Эпидуралка: увеличивает ли она вероятность кесарева сечения или нет? (статья Хенси Гоэр)
Начнем с небольшого введения в тему для тех, кто ранее еще не сталкивался с вопросом - влияет ли эпидуральная анестезия на частоту кесаревых сечений. Когда в 70-80х годах эпидуралка стала стремительно входить в популярность, один из исследователей забил тревогу. Он и его группа провели анализ родов 714 первородящих женщин, исключив женщин с крупными детьми и тех, чей родовой процесс отклонялся от нормы еще до применения анестезии, и результаты показали, что эпидуралка - существенный фактор в назначении кесарева по причине слабости родовой деятельности (Thorp 1989). Все отмахнулись от его находки по той причине, что это исследование не могло реально установить, правда ли эпидуралки приводят к кесаревому, или же просто женщины, переживающие более длительные, болезненные роды и потому находящиеся в группе большего риска по кесаревому, с большей вероятностью захотят получить анестезию. Вопрос "курицы и яйца", по мнению оппонентов, не мог быть решен без выборочного контролируемого испытания (ВКИ), и вряд ли женщины согласились бы доверить случаю вопрос - применять им обезболивание или нет. Между прочим, в том самом году было опубликовано маленькое датское ВКИ (107 женщин, 104 из них первородящие) (Philipsen 1989). В нем докладывалось, что применение эпидуральной анестезии почти что утроило частоту кесаревых (16% против 6%) по причине "клинически узкого таза", несмотря на отсутствие клинических признаков для такого диагноза. Исследователи проигнорировали этот факт. В заключении указали только, что уровень родов с применением инструментов был одинаковый в обоих группах, и эпидуральная анестезия существенно облегчала болевые ощущения. В любом случае, доза анестетика была гораздо выше, чем норма для того времени, так что результаты испытания вполне можно применить к современной практике.
Торп (Thorp) вскоре принял вызов ВКИ. Он и его коллеги провели испытание среди 93 первородящих женщин, поделив их случайным образом на две группы - с эпидуралкой и без, и выяснили, что на самом деле эпидуральная анестезия действительно приводит к кесаревому (25% против 2%), не наоборот (Thorp 1993г.). Эта слегка нежданная новость спровоцировала волну новых панических ВКИ, и когда их набралось достаточно, последовала серия систематических обзоров, объединяющих полученную информацию (мета-анализ), и одни из последних - обзор Кокрейн, Аним-Сомуа и др.(2011). Эти исследования привели к более удобному выводу, что эпидуральная анестезия не повышает вероятность кесарева, и про-эпидуральщики вздохнули с облегчением и продолжили, если вообще когда-то прекращали, безоговорочно рекомендовать эпидуралку. (Таким образом как бы "пряча под ковер" другие проблемы, вызываемые эпидуральной анастезией - но это уже отдельная тема.)
Слабые стороны испытаний "с эпидуралкой" - "без эпидуралки"
Заключение, что эпидуралка не увеличивает количество кесаревых, приводит в замешательство, ведь она безоговорочно увеличивает вероятность факторов, приводящих к кесаревому. (Anim-Somuah 2011). Во-первых, анестезия увеличивает число применений окситоцина для усиления схваток, а значит - она замедляет течение родов. Во-вторых, у большего количества женщин появляется жар, и по этой причине женщины, у которых замедлено раскрытие и начался жар, более вероятные кандидатки на кесарево сечение. В-третьих, разница в показателях по неправильному положению плода (заднее затылочное предлежание) приближается к статистически значимой, то есть не похоже, что это различие - воля случая. Устойчивый задний вид при затылочном предлежании крепко связан с кесаревым (Cheng 2006; Fitzpatrick 2001; Phipps 2014; Ponkey 2003; Senecal 2005; Sizer 2000). Более этого, применение эпидуральной анестезии повышает дистресс плода на 40%, хотя абсолютная разница не так велике (на 1 женщину из 100 больше). Возможно ли, что разница есть, но мета-анализ ВКИ не смог ее обнаружить?
По череде хорошо проведенных многолетних наблюдательных исследований можно предположить, то таки да (Eriksen 2011; Kjaergaard 2008; Lieberman 1996; Nguyen 2010). Самое последнее из них - очень объемное, очень убедительное исследование, опубликованное прошлой осенью (Bannister-Tyrrell 2014). Его авторы указывают, как и многие до них, на слабости ВКИ, на недочеты, достаточные, чтобы аннулировать результаты этих испытаний или же считать их неприменимыми к типичной общественной практике (внешняя валидность).
