Про банкротства
Я, если кто вдруг не знает, против страховой медицины. Я за единую государственную систему оплаты медицинских услуг. Но так как я люблю изучать противоположные точки зрения, разговорился в этих ваших интернетах с адептом частной страховой медицины. Разговор был интересный:
-Мне не видится хорошей система, в которой медицинские счета являются ( Read more... )
В Соединённом Королевстве государство вынудило всех частников продать госпитали государству в NHS, поэтому там система другая изначально.
Соответственно, разговор у нас идёт только о том "как мы будем платить" за эти частные клиники. Есть государственные страховки -- для неимущих или пенсионеров. Большинство же имеет страховки частные.
> Но если уж говорить именно о медицинской страховке - как происходят эти банкротства? Вроде по логике вещей страховка как раз и является механизмом уменьшения волатильности будущих платежей (платим фиксированную страховую премию и если вдруг вылезет редкая необходимость выплаты большой суммы - страховка покроет).
Тут начинают вылезать, как правило, приколы частных страховок.
Например, если купить самую дешманскую частную страховку, то размер обязательных выплат (неоплачиваемая страховкой часть) будет довольно высокой, и не всякий человек может их себе позволить. Да, это, конечно, относится к разделу "надо было раньше думать", но...
Прикол второй -- так как клиники у нас негосударственные, у страховок обычно есть список клиник, услуги который они покрывают, а все остальные, соответственно, идут мимо кассы.
Только вот получается часто так, что у человека прихватит сердце, и скорая его отвозит не туда, где у человека есть договор со страховой компанией, а туда, куда ближе -- а потом человеку приходит счёт на пол-миллиона долларов.
В-общем, система у нас вот такая, проблематичная, с неожиданными приколами.
Reply
Я не говорю что страховке совсем не должно быть места, но я не понимаю почему нужно применять механизм страховки за пределами ситуации очень редких, но дорогостоящих в митигации рисков.
Reply
Это я тебя не так понял, и не твоя в этом вина. Ты задал совершенно естественный вопрос, на который у нас никогда не было естественного ответа, поэтому я ответа я дать и не смог :)
> Под вторым я подразумеваю систему когда есть прейскурант на медицинские услуги, человек выбирает то что ему нужно и то что по карману - и платит.
Прейскурант, формально, есть, благодаря президенту Трампу. Но...
Вот давай разберём на конкретном примере, чтобы увидеть как это в реале работает. Допустим, я сломал предплечье.
Пойдём на сайт госпиталя Святого Викентия в Бирмингеме, где мне спину ремонтировали.
Во-первых, мне сложно понять, какой конкретно из вот этого мне нужен сервис:
А во-вторых, ценник на практически любую из этого совершенно невменяемый:
Я бы не сказал, что лечение сломанного предплечья -- это что-то граничащее по сложности с полётом в космос. Однако ценник вот такой. У меня в кармане пятнадцать тысяч долларов просто так не лежат.
Reply
Посмотри на всю ситуацию целиком. Страховые компании собирают с клиентов страховые премии. Они же платят провайдерам медицинских услуг за лечение. Если у страховых компаний нет в подвале машинки для печатания денег, то вторая суммы совокупно меньше первой. Значит ситуация когда частному клиенту квотируют сумму за лечение, которая превышает то что он платит через страховую - она должна иметь какое-то объяснение. Регуляции, картельный сговор, что-то ещё?
Кстати, скажи - а dentistry в Америке тоже по страховке? Или ты можешь сам выбрать пломбу/коронку и заплатить из своего кармана?
А работа sports physio?
Reply
Тут есть два момента.
Во-первых, при большом количестве клиентов у страховой далеко не все они сильно больны, и не будут так много лечиться. Если из десяти клиентов лечится только один, то постепенно страховая за счёт других выйдет в плюс.
Во-вторых, большинство людей имеют страховки через работу. И если он платит, например, шестьсот долларов в месяц за страховку, это не значит, что страховка столько и стоит. С работодателя слупливают ещё раза два-три по столько, так что в реале страховка стоит две тысячи в месяц, просто работник видит только часть этой суммы.
> Значит ситуация когда частному клиенту квотируют сумму за лечение, которая превышает то что он платит через страховую - она должна иметь какое-то объяснение. Регуляции, картельный сговор, что-то ещё?
У страховки с госпиталями и врачами есть договор, в котором говорится, что за такую-то операцию страховка платит определённые деньги, и не пенса больше.
У индивидуального покупателя такого договора с госпиталем нет, поэтому по умолчанию ему влупливают по полной.
НО! Если ты приходишь в госпиталь с наличными, обычно есть возможность договориться индивидуально за нормальные (относительно) деньги.
> Кстати, скажи - а dentistry в Америке тоже по страховке?
Да, но большинство страховок ничего сложнее лечения кариеса обычно не покрывают. Максимум, что они могут сделать -- это дать скидку на установку коронки или ещё чего. Удаление нерва, ипланты -- всё из своего кармана, по себе знаю (ставил имплант).
> А работа sports physio?
Мы про физиотерапевта? Это покрывается обычной страховкой.
