в 1952 году арестован в связи с «делом врачей-убийц». Затем, конечно, как и все, был реабилитирован. Н.А.Семашко был первым наркомом здравоохранения в послереволюционной России. Его имя носят лечебные учреждения и улицы многих городов. Вспоминается, как на лекциях он рассказывал о жизни большевиков в эмиграции, о возражениях В.И.Ленина против участкового принципа оказания лечебной помощи в стране, так как, по его мнению, пациент имеет право выбирать врача по своему усмотрению.
Вспоминаются лекции М.П. Кончаловского, который всегда начинал с демонстрации больного («больной бледен, больной худ и прочее»), а затем излагал теоретические сведения о той или иной болезни. Сама его аристократическая внешность - высокий рост, ухоженная бородка, манеры общения - вызывали уважение и доверие пациентов.
Николай Нилович Бурденко, несмотря на простецкую внешность, исключительно четко и ясно излагал свои мысли, его лекции были очень содержательны. Любил подшучивать над «маститыми» терапевтами (клиника М.П. Кончаловского находилась в том же здании) в связи с ошибочными диагнозами, опровергавшимися иногда во время операций. Он был основателем нейрохирургии, и его имя носит научный институт и улица Москвы. Во время Великой Отечественной войны он был главным хирургом Красной Армии.
П.А. Герцен является основателем онкологии в СССР, его имя носит соответствующий институт. И.С. Жоров - является основоположником анестезиологии как медицинской специальности в СССР. Во время Великой Отечественной войны он был главным хирургом фронта. Мне довелось с ним встречаться на фронте, а после войны он был научным руководителем моей кандидатской диссертации «Проникающие ранения грудной клетки».
В начале октября 1941 года мы, студенты пятого - тогда последнего - курса медицинского института, пришли на занятия. Нам объявили, что в связи с создавшейся военной обстановкой (немецко-фашистские войска подошли к окраинам г.Москвы) приказом Наркома здравоохранения СССР нам присвоена квалификация врачей без сдачи госэкзаменов. Вскоре были вручены дипломы.
Через несколько дней я оказался на Западном фронте вблизи г.Можайска в качестве старшего врача артиллерийского полка.
Вспоминается, какими были диагностика и лечение внутренних заболеваний семьдесят лет назад:
Крупозная пневмония была частым и опасным заболеванием, приводившая к смерти даже молодых людей и детей. Пневмония часто осложнялась сердечной недостаточностью, абсцедировалась, переходила в хроническую форму. Лечение ее проводилось симптоматически, введением жаропонижающих, камфоры, отхаркивающих средств, горчичниками, припарками, банками. Некоторые врачи предпочитали прикладывать холод с целью ограничения воспалительного процесса. С появлением сульфамидных препаратов и антибиотиков крупозная пневмония перестала быть столь грозным заболеванием. Более частыми стали пневмония вирусной (постгриппозной и др.), стафилококковой, клебсиелловой и др. этиологий. Однако проблема лечения пневмонии остается актуальной и в настоящее время, ибо развиваются антибиотикоустойчивые штаммы бактерий. Это требует применения иммунотерапии, физических и иных методов лечения.
Хронические бронхиты инфекционной природы, а также у курильщиков являются актуальной проблемой и в настоящее время. Более частым заболеванием стала бронхиальная астма.
Нет необходимости вспоминать, каким частым и опасным заболеванием был в прошлом туберкулез легких. Легочная чахотка являлась основной причиной смерти людей в молодом возрасте. Нередко встречались и внелегочные формы туберкулеза. Мне приходилось наблюдать больных с туберкулезным илеотифлитом, мезаденитом, перитонитом. Лечение проводилось высококалорийной диетой, назначением рыбьего жира, витаминов, климатотерапии, особенно пребыванием в южных, приморских и высокогорных районах. С появлением стрептомицина, ПАСК, фтивазида и других антитуберкулезных медикаментов распространение туберкулеза значительно снизилось, а особенно быстротекущей, милиарной и кавернозной форм. Однако, туберкулезная инфекция полностью не ликвидирована, и при неблагоприятных условиях и ослабленном организме возникают туберкулезные интоксикации, лимфадениты, фиброзно-инфильтративной формы заболевания. Проблема лечения туберкулезной инфекции еще далека от полного разрешения.
