Деменция: что говорит теория?

[nika_anikeeva]

В сферу моих интересов очень давно попала деменция. И я подумала, что можно немного и об этом поговорить. Вдруг будет интересно. Отвечу на вопросы. На работе часто спрашивают, как и что делать, когда столкнулся с такой проблемой в семье.

Это связано с тем, что занимаясь реабилитацией я в основном работала с очень пожилыми пациентами, или теми, кто перенес инсульт или травмы мозга в молодом возрасте. Нередко у таких людей развивается деменция. На самом деле, за сухой теорией и исследованиями каждый раз стоят реальные люди, судьба которых завела в ментальный тупик ограничений, из которого практически нет выхода. В прошлом году я проводила опрос, чтобы понять насколько специалисты немедицинского профиля осведомлены о деменции. Оказалось, что в целом, у многих есть эти знания, но чаще они связаны с негативным семейным опытом. Я часто слышу, общаясь с пациентами эту фразу: «Да, в моей семье был пожилой человек с деменцией. Это был ад».



Получилось так, что да, у людей был определенный личный опыт взаимодействия с теми, у кого развилась деменция. А вот теоретических или практических знаний, что, собственно говоря, делать, им не хватало. Я регулярно читаю лекции для медицинских работников и педагогов на эту тему, и чаще всего я говорю именно о бытовых и социальных аспектах этого сложного заболевания. И про профилактику. Правда, превращать мой блог в пособие по профилактике и лечению деменции мне никогда не хотелось. Больше такой информации - в ВК.
Но в рамках тематической недели психологии поделюсь с вами теорией.

Деменция - хроническое необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. Диагноз деменция устанавливается клинически, лабораторные и нейровизуализационные исследования обычно используются для дифференциальной диагностики и выявления заболеваний, которые необходимо лечить. Лечение носит поддерживающий характер. Деменция может развиться в любом возрасте, но чаще всего встречается у пожилых пациентов и более половины из них нуждаются в особом уходе на дому или в стационаре.

Деменции классифицируют по различным признакам. Наиболее часто используемая классификация представлена в МКБ-10 и DSM IV. В МКБ-10 деменция входит в группу психических расстройств и расстройств поведения (F00 - F99). Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов, а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами).

Деменция (F00-F03) - синдром, обусловленный поражением головного мозга (хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не затемнено. Снижение познавательной функции обычно сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией. Этот синдром отмечается при болезни Альцгеймера, при цереброваскулярных болезнях и при других состояниях, первично или вторично поражающих головной мозг. При необходимости идентифицировать первоначальное заболевание используют дополнительный код.

Выделяют такие диагнозы:

Болезнь Альцгеймера (F 00) - это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет.

Сосудистая деменция (F 01) - результат инфаркта головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при гипертензии. Инфаркты, как правило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие. Болезнь начинается обычно в позднем возрасте. В эту же группу включена и атеросклеротическая деменция. Существует так же вариант деменция, при других болезнях, классифицированных в других рубриках (F 02). И может быть поставлен диагноз деменция неуточненная (F 03). В эту группу относят деменцию, не уточненную в иных рубриках, а так же сенильную деменцию. В классификации по DSM-IV используется термин нейрокогнитивные расстройства (НКР) обозначает группу состояний, которая соотносится с разделом DSM-IV Деменция, Делирий, Амнестическое и другие когнитивные расстройства, она включает делирий и синдромы большого и малого НКР с их этиологическими подтипами.

Подтипами большого и малого НКР являются: НКР, вызванное болезнью Альцгеймера; сосудистое НКР; НКР, вызванное болезнью диффузных телец Леви; НКР, вызванное болезнью Паркинсона; НКР, вызванное фронтотемпоральной деменцией; НКР, вызванное травматическим повреждением головного мозга; НКР, вызванное ВИЧ-инфекцией; НКР, вызванное действием лекарственных или наркотических веществ; НКР, вызванное болезнью Гентингтона; НКР, вызванное прионным заболеванием; НКР, вызванное другими заболеваниями; НКР вследствие действия нескольких причин и неуточнённое НКР.

