О нарциссической депрессии (Саломон Резник) Часть 2.

[natakholina]

( начало)

Психотическая депрессия и разочарование

В английском языке слово delusion3, которое соответствует немецкому Wahnideen4, имеет отношение к иллюзии и разочарованию. Оно происходит от латинского deludere, что означает обманывать, играть нечестно. Если иллюзорное состояние величия, инфляцированное состояние сознания, экспансивная телесная иллюзия в случае синдрома Котара5 слишком сильна, пространство трансфера заполняется и парализуется ей. В таком случае аналитику следует достигнуть соглашения с пациентом о необходимости предоставить пространство трансферу и возможному диалогу - чтобы два тела (пациент и аналитик) могли дышать и двигаться в этом мире, как бы сложно это ни было.

Я разграничиваю экспансию и проекцию. В первом случае происходит увеличение Эго, (иллюзорное) расширение самости, которая стремится захватить другие существа в свою собственность, не оставляя человеческого телесного пространства. В области биологии это напоминает частичную экспансию протоплазмы ложноножек амебы. Амеба обволакивает объекты своих потребностей (пища или сексуальные объекты), не выходя за свои телесные границы; обезумевшая амеба будет стремиться захватить «весь мир» вокруг себя. Как известно, Фрейд использовал модель амебы с экономической точки зрения в своей статье о нарциссизме. Я использую ее как метафору единства пространства и времени (Минковский) и выхода вовне без утраты контакта с собственным телом.

Нарциссическая депрессия при синдроме Котара
Жюль Сеглас (1887-1894), которого цитирует Котар (1888), наблюдал появление идей величия на последних фазах меланхолической тревожности. Чувства могущества и самодостаточности приобретают качество грандиозности. У пациентов появляются идеи собственного бессмертия и безграничности. Котар группирует ряд бредовых представлений под заголовком «бред величия».

Пациенты, заявляющие о своем бессмертии, бесконечны не только во времени, но и в пространстве; они находятся в гигантском мире. Это своего рода мегаломания тела, причем меланхолия обращается в физическую (телесную) манию. Сеглас рассматривает это как псевдомегаломанию. Чем более грандиозным ощущает себя пациент, тем глубже его отчаяние.
Бред величия связан с утратой контроля над границами тела. Моя пациентка мисс Люси выразила это ощущение следующим образом: «Я чувствую, что раздуваюсь, как гиппопотам. Я чувствую себя такой огромной, что не могу войти в метро». Такое «раздувание» означает, что ее панцирь больше не может ее удерживать. Одной из функций ее панциря была защита от рассеивания и последующей утраты своей идентичности; чувство бесконечности и экспансия телесного пространства также выражали ее всемогущее стремление захватывать все окружающее ее пространство.

По моему мнению, экспансия является движением границ тела вовне, но при этом оно остается привязанным к телу. Это более примитивный механизм, чем проекция и проективная идентификация, которые предполагают, что мы проецируем нечто в пространство за пределами тела, таким образом отделяясь от него. Я бы добавил к
этому, что некоторые черты иллюзорной тучности содержат те же всемогущие фантазии экспансии.

Мой пациент, страдающий от шизофрении, верит, что он - «большой взрыв», и поэтому Вселенной грозит опасность, если его тенденция к экспансии будет продолжаться и завершится взрывом. Этот пациент, которого я буду называть Эдуардом, - молодой человек 22 лет. Он чувствует, что если он будет «большим взрывом», новым Богом, то станет угрозой для живых богов, а ста ло быть, для престижа своего отца и деда (они оба являются важными богоподобными фигурами во французской правовой системе). В их присутствии он чувствует себя всего лишь «маленькой хлопушкой», но в своих иллюзиях он «большой взрыв», и это дает ему необычайную силу. В то же время это очень огорчает его, поскольку это может разрушить существующий мир, частью которого он сам является - и все, что ему нравится в этом мире, тоже будет уничтожено. По сути, в этом состоянии он полагал, что собирается породить новую Вселенную, а значит, уничтожить старую, а отец и дед (и Великий Отец, то есть Бог) накажут его за это. Его бред величия в фантазии о большом взрыве означал, что, если в ходе своего кризиса он взорвется, то все фрагменты его тела и сознания станут звездами и планетами в его собственной вселенной. В таком случае все будет вращаться вокруг него - но он будет одинок в этой вселенной в своем бесконечном полете через пустое пространство. Цена, которую приходится платить за приземление, - «срыв», то есть распадение на кусочки. Экспансия его Эго  (иллюзорного Эго) не мешает расширяющейся проективной идентификации с безграничностью растущей Вселенной.