Начнем с того, что в большинстве испытаний существенный процент женщин, попавших в группу без эпидуралки, все-таки получили ее, а некоторые женщины из группы с анестезией родили без нее. Поскольку результаты ВКИ основываются на распределении по группам (а иначе нивелируется сама суть случайного распределения - а оно необходимо, чтобы избежать предвзятости), а не на том, что в конце-концов произошло на самом деле, это стирает разницу между группами. К тому же, испытания были ограничены в основном женщинами без каких-либо медицинских или гинекологических осложнений; с ними обходились согласно строгим протоколам ведения родов и назначения кесарева. Так не бывает в большинстве госпиталей. К этому я добавлю, что во многих испытаниях, сравнивая исходы, смешали первородящих и повторнородящих женщин. Первородящие матери гораздо более восприимчивы к факторам, замедляющим прогресс родов, так что если объединить их показатели с показателями женщин, уже рожавших вагинально, может сложиться ложное впечатление, что эпидуралки не так уж сильно влияют на первородящих, как на самом деле. К тому же, три испытания из всех проводились в госпитале, где участниц обслуживали акушерки, и уровень кесаревых сечений был гораздо ниже, чем обычно среди женщин, чьи роды принимают врачи акушеры-гинекологи.
Все вышесказанное значит, что любой нулевой результат в мета-анализе испытаний должен восприниматься с недоверием, и любые открытия значимой разницы, вероятнее всего, показывают только минимальное значение - и первородящие женщины на самом деле под гораздо большим ударом, чем кажется. Вот один пример: Аним-Сомуа (2011) докладывает, что в группе с эпидуралкой на 5 женщин из 100 больше имели неправильное положение плода при родах (18% против 13%) в 4 исследованиях, фиксировавших такой исход - разница, что, как я говорила, чуть-чуть не дотягивает до статистически значимой. Но когда я сравнила результаты двух испытаний, взяв только первородящих женщин, из которых 10% или меньше в безэпидуральной группе получили потом анастезию, разница возросла до 9 из 100 (11% против 2%).
Итоги анализа Баннистера-Тиррелла (Bannister-Tyrrell Analysis 2014)
Баннистер-Тиррелл и коллеги (2014) взяли свою выборку из базы данных 210,700 австралийских женщин без предыдущего кесаревого, рожавших в срок, беременных одним ребенком в головном предлежании. Сильным момент выборки был в том, что в отличии от остальных в ней разделялось применение эпидуралки в схватках и в период потуг. Используя длинный список факторов, исследователи оценили склонность женщин к потребности в анестезии, распределили женщин согласно этому разделению, и сравнили течение родов женщин из одинаковых групп по потребности в эпидуралке - получили ли они анестезию или нет. Matched controls were found for 52,600 women who had an epidural and were found across the full range of propensity scores. Женщины, получившие обезболивание, в 2,5 раза вероятнее рожали через кесарево сечение (20% против 8%), или, другими словами, на 12 женщин из 100 больше сделали кесарево (absolute excess), то есть появляется 1 дополнительное кесарево для каждой 8,5 женщины, получившей эпидуральную анестезию. Среди первородящих матерей вероятность кесарева возрастала в 2,4 раза. Авторы исследования не предоставили отчет по кесаревым для этой подгруппы, но общие показатели для кесарева сечения среди первородящих составили 18% - против 2% среди уже рожавших женщин, так что действительный эффект для этих женщин - рожающих впервые, и потому более уязвимых - может быть просто ужасающим.
Но и это еще не все. Дальше исследователи уточняли сопутствующие факторы, не включенные в их базу данных. Например, разницу в расположении мед.учреждений (тот же штат, но другой город), в мед.обслуживании (женщины без эпидуралки чаще рожают с акушерками, а не с врачами-гинекологами), в сопутствующих вмешательствах, связанных с мед.обезболиванием (постоянный мониторинг плода). Соответственный риск кесарева сечения остался таким же - 2,5. Затем исследователи сделали поправку на связь заднего затылочного предлежания и кесарева сечения. Установив коэффициент риска, они заключили, что у женщин с эпидуральной анестезией в 3-4 раза чаще схватки сопровождались сильной болью. После учтения этих новых данных статистический оэффициент риска снизился, но для женщин с эпидуральной анестезией вероятность кесарева все еще была на 50% выше. Это значит, что базовая частота кесарева сечения - 8% среди женщин без эпидуралки, 12% среди женщин с эпидуралкой; или же - на 4 женщины из 100 больше; или - на 1 кесарево больше для каждой 25 женщины.
Как это использовать на практике?