Вне зависимости от классификации для всех типов деменции можно выделить общие поведенческие и психологические симптомы. Деменцию не следует путать с делирием, хотя когнитивные функции нарушены при обоих состояниях. Следующие признаки позволяют различить их:

Деменция влияет в основном на память, как правило, вызвана анатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало и обычно необратима.

Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.

Помимо того, что деменция может быть самостоятельным заболеванием, она наблюдается при болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, прогрессирующем надъядерном параличе, при прионных заболеваниях, при нейросифилисе, травматических поражениях головного мозга, при опухолях мозга, локализованных в кортикальных или субкортикальных зонах головного мозга, вовлеченных в когнитивные процессы. Некоторые органические заболевания мозга, метаболические нарушения (в том числе, гипотиреоз, недостаток витамина В12 и интоксикации, могут приводить к медленной утрате когнитивных функций, которые, однако, улучшаются на фоне соответствующего лечения. Эти состояния иногда называют обратимой деменцией, но некоторые эксперты ограничивают применение термина «деменция» исключительно к ситуациям необратимой утраты когнитивных функций.

Депрессия может имитировать деменцию (в связи с чем ее иногда называют псевдодеменцией); эти 2 патологических состояния часто сопутствуют друг другу. Тем не менее, депрессия может выступать как первое проявление деменции.

Связанное с возрастом ухудшение памяти относится к когнитивным изменениям, происходящим при старении. У пожилых людей могут наблюдаться трудности при вспоминании, особенно замедляется скорость мобилизации информации об их юности из памяти. Эти изменения не влияют на повседневное функционирование и, следовательно, не указывают на слабоумие. Однако самые ранние проявления деменции очень похожи.

Мягкие когнитивные нарушения вызывают большую потерю памяти, чем возрастное ухудшение памяти; память, а иногда и другие когнитивные функции, хуже у пациентов с этим расстройством, чем среди подобранных по возрасту пациентов группы контроля; но ежедневная деятельность, как правило, не страдает. В отличие от этих изменений, деменция ухудшает ежедневную деятельность. Примерно у 50% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями деменция развивается в течение 3 лет.

Субъективное снижение когнитивных способностей определяется ощущаемое самостоятельно пациентом постоянное снижение когнитивных способностей при нормальных показателях по стандартным когнитивным тестам, используемым для классификации.

Различные заболевания могут обострять когнитивный дефицит у больных с деменцией. Часто у пациентов с деменцией развивается делирий.

Лекарственные средства, особенно бензодиазепины и холиноблокаторы (в частности, некоторые трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты, нейролептики, бензатропин), могут временно усугублять симптомы деменции; таким же действием может обладать и алкоголь или психоактивные вещества, даже в умеренных количествах. Впервые возникшая или прогрессирующая почечная или печеночная недостаточность могут снижать клиренс лекарственных средств и приводить к развитию лекарственной интоксикации после многолетнего применения препаратов в стандартной дозе.

Прионные механизмы распространения, по-видимому, участвуют в большинстве или во всех случаях нейродегенеративных расстройств, которые проявляются у пожилых людей. Нормальный клеточный белок спорадически (или вследствие унаследованной мутации) неправильно формируется в патогенную форму или прион. Прион затем действует как шаблон, в результате чего другие белки формируются аналогичным образом. Этот процесс развивается в течение многих лет, во многих частях центральной нервной системы (ЦНС). Многие из этих прионов становятся нерастворимыми и, как амилоида, не могут быть легко вычищены клеткой. Данные предполагает прионные или аналогичные механизмы при болезни Альцгеймера (сильно выраженные), а также при болезни Паркинсона, болезни Хантингтона, лобно-височной деменции, и боковом амиотрофическом склерозе. Эти прионы не являются инфекционными, как при болезни Крейтцфельда-Якоба, но они могут передаваться.

