Почему в психотерапии возможны быстрые изменения
Оригинал взят у snigur в Почему в психотерапии возможны быстрые изменения
Среди психотерапевтов классических (аналитических) направлений бытует мнение, что настоящие долгосрочные терапевтические изменения требуют длительной работы, а отсюда - краткосрочный формат терапии зачастую рассматривается как неполноценный, а специалисты, которые обещают быстрые изменения - как недобросовестные.
Тем не менее, ряды терапевтов, работающих в краткосрочном подходе, не редеют.
Так, аналитики приводят в поддержку своей позиции несколько распространённых доводов. В связи с этим на каждый из этих доводов у меня есть что ответить.
1. Довод: быстрых изменений быть не может, потому что у состояния пациента есть причина, и это - прошлое пациента, его история привязанности, воспитания и взросления. Прошлое сформировало личностную структуру, структура определяет появление конкретных проблем-симптомов. Невозможно изменить следствие, не меняя причину, а менять причину - долго и дорого.
Разум человека - нелинейная система, пребывающая в динамическом равновесии. Это означает, что процессы, протекающие в нём, регулируют друг друга за счёт принципа обратной связи. Поэтому то, что было причиной и вызвало следствие, начинает в полной мере зависеть от этого следствия. Это циркулярная причинная обусловленность.
Например - детская травма вызывает избегающее поведение, которое вызывает стабилизацию и «застывание» травматического опыта; тот же травматический опыт приводит к ретравматизации при повторных аналогичных травматичных ситуациях, и эта ретравматизация подкрепляет первоначальный эмоциональный багаж.
Это замкнутый круг, который можно разорвать в любом месте, а не только «от причины к следствию».
2. Довод: быстрых изменений быть не может, потому что изменения в состоянии возможны только вследствие появления/изменения нейронных связей в мозгу. На формирование новых стабильных нейронных связей нужно время (месяцы и годы).
Сам постулат о том, что для достижения изменений необходимо формирование новых нейронных связей, является по меньшей мере спорным.
Важно различать связи анатомические и функциональные. Анатомические - это собственно и есть связи между нейронами, эти связи сформированы отростками нейронов, которые физически соединяются через синапсы. Это те самые нервные волокна, которые физически соединяют разные отделы нервной системы. Функциональные связи - это связанная электрическая активность разных отделов нервной системы.
Большой вопрос заключается в том, совпадают ли анатомические и функциональные связи. Над этим вопросам до сих пор спорят, но учёные сейчас более-менее сходятся на одном выводе. Если два отдела коры плотно соединены анатомически, то они плотно соединены и функционально и «работают вместе». Однако обратное утверждать нельзя. Два отдела коры, не имеющие плотных непосредственных анатомических связей, могут быть соединены функционально посредством более сложных механизмов и также работать вместе. Подробнее об этом можно почитать в статье «An investigation of functional and anatomical connectivity. Using magnetic resonance imaging» (Koch et al., NeuroImage, 2002). А совместная активность может приводить к формированию новых связей ("what fires together - wires together").
Проще говоря, совсем не обязательно, что терапевтическим изменениям должно соответствовать формирование новых синапсов между нейронами. Вполне вероятно, что достаточно лишь появления функциональной связи, то есть нейроны разных отделов начинают работать вместе, задействуя уже имеющиеся связи. Для формирования функциональных связей требуется значительно меньший период времени - дни, часы, даже, вероятно, минуты. Кроме того, имеет значение не только количество связей, но и их качество - возбуждающие или тормозящие, паттерны импульсации и т.д, многое из чего ещё наукой не исследовано. И ещё имеет значение не только появление новых связей, но и угасание имеющихся. А этот процесс тоже может быть значительно короче, чем многие думают.
Вспомните об условных рефлексах. Животное и человека можно довольно быстро приучить к условному стимулу. В отличие от искусственных лабораторных рефлексов, позитивные терапевтические изменения с большей вероятностью будут подкреплены повседневной жизнью прежде всего из-за мотивации человека к улучшению своего состояния и положительной обратной связи. Система находит новое стабильное состояние динамического равновесия.