Страховкой (обычно) не покрываются, или только частично, например, следующие вещи: необязательная пластическая хирургия (типа уменьшить сиськи), зубная хирургия, необязательные глазные операции (типа лазерной коррекции зрения). Наверное, ещё есть примеры, но это те, про что я знаю точно.
Reply
так я именно это и говорю - страховая компания собирает деньги с клиентов, платит деньги госпиталям, но вторая сумма меньше первой - соответственно страховая покрывает расходы на собственное функционирование и даже выходит в плюс
-> Во-вторых, большинство людей имеют страховки через работу. И если он платит, например, шестьсот долларов в месяц за страховку, это не значит, что страховка столько и стоит. С работодателя слупливают ещё раза два-три по столько, так что в реале страховка стоит две тысячи в месяц, просто работник видит только часть этой суммы.
Вот мне тоже кажется что факт того что большинство страховок через работу - очень важен. Если посмотреть без предубеждений - то что мешает работодателю не покупать страховку, а выплачивать эту существенную сумму прибавкой к зарплате? И пусть бы тогда сам работник покупал ту страховку что ему нужна по реальной рыночной цене. Вероятно дело частично в каких-то налоговых заморочках. А ещё в частичном решении проблемы adverse selection (когда страховку покупают преимущественно самые больные) - поскольку совсем уж больным людям трудно удерживать regular employment.
-> У страховки с госпиталями и врачами есть договор, в котором говорится, что за такую-то операцию страховка платит определённые деньги, и не пенса больше. У индивидуального покупателя такого договора с госпиталем нет, поэтому по умолчанию ему влупливают по полной.
Казалось бы - а какой смысл госпиталю подписывать такой договор? Я могу понять предоставление скидки оптовому покупателю, но какой смысл совсем уж третировать розничного? Тем более что по факту оказание услуг всё равно происходит частным лицам. Рассмотри аналогию с авиакомпаниями. Будет логично если они часть билетов будут блоками продавать тур-фирмам. Но выставлять запретительные цены тем, кто решит у них купить напрямую вроде смысла нет. Ну или такая гипотетическая конструкция - новая больница, которая с самого начала заточена на частного клиента. Такое в Америке возможно?
Reply
Да, и именно поэтому мне они кажутся в цепочке врач-пациент совершенно лишними. Я уже даже не говорю о том, какое ДИЧАЙШЕЕ количество лишней бюрократии порождает само их наличие. А ведь это лишние совершенно усилия, сиречь, деньги. Каждую процедуру надо согласовывать со страховкой -- какая ДИЧЬ! Только доктор и пациент должны решать, как лучше всего лечить людей.
> что мешает работодателю не покупать страховку, а выплачивать эту существенную сумму прибавкой к зарплате
И это тоже. Большинство людей семейных, где две человека работают, не покупают две страховки, а имеют одну на всю семью. Почему не дать лишние деньги другому человеку, который эту страховку не работе не берёт? Фигня ведь.
> И пусть бы тогда сам работник покупал ту страховку что ему нужна по реальной рыночной цене.
Я не считаю, что это хорошая идея.
Опять напоремся на то, что работник купит какое-то фуфло подешевле, а при серьёзном залёте объявит банкротство.
В идеале, конечно, было бы круто, если бы все были такие были ответственные, и все бы были острахованы. Но на деле получится известно как. И мне это кажется нечестным -- с какого рожна я вынужден платить за других, которые не расплачиваются по собственным долгам?
Поэтому раз уж люди не могут быть ответственными, надо не давать им возможности выбора быть безответственными, и перекладывать ответственность на других -- а заставлять всех.
Обама примерно так и хотел сделать, но гладко было на бумаге -- те, кто болел мало, предпочитали платить штраф за неимение страховки, но всё же её не покупать, потому что штраф был дешевле страховки. Поэтому в страховки после Обамы пришли не богатые и здоровые, а бедные и больные. Ну, добились, чего хотели -- стало хуже, в том числе, и мне.
> поскольку совсем уж больным людям трудно удерживать regular employment.
Для больных и безработных есть государственная страховка Медикэйд (Medicaid). Таких людей довольно много.
Вообще, среди пациентов клиник добрая половина имеет государственные страховки -- бедные люди медикейд, старые люди -- медикер. Ну, а нас, средний класс, как водится -- без трусов на мороз.
> Я могу понять предоставление скидки оптовому покупателю, но какой смысл совсем уж третировать розничного?
Если б я знал ответ...
> Ну или такая гипотетическая конструкция - новая больница, которая с самого начала заточена на частного клиента. Такое в Америке возможно?
Не больница, а что-то небольшое, типа диагностики, да, есть такие места. Есть небольшие практики типа лабораторий с УЗИ, МРТ, анализом крови и т.д., где цены вменяемые.
Другое дело -- а что с того, результаты всё равно должен врач интерпретировать.
Больницы? Боюсь, нет.