Быстро прогрессирующая деменция - группа гетерогенных когнитивных расстройств, которые прогрессируют быстрее, чем другие синдромы деменции, как правило, в течение пары лет. Наиболее заметным проявлением при этом является снижение когнитивных функций (например, потеря памяти, дефицит зрительно-пространственных и языковых навыков, исполнительная дисфункция). Тем не менее также присутствуют другие психоневрологические симптомы (например, нарушение поведения, изменение личности, расстройства настроения, психоз, нарушение сна, нарушение бдительности и/или осознанности, непроизвольные движения, такие как тремор и миоклонус, нарушение походки, судорожная активность, атаксия, паркинсонизм). Прионная болезнь является наиболее распространенной причиной быстро прогрессирующей деменции. Другие распространенные причины включают аутоиммунный и паранеопластический энцефалит. При деменции страдают все когнитивные функции. Болезнь развивается постепенно, но члены семьи могут отметить «внезапное» появление симптомов, когда нарушения носят уже выраженный характер. Зачастую утрата краткосрочной памяти может быть первым симптомом. По началу, ранние симптомы могут быть неотличимы от возрастного ухудшения памяти или умеренных когнитивных нарушений, но позже прогрессия становится очевидной.

Несмотря на то, что симптомы деменции имеют непрерывное течение, они могут быть разделены на такие стадии:

Ранняя стадия

Промежуточная стадия

Поздняя стадия

Личностные и поведенческие изменения могут развиваться как на ранней, так и на поздней стадии. Двигательные и другие очаговые неврологические симптомы возникают в различных стадиях заболевания в зависимости от типа деменции; наиболее рано они развиваются при сосудистой деменции и позже при болезни Альцгеймера. Частота судорожных приступов может быть высокой на всех стадиях заболевания. Психозы - галлюцинации, маниакальные состояния или паранойя - возникают приблизительно у 10% больных с деменцией, хотя у значительного процента пациентов появление этих симптомов носит временный характер.

Многие заболевания, особенно во время обострений, могут усугубить симптомы деменции. Такие заболевания включают в себя: диабет, хронический бронхит, эмфизему, инфекции, хронические болезни почек и печени, сердечно-сосудистую недостаточность. Употребление алкоголя, даже в умеренных количествах, может также ухудшить симптомы деменции и способствовать ее прогрессированию (например, путем уменьшения объема мозга), большинство экспертов рекомендуют пациентам с деменцией прекратить употребление алкоголя.

Ранние (легкие) симптомы деменции

Наблюдается утрата памяти на недавние события; становится затруднительным обучение и удерживание новой информации. Отмечаются также языковые проблемы (особенно в подборе слов), колебание настроения, развитие личностных изменений. Пациенты могут испытывать прогрессирующие трудности в самообслуживании в повседневном быту. Абстрактное мышление, способность проникновения в суть проблем, критичность мышления могут быть также снижены. Пациенты могут реагировать на потерю самостоятельности и памяти раздражительностью, враждебностью и возбуждением. Функциональные способности могут также ограничиваться следующими патологическими изменениями:

• Агнозия: потеря способности узнавать предметы при сохранности сенсорных функций
• Апраксия: утрата способности выполнения предварительно выученных движений, несмотря на сохранность двигательной функции
• Афазия: утрата способности понимать или использовать речь

Хотя ранние симптомы деменции не обязательно нарушают социальную адаптацию, члены семьи могут сообщать о необычном поведении и эмоциональной лабильности.

Симптомы деменции промежуточной стадии (средней тяжести)

Пациенты становятся неспособными к обучению и воспроизведению новой информации. Память на отдаленные события снижается, но полностью не утрачивается. Пациентам может понадобиться помощь в поддержании базовых элементов повседневной активности (в том числе, прием ванны, прием пищи, одевание, туалет). Могут нарастать личностные изменения. Пациенты могут становиться раздражительными, тревожными, эгоистичными, негибкими или разозлившимися более легко. Они могут стать более пассивными с уплощением эмоционального аффекта; у них может развиться депрессия, они становятся нерешительными, теряют спонтанность или вообще уходят из социальных ситуаций. Личностные особенности или привычки могут стать более выраженными. Могут развиться расстройства мышления: пациенты могут стать внезапно и необоснованно возбужденными, враждебными, замкнутыми или физически агрессивными. На этой стадии заболевания пациенты утрачивают ощущение времени и пространства, теряя ориентацию в окружающей обстановке и обществе. Больные часто теряются, они не могут самостоятельно найти свою спальню или ванную комнату. Способность передвигаться сохраняется, но вторично повышается риск падений и травм вследствие нарушений ориентировки. Изменения восприятия или понимания могут накапливаться и трансформироваться в психоз с галлюцинациями, параноидальными идеями и бредом преследования. Часто дезорганизуется ритм сон-бодрствование.