Ревматизм был наиболее частой причиной заболевания сердца, в клиниках всегда находились больные с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии. Болезнь часто осложнялась сердечной недостаточностью, нарушением ритма, тромбозами, эмболиями, артритами. Лечение проводилось преимущественно аспирином, наперстянкой и симптоматическими средствами. Больные редко доживали до преклонного возраста. В настоящее время имеется большой арсенал противовоспалительных нестероидных препаратов, антибактериальных противострептококковых препаратов, вследствие чего ревматизм перестал быть частым и столь грозным заболеванием.
В настоящее время четко дифференциируются ревматические, ревматоидные и деформирующие артриты. Если ревматические артриты легко поддаются лечению, то ревматоидные и особенно деформирующие нуждаются в длительном систематическом лечении. При тяжелых формах нередко применяют оперативное лечение с заменой пораженного сустава на искусственный.
Из неревматических поражений сердца частыми диагнозами были миокардиодистрофия, кардионевроз, кардиомиопатия, грудная жаба. Хотя каждая из этих форм отличается этиологией и патоморфологическими изменениями, клинические проявления их часто нечеткие и трудно дифференцируются.
Артериальная гипертония привлекла к себе большое внимание в послевоенные годы. 70 лет назад - до войны это заболевание не было столь распространенным. После войны начали проводиться эпидемиологические исследования в разных регионах страны и среди различных профессиональных групп. Встречались в тот период злокачественной формы гипертонии у молодых людей, приводившие в течение нескольких лет - вследствие первичного ангиосклероза почек, инфарктов миокарда или инсультов - к смерти больных. Лечение проводилось преимущественно при помощи диеты, лечебной физкультуры, симптоматическими средствами (горчичники на затылок, ножные ванны и т.д.). У врачей была такая злая шутка: «В первой функциональной стадии гипертонической болезни лечить больных незачем. Во второй стадии - нечем, а в третьей стадии - уже некого».
С началом использования растения Раувольфия (резерпин, раунатин и др.) положение коренным образом изменилось.
В настоящее время имеется большой арсенал гипотензивных средств различного механизма действия:
- бета-адреноблокаторы (анаприлин, вискен и др.)
- диуретики (гипотиазид, допегит, верошперон, фуросемид)
- симпатолитики (клофелин, гуанетидин)
- периферические вазодилататоры (адельфан, трирезид К, кристепин, апрессин)
- с гипотензивной целью получили распространение также препараты, обладающие способностью блокировать гормон ангиотензин (каптоприл),
- альфа-адреноблокаторы (фентоламин, пратсиол),
- антагонисты ионов кальция (изоптин и др.)
В настоящее время более четко дифференцируются эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь) от симптоматических гипертоний различного генеза (эндокринных, почечных, атеросклеротических).
Определенное значение приобрели препараты калия, компенсирующие побочные действия диуретиков и иных фармакологических препаратов (оротат калия и др.).
В связи с увеличением продолжительности жизни людей, особенно часто встречается повышение систолического давления при нормальном уровне диастолического давления на почве атеросклероза аорты и крупных артерий.
70 лет назад функциональная диагностика состояла лишь в применении электрокардиографии и измерении артериального давления ртутным аппаратом Рива-Роччи. В настоящее время функциональная диагностика сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма превратилась в самостоятельный раздел внутренней медицины. Кабинеты функциональной диагностики оснащены аппаратами для оценки характера внешнего дыхания, вектор- и баллисто-кардиографии, фоно-кардиографии, ультразвуковой диагностики, ангио-кардиографии, рентгено-томографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), позитронно-эмульсионной томографии (ПЭТ).
Больших успехов достигла кардиохирургия. Хирурги широко оперируют при врожденных и приобретенных пороках сердца, атеросклерозе коронарных артерий у больных с явлениями стенокардии и инфаркта миокарда с применением ангиодилятации, аорто-коронарного шунтирования и других методик оперативного вмешательства.
Особое внимание хотелось бы уделить заболеваниям органов пищеварения. К концу ХХ столетия наши представления о сущности гастроэнтерологических заболеваний, методах их диагностики и лечения во многом изменились.