Через несколько сессий Эдуард почувствовал, что у него в желудке бомба, что он  приравнивал к «большому взрыву». Я понял - и пытался проработать вместе с ним, - что его тело было не готово к осуществлению такой огромной бредовой цели. С другой стороны, он привык «собирать» (в течение долгих лет) переживания фрустрации и скорби, которые были столь болезненными, что он не мог переварить их. В определенный момент основная часть его бредовых фантазий соматизировалась таким образом, что он был не способен ментализировать их и продолжать удерживать эту болезненную ношу; он не мог приходить на сессии и прошел медицинское обследование по поводу невыносимой боли в желудке (он чувствовал, что скоро взорвется) в госпитале Отель Дье - то есть буквально в Обители Бога!

Экспансия и инфляция самости стали в случае Эдуарда неконтролируемой бредовой целью: чтобы удерживать такое напряжение и боль в своем теле, ему время от времени требовалось дополнительное тело - госпиталь (Бога), которое помогало контейнировать висцеральные жалобы. В сновидении он увидел, как его внутренности вываливаются из умывальника, - раковина не могла контейнировать их. Все его тело было подобно неконтейнируемому туалету полутрупа. Между живыми и мертвыми частями его тела, между нарциссизмом и деструктивной властью или становлением Богом, порождающим новую вселенную, оставалась невыносимая иллюзия. В подобных случаях утрата иллюзии становится невыносимой нарциссической раной и приводит к невыносимой болезненной депрессии (чувству утраты).

Позже я узнал, что соматизировавшийся кризис в его желудке начался в метро, когда он услышал, что какая-то женщина с кем-то говорила о Боге и религии. На следующей сессии он спросил, почему он должен верить в религию или в Бога. Я вернул ему этот вопрос: «И действительно, почему, если Вы сами, как большой взрыв, являетесь творцом Вселенной? Как может монотеистический Бог поверить в существование другого Бога?». Он ответил: «Все это началось, когда я хотел быть свободным. Я был молодым - еще подростком - и очень боялся темноты. Однажды я увидел ужасный кошмар. Когда я проснулся, кошмар продолжался. Кровать свернулась вокруг меня как ловушка (он изобразил нечто вроде поглощающей пасти). В этот момент по моему телу проскакала лошадь». Я вспомнил, что слово «кошмар» (nightmare) описывает безумную и неконтролируемую лошадь (mare) в ночи (night).

Его свобода была безумной свободой. Р. Д. Лэнг часто говорил: «Безумие - это не всегда срыв. Оно может быть и прорывом. В нем есть не только порабощение и экзистенциальная смерть, но и потенциальное освобождение и обновление». В случае Эдуарда психотическая свобода была попыткой вырваться из клетки - но это привело его лишь в другую клетку. Дефляция его бредовой космической вселенной подразумевала невыносимую болезненную депрессию, которую не могло контролировать ни его сознание, ни его тело. Это основная дилемма между психотической и непсихотической частями личности (Бион, 1967). Дилемма концентрируется на осознании или отрицании внутренней и внешней реальности.
Психотическая или разбитая самость расщепляется на множество фрагментов или частиц, которые проецируются или расширяются неконтролируемым образом - как безумная лошадь, вырвавшаяся из-под контроля, другими словами, как настоящий кошмар.

С другой стороны, осознание и сведение воедино этих фрагментов может приводить к невыносимым чувствам депрессии и безумия; здесь кроется опасность суицида. Атака против другого бога, когда внутренняя мать относится к детской части как к «маленькому богу» (священной части тела нарциссической матери), становится бесконечной войной.
Мисс Люси тоже испугалась, когда почувствовала, что ее тело становится все больше и больше, как гиппопотам, и может взорваться, как бомба, поскольку оно не перестает расти. Как и в случае Эдуарда, недостаток границ в пространстве и времени может восприниматься в состоянии острого кризиса как взрыв. Что остается от Эго? Ему приходится столкнуться с невыносимой всемогущей депрессией.