Симптомы поздней (тяжелой) стадии деменции

Пациенты неспособны ходить, самостоятельно питаться или выполнять любые другие повседневные действия; может развиваться недержание мочи. Краткосрочная и долговременная память полностью утрачиваются. Пациенты могут также потерять способность глотать. У них развивается риск появления недостатка питания, пневмонии (особенно вследствие аспирации) и пролежней. Больные становятся абсолютно зависимыми от посторонней помощи, в связи с чем размещение их в стационары для длительного ухода становится абсолютно необходимым. В конечном итоге, у пациентов развивается немота.

Пациенты с деменцией не в состоянии сообщить о своих жалобах, у них также часто не развиваются лихорадка и лейкоцитоз в ответ на инфекционный процесс, в связи с чем врач должен полагаться на свой клинический опыт, чтобы распознать у больного признаки соматического заболевания. На заключительных стадиях развивается кома, и смерть наступает обычно от присоединившейся вторичной инфекции. Общий диагноз деменции требует проявления всех ниже перечисленных симптомов:

• Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы, которые влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.
• Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.
• Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.

Когнитивные или поведенческие нарушения должны диагностироваться на основании анамнеза как от самого пациента, так и от его знакомых плюс тестирования когнитивной функции (так называемого прикроватного обследования психического статуса или, если это обследование неубедительно, формальных нейропсихологических тестов). Кроме того, нарушение должно включать ≥ 2 из следующих функциональных областей:

• Нарушенная способность усваивать и запоминать новую информацию (например, больные задают повторяющиеся вопросы, часто кладут предметы не на их место или забывают их назначение).
• Нарушение хода рассуждений и решения сложных задач, недальновидность (например, больные могут быть не в состоянии управлять банковским счетом, принимают плохие финансовые решения).
• Лингвистическая дисфункция (например, трудности мышления при помощи общеизвестных слов, ошибки речи и/или письма).
• Дисфункция зрительно-пространственной ориентации (например, невозможность узнавать лица или обычные объекты).
• Изменения личности, поведения, или манеры держаться.

Так же проводятся лабораторные исследования, применяются методы нейровизуализации и нейропсихологической диагностики.

Лечение деменции

В первую очередь необходимы мероприятия по обеспечению безопасности пациентов. Необходимо обеспечить разнообразие внешних стимулов, деятельности и подсказок для ориентации в окружающей обстановке. Требуется исключение применения седативных лекарственных препаратов или холиноблокаторов. Возможно применение ингибиторов холинэстеразы и мемантина. Требуется помощь в организации социальной активности и ухода.

Безопасность пациента

Специалисты по реабилитации и физиотерапии могут оценить, насколько домашние условия являются безопасными для жизни пациента с деменцией; целью такой оценки являются: предотвращение несчастных случаев (особенно падения), управление поведенческими расстройствами. Необходимо оценить, в какой степени пациент может справляться с деятельностью в различных обстоятельствах. В случае, если у пациента выявляется неспособность совершать привычные действия, и он остается в прежней обстановке, могут понадобиться некоторые защитные мероприятия (в том числе, скрытие ножей, выключение газовой/электроплиты, ограничение доступа к автомобилю, конфискация ключей).

Меры по изменению окружающей среды

Пациенты с легкой и умеренной деменцией, как правило, чувствуют себя лучше в знакомых окружающих условиях. И дома, и в учреждении окружающая среда должна быть устроена таким образом, чтобы помочь сохранить чувство самоконтроля и личного достоинства, обеспечивая следующее:

1. Частое напоминание об окружающей обстановке.
2. Создание яркого освещения, светлой, знакомой окружающей обстановки.
3. Минимальная новая стимуляция.
4. Регулярная, не вызывающая стресс, деятельность.