Болезни желудка. Основным методом обследования больных с заболеваниями желудка долго оставалось исследование желудочного сока толстым или тонким зондом. Наиболее распространенной классификацией хронического гастрита было разделение на гипер-, нормо-, гипо- и анацидную формы; обсуждались преимущества и недостатки различных возбудителей секреции (хлебный, капустный, кофеиновый, алкогольный завтраки, введение гистамина, позднее - пентагастрина). Применение постоянной аспирации желудочного сока и других методов его исследования (с помощью электрофореза, путем определения дебит-часа, лейкопедеза, гастромукопротеина, биуретовых продуктов, ферментов и др.), как и беззондовое исследование кислотности желудочного сока, считалось высшим достижением в диагностике гастритического процесса. Недолго просуществовали и такие методы, как хромогастроскопия, электрогастрография, «слепая гастробиопсия», интрагастральная pН-метрия. Рентгенологическое исследование, сыгравшее важнейшую роль в распознавании язвенной болезни и опухолей желудка, в последние десятилетия в значительной мере оказалось вытесненным гастродуоденофиброскопией. Применение аппаратов со стекловолоконной оптикой и биопсией слизистой оболочки позволило широко использовать эндоскопию, что способствовало ранней и надежной диагностике болезней желудка.
Наиболее эффективными методами лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки были назначение 5-8 капель 0,1% раствора атропина с содой, жженой магнезии, препаратов висмута, белладонны, применение грелок, припарок (из льняного семени и др.), а также дието- и бальнеотерапии. Большие надежды были связаны с появлением ганглиоблокаторов, однако недостаточная эффективность и побочные явления вскоре привели к почти полному прекращению их назначения при язвенной болезни. К этому времени появляются значительно более эффективные антисекреторные М-холинолитики (гастроцепин, гастрил) и гистаминоблокаторы. Сегодня на смену 1-му поколению Н 2-блокаторов (циметидин, ранитидин) приходят более активные препараты группы фамотидина (квамател, гастросидин, ульфамид), а также блокаторы водородного насоса (Н-, К-, АТР-ингибиторы), снижающие образование соляной кислоты непосредственно в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка - омепразол (Лосек), ланзопразол.
Заслуживают внимания также синтетические препараты - аналоги простагландинов (мизопростол, цитотек). Сукральфат (Вентер, алюминиевые производные) оказывает при язвенном дефекте местное защитное действие. Широко применяются медленновсасывающиеся ощелачивающие препараты пролонгированного действия: Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель, Протаб и др. Для устранения невротических расстройств используются, как и прежде, различные медикаментозные и немедикаментозные средства.
Новый этап в лечении язвенной болезни гастродуоденальной зоны начался с появлением препаратов, подавляющих активность хеликобактерий в слизистой оболочке желудка, которым стали придавать ведущую роль в этиологии язвенной болезни. Особенно эффективной оказалась так называемая тройная (антибиотик, фамотидин и метронидазол как стимулятор регенерации) или четвертная (добавляются еще и препараты висмута - Де-Нол, Бисмофальк и др.) терапия.
Существенно изменилось за прошедшие 70 лет и представление о хроническом гастрите. Если раньше ведущее значение в его развитии придавалось высокой или низкой кислотности желудочного сока, то сейчас главная роль отводится дистрофии эпителиальных клеток и аутоиммунным нарушениям (при гастрите типа А с низкой желудочной секрецией) или хеликобактерной инфекции (при гастрите типа Б с сохраненной и повышенной секрецией). Больше ясности стало в объяснении патогенеза так называемых функциональных заболеваний желудка и пищевода (рефлюксной болезни, ахалазии пищевода, неязвенной диспепсии и др.), а также синдромов Золлингера - Эллисона, Мэллори - Вейса и др.
Дальнейшее совершенствование стекловолоконной аппаратуры, электронной и сканирующей техники для гистологических исследований, изучение функциональной активности клеток эндокринной системы желудочно-кишечного тракта путем определения нейропептидов (гастрин и др.) с помощью иммунологического анализа, выявление опухолевых маркеров в сыворотке крови позволяют достичь еще больших успехов в диагностике и лечении заболеваний желудка.
Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и плохо поддающимися лечению. В прошлом при наличии у больного частого поноса, запора или их чередовании, неясных болей в животе, усиленном газообразовании и других кишечных расстройствах обычно ставили диагноз хронического энтероколита, спастического колита или хронической дизентерии (нередко даже при отсутствии в анамнезе симптомов острой дизентерии и отрицательных результатах посева кала). Долго считалось, что все хронические колиты имеют инфекционную (постдизентерийную) или паразитарную этиологию (амебиаз, балантидиоз, трихомоноз, лямблиоз и др.). Воспалительных или атрофических изменений в слизистой оболочке кишки (по данным ректороманоскопии) обычно оказывалось достаточным для предположительного (а нередко и окончательного) диагноза хронической дизентерии. И такая гипердиагностика продолжалась вплоть до 60-х годов - только тогда и у нас были признаны в качестве самостоятельных заболеваний кишечный дисбактериоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, глютеновая и иные энтеропатии.