Reply
Парадоксальным образом я сам, начав с аргумента "почему доступ к медицине отождествляется с наличием страховки", сам переключился в разговор про покупку страховки :) Мне стоило написать "почему работодатель не выплатит цену страховки в качестве зарплаты, а работник уже бы сам решал какую часть этих денег и каким образом ему тратить на медицину".
Можешь пояснить про "необходимость платить за других". В твоём описании это выглядит следующим образом:
- провайдер медицинских услуг оказывает этих услуг на большую стоимость в кредит.
- у покупателя (потребителя услуг) нет денег расплатиться.
- долг покрывается из бюджета (то бишь и из твоего кармана).
Я могу понять что если провайдер услуг уверен что долг покроют из бюджета, то он будет заинтересован в том чтобы оказать много дорогих услуг. Но почему непокрытые долги по медицине вешаются на бюджет? Сравни с ситуацией - некто купил Роллс-Ройс в кредит и на следующий день его разбил, а сам - покалечился. Вряд ли государство будет покрывать долг продавцу Роллс-Ройса.
Reply
Ну тут разница будет небольшая -- я хорошо себе представляю, чем это всё закончится. Работник будет тратить эти деньги на покупку новых айфонов, а при серьёзных счетах за медицинские услуги, будет обратно, объявлять банкротство.
Есть несколько промежуточный, правда, подход -- есть специальный счёт, называемый HSA (Health Savings Account), который может использоваться только для оплаты медицинских услуг.
Но всё равно я сильно не уверен, что это панацея.
> Можешь пояснить про "необходимость платить за других". В твоём описании это выглядит следующим образом:
> - провайдер медицинских услуг оказывает этих услуг на большую стоимость в кредит.
> - у покупателя (потребителя услуг) нет денег расплатиться.
> - долг покрывается из бюджета (то бишь и из твоего кармана).
Немного по-другому. Долг не покрывается из бюджета. Он идёт в убыток госпиталю.
Чтобы этот убыток покрыть, госпиталь задирает цены для остальных.
Вот тут недавно в обсуждении seadevil001 написал:
"Я эту систему знаю, почти всю жизнь вокруг нее работаю. По сути, это грабеж под страхом смерти или увечья. У госпиталей система оплаты тройная. Есть цены для застрахованных, незастрахованных - в десять - сто раз больше. И процедура по которой отправляют необоснованные счета застрахованным. Вдруг заплатят. И это при том что они считаются nonprofit"
Reply
Понятно. А что мешает госпиталю просить деньги вперёд? Такой госпиталь не будет массово попадать на неоплаченные долги и сможет выставлять более разумные цены добросовестным клиентам.
Reply
Тут многое зависит от того, плановая операция или неплановая.
Для застрахованных клиентов с плановыми операциями оно так обычно и происходит -- о всех дорогостоящих операциях со страховкой предварительно договариваются.
Если же операция неплановая, т.е. она проводится потому, что пациенту грозит смерть или серьёзный ущерб здоровью, если её не сделать (ну, попал клиент под грузовик, например, и находится без сознания или баба рожать принялась), то во-первых у клиента без сознания или рожающей бабы особо их не попросишь, а во-вторых, они по закону не имеют им отказать.
Reply
В одной из дискуссий об американской медицине я видел следующее утверждение - путём серии government and industry regulations от рынка отрезан дешёвый сегмент. Получить докторскую лицензию и открыть госпиталь настолько сложно и дорого, что деньги можно отбить только оказывая очень дорогие услуги. Проводя аналогию с общепитом - как если бы регулятор разрешал открывать только fine-dining рестораны с минимум двумя мишленовскими звёздами.
Reply
Статистически такое случается редко. Но в достаточно ненулевых количествах.
> В одной из дискуссий об американской медицине я видел следующее утверждение - путём серии government and industry regulations от рынка отрезан дешёвый сегмент.
Безусловно.
Более того, на этом рынке не работают нормально такие рыночные механизмы как конкуренция и саморегулирование цен.
У меня при наличии страховки нет никакого стимула искать место, где нужную мне процедуру будут делать дешевле всего, потому как во-первых, выбирать я могу из только того списка врачей, с которыми у страховки есть договор, во-вторых, при наличии договора, финальная цена, которую увижу я, всё равно будет одной и той же, а в третьих, все равно разные врачи будут частью каких-то крупных врачебных заведений, и между собой они за клиентов особо не конкурируют.
И что самое плохое -- что для того, чтобы это как-то сломать, придётся не только ломать одну-две вещи, а с корнем вырывать все эти лианы регуляций, которыми оно так обросло.
И у нас на политическом горизонте нет решительно никого, у кого есть достаточное количество хуцпы, чтобы это провернуть. Ну, плюс бабло, которое страховые компании аккуратнейшим образом заносят в кассу регуляторам.
Это реально самая, на мой взгляд, серьёзная, и -- что важно -- ненадуманная проблема с жизнью в Соединённых Штатах Америки. Большинство людей просто предпочитают её как-то не замечать. Только же очевидно, что с каждым годом всё становится хуже и хуже. Выплаты в страховку растут, качество падает, покрытие всё херовее, и медицина скована отсутствием инноваций (по себе, увы, знаю).
Reply
Leave a comment