Связь сахарного диабета с диабетической ретинопатией. Новые методы лечения
Коварство сахарного диабета 1 и 2 типа выражается в том, что он вызывает Диабетическую ретинопатию. Это одно из тяжелых осложнений сахарного диабета , которое связано с поражением сосудов сетчатки глаза. Чаще всего оно приводит к снижению зрения и слепоте. Спрогнозировать сроки появление ДР сложно, у каждого пациента по разному, но в среднем при диабете второго типа ретинопатия развивается на 3-5 году болезни. По статистике заболевание ДР диагностируется у 90% больных сахарным диабетом 1 типа и 38,9% у больных сахарным диабетом 2 типа. В России число больных превышает 8 млн, причём ежегодно их число увеличивается на 5-7%.
ДР протекает скрытно, бессимптомно. Постепенно ухудшается четкость зрения, ему становится трудно читать, писать, набирать текст, работать с мелкими деталями на близком расстоянии. При кровоизлияниях возникают плавающие серые или чёрные плотные пятна, которые движутся вместе с глазом, ощущение пелены или паутины перед глазами. Эти симптомы появляются из-за поражения сосудов на глазном дне.
Научными исследованиями доказано, что если человек поддерживает кумулятивный уровень сахара в пределах 6-7 ммоль/л, то Бог может защитить его от проблем со зрением, вызванных диабетом, на 75%.
Повышенный уровень глюкозы в крови, гипергликемия, приводит к пагубному воздействию на клетки, ткани и органы. Гипергликемия со временем приводят к гибели клеток в сосудах, которые контролируют обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры .Со временем проявляются прогрессирующие повреждения сетчатки, сначала с небольшими выпуклостями в кровеносных сосудах сетчатки, называемыми микроаневризмами. Затем более крупные аномалии сосудов сетчатки: пятна, кровоизлияния, липидные отложения, называемые "твердым экссудатом", внутриретинальные микрососудистые аномалии. В конечном итоге многие прогрессируют до стадии, когда новые кровеносные сосуды растут по всей сетчатке. Эти новые кровеносные сосуды часто ломаются и кровоточат. Незначительное кровотечение может вызвать темные плавающие пятна, затрудняющие зрение; сильное кровотечение может полностью заблокировать зрение.
ДР может вызвать ряд осложнений -катаракту, высокое внутриглазное давление, вторичную глаукому, кровоизлияние в полость стекловидного тела(гемофтальм), расслоение сетчатки из-за нарушения кровообращения, отслойка сетчатки, слепоту.
Поэтому так важно врачебное наблюдение больных сахарным диабетом со стороны эндокринолога, офтальмолога, терапевта и невролога. А такие осложнения, как катаракта, вторичная глаукома, гемофтальм и отслойка сетчатки, требуют проведения операции.
Диагноз ДР ставят на основании результатов офтальмологического обследования и особенностей клинической картины глазного дна.
Больные сахарным диабетом должны ежегодно проходить следующие виды исследований:
- визометрия - проверка остроты зрения;
- периметрия - оценка состояния периферического зрения;
- биомикроскопия - изучение переднего отрезка глаза (роговицы, передней камеры, хрусталика, конъюнктивы и век);
- офтальмоскопия под мидриазом - осмотр глазного дна;
- контактная тонометрия - измерение внутриглазного давления.
Для отслеживания динамики изменений на сетчатке выполняется фотографирование глазного дня с помощью фундус-камеры. При выявленных отклонениях назначаются дополнительные исследования- УЗИ глаза, гониоскопию, флуоресцентную ангиографию, томаграфию.
В соответствии с выявленными результатами исследований строиться тактика лечения.
Эволюция методов лечения.
Помимо медикаментов, стабилизирующих уровень глюкозы, артериальное давление и показателей липидного обмена, при ДР могут назначаться антиоксиданты, антигипоксанты, дезагреганты, гемостатики и ангиопротекторы. Правда, доказательной базы о их благоприятном действии нет. Решение о применении таких препаратов принимает врач на основе клинической картины.
Что нового в лечении диабетической ретинопатии?
С 2005 года методы лечения сетчатки значительно эволюционировали. Появились такие методы как хирургическое лечение и лазерное лечение. Современные схемы лечения могут предотвратить 90% тяжелой потери зрения. Хотя современные методы лечения довольно успешны, они не излечивают ДР, а только замедляют или останавливают дальнейшую потерю зрения.
Хирургическое лечение представляет из себя инъекцию в глаз ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF)препаратов :
ранибизумаб (швейцарский Луцентис или российский Лаксолан),
афлиберцепт (немецкий Эйлиа),
или дексаметазона в виде имплантата для интравитреального введения (Озурдекс, Ирландия), возможно в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки при наличии клинически значимого диабетического макулярного отека с целью уменьшения толщины сетчатки и улучшения зрительных функций.
Эти препараты используют в нашей стране.
Инъекции анти-VEGF препаратов или стероидов могут уменьшить прогрессирование диабетической ретинопатии примерно у половины пролеченных глаз; однако приводит ли это к улучшению зрения в долгосрочной перспективе, пока неизвестно.
В начале лечения пациенту необходимо сделать несколько инъекций, затем количество уменьшается по мере лечения, пока процесс не стабилизируется, и, кстати, это очень безопасные инъекции. Общепринятого графика дозирования не существует, хотя люди обычно получают более частые инъекции в течение первого года лечения, при этом менее частых инъекций в последующие годы достаточно для поддержания ремиссии.
Если состояние глаз у пациентов не улучшается при терапии анти-VEGF, они могут вместо этого получить лазерную фотокоагуляцию, обычно в форме коротких лазерных импульсов. Стандартная панретинальная лазеркоагуляция обычно осуществляется за несколько сеансов.
Хочу подчеркнуть, что заболевания сетчатки - это состояния, которые можно контролировать путем раннего выявления, соблюдения плана лечения, и рекомендуется регулярно проходить обследование глаз при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или аутоиммунные заболевания, чтобы диагностировать их на ранней стадии и предотвратить осложнения.