Современные гистоморфологические, биохимические и иммунологические методы дают возможность прижизненно диагностировать такие заболевания тонкой кишки, как гиалиноз, апудомы, болезнь тяжелых цепей и ряд других иммунодефицитных состояний.
Улучшилась диагностика таких заболеваний толстой кишки, как неспецифический язвенный и гранулематозный колит (болезнь Крона). 50-60 лет назад лечение воспалительных заболеваний толстой кишки ограничивалось назначением симптоматических закрепляющих, послабляющих или спазмолитических средств (препараты белладонны, настойки опия, отвары лечебных трав, тепловые и местные ректальные процедуры). Особенно широко применялись очистительные клизмы, микроклизмы, промывания кишечника растворами лекарственных или растительных средств.
Позднее появились более эффективные антибактериальные средства (сульфаниламидные, нитрофурановые, хинолиновые производные, антибиотики). Лоперамид (Имодиум), дифенилоксилаты (Реасек), ганглиоблокаторы оказывают влияние на М- и Н-холинорецепторы и замедляют перистальтику кишок, способствуя уменьшению болей и прекращению поноса. Не утратили своего значения при хроническом колите вяжущие и обволакивающие средства (танальбин, карбонат кальция, белая глина). Важную роль сыграло применение с заместительной целью ферментных препаратов (панкреатин, холензим, дигестал и др.), а также использование при хронических воспалительных и функциональных заболеваниях толстой кишки биологических препаратов, содержащих полезную микрофлору кишечника (колибактерин, бификол, бифидум- или лактобактерин).
В лечении больных язвенным колитом и болезнью Крона достигнут значительный прогресс. Если раньше ограничивались назначением диеты, постельного режима и симптоматических средств (при этом уже в первый год умирало 20% больных), то с применением кортикостероидных гормонов, аминосалицилатов и иммунодепрессантов удалось снизить смертность до 1- 2 % и добиваться стойкой ремиссии при улучшении качества жизни. Центральное место в лечении таких больных занимают сульфасалазин (салазопиридазин) и другие производные аминосалицилатов; активной частью этих препаратов является 5-аминосалициловая кислота (месалазин, месаламин, салофальк и др.). Весьма перспективно применение кортикостероидов, мало всасывающихся в кишечнике, с минимальными побочными проявлениями. С успехом используются при язвенном колите и болезни Крона, как в остром периоде, так и в качестве поддерживающей терапии, иммунодепрессанты (циклоспорин, азатиоприн, 6-меркаптопурин); они оказались эффективны в качестве монотерапии и в сочетании со стероидами или аминосалицилатами. Определенные перспективы имеет и новый метод лечения таких больных путем иммуномодуляции медиаторов воспалительного процесса - цитокинов: назначение интерлейкинов (ИЛ-4, 10) и моноклональных антител к туморнекротизирующему фактору и другим провоспалительным цитокинам. Так, в литературе отмечается высокая эффективность препаратов, содержащих моноклональные антитела к медиатору воспаления - фактор некротизации опухоли (ФНО-&, адалимумаб, инфликсимаб, цептолизумаб-пегол). Введение при язвенном колите короткоцепочных жирных кислот (в клизмах) стимулирует заживление язвенных дефектов слизистой оболочки кишки.