Как минимум, мы не можем с уверенностью убеждать женщин, что эпидуральная анестезия не увеличивает вероятность кесаревого. По этой причине и из-за многочисленных других недостатков, и учитывая также, что заблаговременные меры по созданию комфорта в родах и другие стратегии показали себя как эффективные для большинства женщин и не имеющие побочных эффектов (Declercq 2006; Jones 2012), женщины скорее захотят сделать эпидуралку "планом Б", а не "планом А", как это сейчас часто происходит. В любом случае, что бы не выбрала женщина - роды с анестезией или без - ее шансы родить самостоятельно природным путем сильно вырастут, если заранее договориться с акушеркой или врачом, чьи правила и практика поддерживают естественные роды.
Хенси Гоэр.
Оригинальный текст: http://www.scienceandsensibility.org/epidurals-do-they-or-dont-they-increase-cesareans/ (там же ссылки на все исследования)
перевод Юли Нестеровой.
Торп (Thorp) вскоре принял вызов ВКИ. Он и его коллеги провели испытание среди 93 первородящих женщин, поделив их случайным образом на две группы - с эпидуралкой и без, и выяснили, что на самом деле эпидуральная анестезия действительно приводит к кесаревому (25% против 2%), не наоборот (Thorp 1993г.). Эта слегка нежданная новость спровоцировала волну новых панических ВКИ, и когда их набралось достаточно, последовала серия систематических обзоров, объединяющих полученную информацию (мета-анализ), и одни из последних - обзор Кокрейн, Аним-Сомуа и др.(2011). Эти исследования привели к более удобному выводу, что эпидуральная анестезия не повышает вероятность кесарева, и про-эпидуральщики вздохнули с облегчением и продолжили, если вообще когда-то прекращали, безоговорочно рекомендовать эпидуралку. (Таким образом как бы "пряча под ковер" другие проблемы, вызываемые эпидуральной анастезией - но это уже отдельная тема.)
Слабые стороны испытаний "с эпидуралкой" - "без эпидуралки"
Заключение, что эпидуралка не увеличивает количество кесаревых, приводит в замешательство, ведь она безоговорочно увеличивает вероятность факторов, приводящих к кесаревому. (Anim-Somuah 2011). Во-первых, анестезия увеличивает число применений окситоцина для усиления схваток, а значит - она замедляет течение родов. Во-вторых, у большего количества женщин появляется жар, и по этой причине женщины, у которых замедлено раскрытие и начался жар, более вероятные кандидатки на кесарево сечение. В-третьих, разница в показателях по неправильному положению плода (заднее затылочное предлежание) приближается к статистически значимой, то есть не похоже, что это различие - воля случая. Устойчивый задний вид при затылочном предлежании крепко связан с кесаревым (Cheng 2006; Fitzpatrick 2001; Phipps 2014; Ponkey 2003; Senecal 2005; Sizer 2000). Более этого, применение эпидуральной анестезии повышает дистресс плода на 40%, хотя абсолютная разница не так велике (на 1 женщину из 100 больше). Возможно ли, что разница есть, но мета-анализ ВКИ не смог ее обнаружить?
По череде хорошо проведенных многолетних наблюдательных исследований можно предположить, то таки да (Eriksen 2011; Kjaergaard 2008; Lieberman 1996; Nguyen 2010). Самое последнее из них - очень объемное, очень убедительное исследование, опубликованное прошлой осенью (Bannister-Tyrrell 2014). Его авторы указывают, как и многие до них, на слабости ВКИ, на недочеты, достаточные, чтобы аннулировать результаты этих испытаний или же считать их неприменимыми к типичной общественной практике (внешняя валидность).
Начнем с того, что в большинстве испытаний существенный процент женщин, попавших в группу без эпидуралки, все-таки получили ее, а некоторые женщины из группы с анестезией родили без нее. Поскольку результаты ВКИ основываются на распределении по группам (а иначе нивелируется сама суть случайного распределения - а оно необходимо, чтобы избежать предвзятости), а не на том, что в конце-концов произошло на самом деле, это стирает разницу между группами. К тому же, испытания были ограничены в основном женщинами без каких-либо медицинских или гинекологических осложнений; с ними обходились согласно строгим протоколам ведения родов и назначения кесарева. Так не бывает в большинстве госпиталей. К этому я добавлю, что во многих испытаниях, сравнивая исходы, смешали первородящих и повторнородящих женщин. Первородящие матери гораздо более восприимчивы к факторам, замедляющим прогресс родов, так что если объединить их показатели с показателями женщин, уже рожавших вагинально, может сложиться ложное впечатление, что эпидуралки не так уж сильно влияют на первородящих, как на самом деле. К тому же, три испытания из всех проводились в госпитале, где участниц обслуживали акушерки, и уровень кесаревых сечений был гораздо ниже, чем обычно среди женщин, чьи роды принимают врачи акушеры-гинекологи.