Ориентация может быть повышена путем помещения большого календаря и часов в комнату, формирования одинакового распорядка каждого дня; медицинский персонал может носить крупные значки с указанием имени и повторно представляться пациенту. Изменения в обстановке, заведенном порядке или окружении пациента необходимо тщательно и просто объяснить пациенту, избегая при этом лишних процедур. Пациентам требуется время для осмысления и ознакомления с происшедшими изменениями. Объяснение пациенту последовательности предстоящих действий (например, посещение ванны или прием пищи) необходимо для предотвращения сопротивления или насильственных реакций. Частые визиты медицинского персонала и знакомых людей поддерживают пациентов в социально адаптированном состоянии.

Комнаты должны быть достаточно освещены и обеспечивать наличие сенсорных стимулов (в том числе радио, телевидение, ночное освещение) для того, чтобы помогать пациенту оставаться ориентированным и концентрировать его внимание. Следует избегать тишины, темноты, помещения пациента в изолированные комнаты.

Различная деятельность помогает пациентам поддерживать определенный функциональный уровень, особенно та, с которой больные были связаны до наступления деменции. Эта деятельность должна приносить удовольствие, обеспечивать теми или иными стимулами, но не создавать условий с разнообразным выбором и сложными задачами.

Ежедневно следует проводить физические упражнения на уменьшение беспокойной двигательной активности, улучшение устойчивости и поддержание в тонусе сердечно-сосудистой системы. Упражнения могут также помочь в улучшении сна и уменьшении выраженности поведенческих нарушений.

Трудотерапия и музыкотерапия помогают поддерживать контроль мелкой моторики и обеспечивают невербальную стимуляцию.

Групповая терапия (в том числе реминисцентная терапия, социализирующая активность) может помочь сохранить разговорный и межличностный опыт.

Медицинские препараты

Исключение из применения или ограничение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на центральную нервную систему (ЦНС), часто улучшает состояние пациента. Должны быть исключены седативные и антихолинергические препараты, имеющие тенденцию ухудшать течение деменции. Ингибиторы холинэстеразы до некоторой степени эффективны в улучшении когнитивных функций у больных с болезнью Альцгеймера или деменцией с тельцами Леви и могут быть полезны при других формах деменции. Эти препараты, ингибируя ацетилхолинэстеразу, повышают уровень ацетилхолина в головном мозге. Мемантин, может замедлять потерю когнитивной функции у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией и может синергетически сочетаться с ингибиторами холинэстеразы.

Помощь ухаживающих лиц

Ближайшие члены семьи несут большую ответственность в уходе за пациентом с деменцией. Медицинские сестры и социальные работники могут обучить их и других опекунов, как лучше осуществлять уход за такими пациентами (в том числе, повседневный уход и ведение финансовых дел); желательно, чтобы такое обучение было непрерывным. Также доступны и другие информационные источники (в том числе, специализированные группы поддержки, образовательные материалы, интернет-ресурсы). Нередко лица, осуществляющие уход за пациентом, могут испытывать сильный стресс. Он может быть связан с беспокойством о безопасности пациента, чувством фрустрации, истощения, а также озлобленностью и чувством обиды из-за того, что приходится настолько тщательно осуществлять за кем-то уход. Необходимо, чтобы врачи обращали внимание на ранние симптомы проявления у сиделок стресса и синдрома выгорания и, если это необходимо, давали рекомендации по модификации порядка осуществления ухода (в том числе, обращение к услугам социальных работников, специалистов по питанию, медсестер, специалистов по домашнему уходу). Если у пациентов с деменцией выявляются необычные повреждения, необходимо исключить возможность жестокого обращения с ними.

Прогноз при деменции

Деменция обычно имеет прогрессирующее течение. Однако, темпы прогрессирования колеблются в широких пределах и зависят от ряда причин. Деменция укорачивает ожидаемую продолжительность жизни, но оценка выживаемости может варьировать. На поздних стадиях деменции, могут быть предпочтительнее паллиативные меры, нежели агрессивные вмешательства или больничная помощь.

Думаю, что это одна из немногих записей тут в журнале. И после тематической недели про психологию, я буду писать о психологии чуть реже.