Болезни печени. В настоящее время трудно себе представить, что еще 70 лет назад больные с желтухой (необструктивной) лежали в общетерапевтических отделениях больниц, вследствие представления о механическом характере так называемой катаральной желтухи. Давняя догадка С.П.Боткина об ее инфекционной природе не была общепринятой. Соответственно никаких профилактических мероприятий в отношении возможной внутрибольничной передачи инфекции не применялось, а вероятность парентерального и перорального заражения больных была высока. Естественно, не было и понятия о необходимости одноразовых шприцов. В этиологии острых гепатитов с желтухой переоценивалась роль алиментарных нарушений (приема жирной пищи и алкоголя). О безжелтушных формах гепатита тогда и не догадывались. Диагностика заболеваний печени основывалась на клинических данных и малоспецифичных так называемых функциональных печеночных пробах типа коллоидных реакций (пробы Вельтмана, Таката-Ара, сулемовая и др.) или оценке антитоксической функции печени при помощи пробы Квика-Пытеля. Успехи вирусологии позволили выявить истинную природу желтушных и безжелтушных форм гепатита (острого, а нередко и хронического) и цирроза печени. С каждым годом выявляется этиологическая роль все большего количества гепатотропных вирусов. Установлены особенности передачи инфекции, клинического течения, исходов и осложнений при гепатитах, вызываемых вирусами А, В, С, D, Е и F.). Особое внимание привлекает новый гепатотропный вирус ТТV (transfusion transmitted virus), передающийся при переливании крови. При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) находят ДНК этого вируса в разных странах от 1% до 30% у доноров, но этиологическая роль этого вируса в патологии печени пока не ясна. В отношении ряда вирусов разработаны доступные методики обнаружения различных их антигенных компонентов, выявлено их клиническое и прогностическое значение. Установлено наличие длительной персистенции вирусов в печеночной ткани и в крови. Современные методы определения ДНК и РНК вирусов гепатита В и С в сыворотке крови и ткани печени с помощью ПЦР позволили значительно улучшить диагностику инфекционного характера поражения печени. Внедрение в клиническую практику новых биохимических, лапароскопических, магнитно-резонансных методов обследования дало возможность более точно диагностировать происхождение острых и хронических гепатитов, механической и паренхиматозной желтух, различных форм цирроза печени, кист и опухолей.
В зависимости от этиологии гепатита, цирроза, фазы, активности и стадии болезни, наличия синдромов портальной гипертензии или холемии лечение болезни в значительной степени дифференциируется. С целью воздействия на вирусную инфекцию рекомендуют применение альфа- и бета-интерферона, лейкотриенов, выведение из организма инфицированных клеток с помощью иммунокомплексов, урзодеоксихолевой кислоты, N-ацетилцистеина, плазмофореза, а также генной инженерии. Разработаны маркеры различных гепатотропных вирусов, а также изучены клинические и иммунологические, биохимические, патоморфологические особенности вирусных, ауто-иммунных гепатитов (АИГ), стеато-гепатитов, паразитарных гепатитов, различных форм циррозов печени, обменных, алкогольных, токсико-химических, аллергических гепатитов. Установлена роль определения альфа-фетопротеина в качестве маркера первичного рака печени. Применение одноразовых шприцов позволило резко сократить вероятность яфрогенной передачи вирусных инфекций.
При хронических гепатитах и в качестве базисной терапии при циррозах печени рекомендуется сейчас назначение анаболических гормонов, гепатопротекторов синтетического и растительного происхождения, в том числе производных Silybam marianumL(силибарин, легалон, карсил, силибор, гепатофальк планта и др). Эссенциале форте, аденофосфаты липоевая кислота и ее амид по прежнему применяются с целью повышения функциональной способности печени. Не потеряли своего значения витамины группы В и поливитаминные препараты, липотропные факторы, безбелковые экстракты печени.
При явлениях портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом с успехом применяются современные диуретические средства. Расширились возможности лечения печеночной энцефалопатии, печеночной комы, первичного и метастатического рака печени.
Дифференциированная терапия проводится при биллиарном застое, на почве холангиосклероза или цирротических изменений. Назначаются: симптоматические средства, желчегонные и желчесекреторные препараты, оперативные вмешательства. Определенные успехи достигнуты в трансплантации печени.
Болезни желчевыводящей системы. Значительные успехи достигнуты в диагностике и лечении желчно-каменной болезни и безкаменных форм холецистита. Широкое применение в прошлом дуоденального зондирования сменилось использованием более точных методов оценки состояния желчных путей - при помощи эндоскопии, лапароскопии, УЗИ, компьютерной томографии.
Однако, бактериологическое и биохимическое исследования желчи отнюдь не потеряли своего значения.
С лечебной целью с успехом применяются антибактериальные, желчегонные, физиотерапевтические, курортные методы лечения. Резко повысилась безопасность и эффективность оперативного лечения больных желчно-каменной болезнью и острым холециститом вследствие внедрения лапароскопических операций. Определенные перспективы имеет консервативное лечение холестериновых камней препаратами желчных кислот (так называемая хенотерапия: препараты типа хено-, урзо-,литофалько- и др.) Лучшие результаты дает сочетание хенотерапии с экстраполярным дроблением желчных камней ультразвуком.
(Более подробно достижения в области гепатологии изложены в нашей статье: «Гепатология на рубеже веков», журнал «Клиническая медицина» 2002г. N 9, стр. 13-17).
Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы всегда достаточно затруднительны.