Все вышесказанное значит, что любой нулевой результат в мета-анализе испытаний должен восприниматься с недоверием, и любые открытия значимой разницы, вероятнее всего, показывают только минимальное значение - и первородящие женщины на самом деле под гораздо большим ударом, чем кажется. Вот один пример: Аним-Сомуа (2011) докладывает, что в группе с эпидуралкой на 5 женщин из 100 больше имели неправильное положение плода при родах (18% против 13%) в 4 исследованиях, фиксировавших такой исход - разница, что, как я говорила, чуть-чуть не дотягивает до статистически значимой. Но когда я сравнила результаты двух испытаний, взяв только первородящих женщин, из которых 10% или меньше в безэпидуральной группе получили потом анастезию, разница возросла до 9 из 100 (11% против 2%).
Итоги анализа Баннистера-Тиррелла (Bannister-Tyrrell Analysis 2014)
Баннистер-Тиррелл и коллеги (2014) взяли свою выборку из базы данных 210,700 австралийских женщин без предыдущего кесаревого, рожавших в срок, беременных одним ребенком в головном предлежании. Сильным момент выборки был в том, что в отличии от остальных в ней разделялось применение эпидуралки в схватках и в период потуг. Используя длинный список факторов, исследователи оценили склонность женщин к потребности в анестезии, распределили женщин согласно этому разделению, и сравнили течение родов женщин из одинаковых групп по потребности в эпидуралке - получили ли они анестезию или нет. Matched controls were found for 52,600 women who had an epidural and were found across the full range of propensity scores. Женщины, получившие обезболивание, в 2,5 раза вероятнее рожали через кесарево сечение (20% против 8%), или, другими словами, на 12 женщин из 100 больше сделали кесарево (absolute excess), то есть появляется 1 дополнительное кесарево для каждой 8,5 женщины, получившей эпидуральную анестезию. Среди первородящих матерей вероятность кесарева возрастала в 2,4 раза. Авторы исследования не предоставили отчет по кесаревым для этой подгруппы, но общие показатели для кесарева сечения среди первородящих составили 18% - против 2% среди уже рожавших женщин, так что действительный эффект для этих женщин - рожающих впервые, и потому более уязвимых - может быть просто ужасающим.
Но и это еще не все. Дальше исследователи уточняли сопутствующие факторы, не включенные в их базу данных. Например, разницу в расположении мед.учреждений (тот же штат, но другой город), в мед.обслуживании (женщины без эпидуралки чаще рожают с акушерками, а не с врачами-гинекологами), в сопутствующих вмешательствах, связанных с мед.обезболиванием (постоянный мониторинг плода). Соответственный риск кесарева сечения остался таким же - 2,5. Затем исследователи сделали поправку на связь заднего затылочного предлежания и кесарева сечения. Установив коэффициент риска, они заключили, что у женщин с эпидуральной анестезией в 3-4 раза чаще схватки сопровождались сильной болью. После учтения этих новых данных статистический оэффициент риска снизился, но для женщин с эпидуральной анестезией вероятность кесарева все еще была на 50% выше. Это значит, что базовая частота кесарева сечения - 8% среди женщин без эпидуралки, 12% среди женщин с эпидуралкой; или же - на 4 женщины из 100 больше; или - на 1 кесарево больше для каждой 25 женщины.
Как это использовать на практике?
Как минимум, мы не можем с уверенностью убеждать женщин, что эпидуральная анестезия не увеличивает вероятность кесаревого. По этой причине и из-за многочисленных других недостатков, и учитывая также, что заблаговременные меры по созданию комфорта в родах и другие стратегии показали себя как эффективные для большинства женщин и не имеющие побочных эффектов (Declercq 2006; Jones 2012), женщины скорее захотят сделать эпидуралку "планом Б", а не "планом А", как это сейчас часто происходит. В любом случае, что бы не выбрала женщина - роды с анестезией или без - ее шансы родить самостоятельно природным путем сильно вырастут, если заранее договориться с акушеркой или врачом, чьи правила и практика поддерживают естественные роды.
Хенси Гоэр.
Оригинальный текст: http://www.scienceandsensibility.org/epidurals-do-they-or-dont-they-increase-cesareans/ (там же ссылки на все исследования)
перевод Юли Нестеровой.