Поэтому вопрос тут в том, не отражает ли постулат о длительности изменений особенность аналитического подхода, внутренне ему присущую, а не объективную истину о мозге и разуме.
Чтобы наглядно себе представить динамическое равновесие и то, как слабые стимулы могут приводить к значительным изменениям, вот вам маленький видеоролик от математик-куна (аттрактор Лоренца - классическая иллюстрация нелинейной системы):
3. Довод: быстрых изменений быть не может, потому что ни в одном исследовании статистически не подтверждена надёжность изменений, достигнутых в краткий срок - за один-два сеанса. Следовательно, эти изменения, скорее всего, не достоверны.
Это утверждение основано на исходном убеждении, что об эффективности каких-либо методов можно судить достоверно лишь на основании статистической проверки. Однако в течение столетий врачи занимались лечением, строили теории на основании клинических наблюдений. Клиническое наблюдение это по-прежнему важнейший источник информации об эффективности тех или иных методов. Статистика лишь подтверждает или опровергает это. Нет подтверждений - но нет и опровержений. Это ничего не говорит об эффективности метода как такового, равно как и о надёжности и стабильности изменений, наблюдаемых клинически.
Наконец, сам способ проверки психотерапевтических методов и инструментов - рандомизированные контролируемые исследования - также не является истиной в последней инстанции и имеет свои ограничения. Являются ли изменения заслугой конкретного метода или конкретного человека? Этого никто не знает, но в первую очередь неизвестно - а какой ответ, собственно, должен нас устроить? Мы ищем идеальный терапевтический метод или идеального терапевта? Либо - некое идеальное сочетание одного с другим? Больше вопросов, чем ответов.
Решения в пользу той или иной стороны - особенно в психотерапии - должны приниматься взвешенно, на основе всей совокупности сведений, а не на основе одних только мнений отдельных специалистов или одной статистики.
Среди психотерапевтов классических (аналитических) направлений бытует мнение, что настоящие долгосрочные терапевтические изменения требуют длительной работы, а отсюда - краткосрочный формат терапии зачастую рассматривается как неполноценный, а специалисты, которые обещают быстрые изменения - как недобросовестные.
Тем не менее, ряды терапевтов, работающих в краткосрочном подходе, не редеют.
Так, аналитики приводят в поддержку своей позиции несколько распространённых доводов. В связи с этим на каждый из этих доводов у меня есть что ответить.
1. Довод: быстрых изменений быть не может, потому что у состояния пациента есть причина, и это - прошлое пациента, его история привязанности, воспитания и взросления. Прошлое сформировало личностную структуру, структура определяет появление конкретных проблем-симптомов. Невозможно изменить следствие, не меняя причину, а менять причину - долго и дорого.
Разум человека - нелинейная система, пребывающая в динамическом равновесии. Это означает, что процессы, протекающие в нём, регулируют друг друга за счёт принципа обратной связи. Поэтому то, что было причиной и вызвало следствие, начинает в полной мере зависеть от этого следствия. Это циркулярная причинная обусловленность.
Например - детская травма вызывает избегающее поведение, которое вызывает стабилизацию и «застывание» травматического опыта; тот же травматический опыт приводит к ретравматизации при повторных аналогичных травматичных ситуациях, и эта ретравматизация подкрепляет первоначальный эмоциональный багаж.
Это замкнутый круг, который можно разорвать в любом месте, а не только «от причины к следствию».
2. Довод: быстрых изменений быть не может, потому что изменения в состоянии возможны только вследствие появления/изменения нейронных связей в мозгу. На формирование новых стабильных нейронных связей нужно время (месяцы и годы).
Сам постулат о том, что для достижения изменений необходимо формирование новых нейронных связей, является по меньшей мере спорным.