Для распознавания болезней органа, наряду с клиническими симптомами придают значение определению ферментов железы в крови и в дуоденальном содержимом. Появление современных инструментальных методов позволяет более точно диагностировать острые хронические воспалительные заболевания, опухолевый процесс, аномалии развития. Наряду с ультразвуковой диагностикой большое значение приобрели ретроградная холангиопанкреатография и рентгеноаортопанкреатография, радиоизотопные методы.
Все реже наблюдаются острые панкреатиты с резким отеком железы или панкреонекрозом с их тяжелыми, нередко смертельными осложнениями. Мощные антибактериальные средства, особенно антибиотики широкого спектра, методы дезинтоксикационной терапии резко снизили количество смертельных осложнений при остром панкреатите, все реже приходится прибегать к их оперативному лечению. Успехи консервативной терапии связаны с применением не только антибактериальной терапии, но и панкреатических и кишечных энзимов. Эффективность лечения повышается при использовании ингибиторов ферментов типа трасилола (контрикал и др.), современных антисекреторных средств (ранитидин, фамотидин), спазмолитиков, анальгетиков и противоаллергических средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты). Хороший эффект дают дието- и фитотерапия, по показаниям - физиотерапия, различные методы воздействия лазером и курортное лечение.
При хронических панкреатитах по прежнему сохраняет свое значение диетотерапия, физиотерапия и курортное лечение. Значительных успехов достигло оперативное лечение, в том числе и при первичном раке органа.
Почки. Большие изменения произошли в диагностике и лечении заболеваний почек. В прошлом распознавание болезни основывалось, кроме клинических данных, лишь на анализе мочи и крови, обзорной рентгенограмме и внутривенной пиелографии. В настоящее время существенное значение имеют также эндоскопические, ультразвуковые, изотопные, компьютерно-томографические, магнитно-резонансные методы, а также детальные биохимические анализы крови и биопсии почек. С лечебной целью с успехом широко применяются противовоспалительные, гипотензивные, спазмолитические, антиаллергические и различные симптоматические средства. Значительное развитие получили и оперативные методы лечения. При тяжелой почечной недостаточности используется экстракорпоральный гемодиалез и трансплантация почек.
Из общей терапии выделились в качестве самостоятельных дисциплин первоначально: гематология, фтизиатрия и эндокринология, затем кардиология, пульманология, гастроэнтерология, ревматология, нефрология. Подобная дифференциация имеет прогрессивное значение и отражает углубление наших знаний в области патологии различных внутренних органов.
В то же время это имеет и отрицательную сторону, так как организм представляет собой единое целое и имеет место тесная взаимосвязь в деятельности различных органов и систем. Поэтому узкая специализация, элокалистический подход и фиксирование внимания только к тому или иному органу без учета индивидуальных особенностей организма в целом является нежелательным.
Поэтому врач должен обладать широким кругозором, следовать старинному правилу: «лечить больного, а не только болезнь».
В заключение следует подчеркнуть, что научно-технический прогресс способствовал и значительным достижениям в медицине. Однако, к сожалению, нередко наблюдается тенденция переоценивать данные инструментально-лабораторных исследований в ущерб клиническому обследованию больных. Некоторые врачи считают возможным ограничиваться знакомством с результатами ультразвукового, электрографического, рентгенографического и других исследований и пренебрегают классическими методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Между тем, традиционное клиническое обследование больных является не только скриннинг-тестом, направляющим мысль врача в нужном направлении, но во многих случаях способствует раннему установлению правильного диагноза. Кроме того, внимательный осмотр пациента укрепляет его доверие к врачу, повышает его авторитет и веру в назначенное лечение, что имеет существенное значение для успеха терапии.
Выделение психотерапии в самостоятельную специальность вызывает двойственное отношение: с одной стороны квалифицированное воздействие на психическую сферу человека имеет несомненно важное значение, с другой стороны, появление этой специальности как бы освобождает врача от психологического контакта с больным, при этом некоторые врачи ни о чем не беседуют с больным, не дают советов, ограничиваясь выпиской рецептов или назначением того или иного исследования или лечебных процедур. Ограничение врачей во времени и их большая загруженность нередко служат причиной снижения внимания к «живому» пациенту.
Однако, старое правило, что больному должно быть легче от одного лишь посещения врача из-за психологического воздействия его личности, остается справедливым и в наше время. Рациональное сочетание традиционных классических методов обследования и лечения больных и современных научно-технических средств является залогом будущих успехов медицинской науки и практики.