Важно различать связи анатомические и функциональные. Анатомические - это собственно и есть связи между нейронами, эти связи сформированы отростками нейронов, которые физически соединяются через синапсы. Это те самые нервные волокна, которые физически соединяют разные отделы нервной системы. Функциональные связи - это связанная электрическая активность разных отделов нервной системы.
Большой вопрос заключается в том, совпадают ли анатомические и функциональные связи. Над этим вопросам до сих пор спорят, но учёные сейчас более-менее сходятся на одном выводе. Если два отдела коры плотно соединены анатомически, то они плотно соединены и функционально и «работают вместе». Однако обратное утверждать нельзя. Два отдела коры, не имеющие плотных непосредственных анатомических связей, могут быть соединены функционально посредством более сложных механизмов и также работать вместе. Подробнее об этом можно почитать в статье «An investigation of functional and anatomical connectivity. Using magnetic resonance imaging» (Koch et al., NeuroImage, 2002). А совместная активность может приводить к формированию новых связей ("what fires together - wires together").
Проще говоря, совсем не обязательно, что терапевтическим изменениям должно соответствовать формирование новых синапсов между нейронами. Вполне вероятно, что достаточно лишь появления функциональной связи, то есть нейроны разных отделов начинают работать вместе, задействуя уже имеющиеся связи. Для формирования функциональных связей требуется значительно меньший период времени - дни, часы, даже, вероятно, минуты. Кроме того, имеет значение не только количество связей, но и их качество - возбуждающие или тормозящие, паттерны импульсации и т.д, многое из чего ещё наукой не исследовано. И ещё имеет значение не только появление новых связей, но и угасание имеющихся. А этот процесс тоже может быть значительно короче, чем многие думают.
Вспомните об условных рефлексах. Животное и человека можно довольно быстро приучить к условному стимулу. В отличие от искусственных лабораторных рефлексов, позитивные терапевтические изменения с большей вероятностью будут подкреплены повседневной жизнью прежде всего из-за мотивации человека к улучшению своего состояния и положительной обратной связи. Система находит новое стабильное состояние динамического равновесия.
Поэтому вопрос тут в том, не отражает ли постулат о длительности изменений особенность аналитического подхода, внутренне ему присущую, а не объективную истину о мозге и разуме.
Чтобы наглядно себе представить динамическое равновесие и то, как слабые стимулы могут приводить к значительным изменениям, вот вам маленький видеоролик от математик-куна (аттрактор Лоренца - классическая иллюстрация нелинейной системы):
Click to view3. Довод: быстрых изменений быть не может, потому что ни в одном исследовании статистически не подтверждена надёжность изменений, достигнутых в краткий срок - за один-два сеанса. Следовательно, эти изменения, скорее всего, не достоверны.
Это утверждение основано на исходном убеждении, что об эффективности каких-либо методов можно судить достоверно лишь на основании статистической проверки. Однако в течение столетий врачи занимались лечением, строили теории на основании клинических наблюдений. Клиническое наблюдение это по-прежнему важнейший источник информации об эффективности тех или иных методов. Статистика лишь подтверждает или опровергает это. Нет подтверждений - но нет и опровержений. Это ничего не говорит об эффективности метода как такового, равно как и о надёжности и стабильности изменений, наблюдаемых клинически.
Наконец, сам способ проверки психотерапевтических методов и инструментов - рандомизированные контролируемые исследования - также не является истиной в последней инстанции и имеет свои ограничения. Являются ли изменения заслугой конкретного метода или конкретного человека? Этого никто не знает, но в первую очередь неизвестно - а какой ответ, собственно, должен нас устроить? Мы ищем идеальный терапевтический метод или идеального терапевта? Либо - некое идеальное сочетание одного с другим? Больше вопросов, чем ответов.
Решения в пользу той или иной стороны - особенно в психотерапии - должны приниматься взвешенно, на основе всей совокупности сведений, а не на основе одних только мнений отдельных специалистов или одной статистики.