В ситуации между бредом величия или инфляцией Эго и дефляцией как депрессивным переживанием пациентов, таких как мисс Люси и Эдуард, очень волнует сложность контролирования иллюзорного пространства. Мисс Люси сказала: «Я чувствую себя раздувшейся и уродливой. Я такая огромная; похоже, я занимаю весь мир. Я не знаю, что со мной: если я на кого-то смотрю, например на маленького ребенка, он внезапно исчезает из моего поля зрения, как будто его проглотили». Именно это я имел в виду, говоря о «ментальных ложноножках», обволакивающих объект.

Бион говорит об этом феномене в терминах патологической проективной идентификации. Здесь различие заключается в том, что при проекции есть выход влечений Эго за пределы телесных границ самости - через пропасть, которая отделяет одно существо от другого, бытие от небытия, Вселенную от утраченных фрагментов. Источник идеи «пропасти» или бездны лежит в начале жизни, когда синкретическое Эго, недифференцированное от объекта, воспринимает промежуточное пространство как бездонную пропасть.
Проективная идентификация до сих пор формулировалась в терминах представления обычного человека о трехмерном пространстве. С другой стороны, Бион предложил идею многомерного пространства (пост-Эвклидова геометрия), а Игнасио Матте Бланко разработал концепцию многомерности бессознательного.

Одной из характеристик представлений Матте Бланко является отсутствие противоречия между двумя или более импульсами, которые кажутся несовместимыми для Аристотелевой логики.
Их сочетание представляет собой единство, которое достигается посредством конденсации. Это означает, что различные влечения или частичные объекты можно воспринимать как части общего целого, то есть они не исключают друг друга. Я надеюсь разработать некоторые из этих идей в своей статье «Симметричные мысли и протосимволическое равенство», отчасти основанной на статье Ханны Сигал «Заметки о формировании символа».

Как известно, Мелани Кляйн пыталась понять ранние состояния психики ребенка, и она смогла обогатить наши знания состояний регрессии психотических и непсихотических пациентов. Она доказывала, что депрессивные феномены возможны только после параноидно-шизоидной позиции; однако, как предполагает Мелцер, это может быть изменено. Если мы примем существование раннего Эго, опыт рождения подразумевает депрессивное переживание сепарации и скорби. В докладе, который я прочел в Милане (в 1971 году) в Итальянском Институте Психоанализа, я развивал идею изначально смешанного состояния, при котором Эго или ментальный аппарат не обладает способностью к отчетливым идеям или даже к выраженному расщеплению. «Я» (и его взгляд), так же как и фотокамера, должны иметь усовершенствованный фокус, чтобы адекватно функционировать и справляться с нарциссической болью и ранами и с ранней тревожностью преследования, которая обычно трансформируется в идеализированные образы. Согласно Кляйн чрезмерная идеализация сопутствует переживанию преследования.
Поэтому идею красоты и степень тревожности трудно измерить, поскольку восприятие и галлюцинация близки друг другу; а монструозные восприятия и кошмары, возможно, составляют часть весьма травматичного переживания: рождения.

Обсуждение
В этой статье я пытался проиллюстрировать свои основанные на исследованиях представления о нарциссических ранах при психозе, в частности, когда бредовая конструкция пациента переживает развенчание или дефляцию. Если пациент не находит подходящего защитного сеттинга, он будет в опасности - и может даже совершить самоубийство.
Утрата патологической иллюзии - dis-illusion или de-lusion6 - это весьма болезненное переживание, которое сложно переносить. Чтобы пациент выздоровел, ему необходимо найти адекватную среду или кризисный центр; эта защита поможет ему пережить невыносимую утрату или процесс оплакивания, который ему необходим.

Когда психотическая часть личности ранена и чувствует боль, психоаналитик и другие члены терапевтической команды должны помочь пациенту найти поддержку внутри себя, в непсихотической части личности.
Иногда процесс разочарования в иллюзорном нарциссическом веровании протекает относительно спокойно. Это произошло с моей пациенткой, которую я буду называть «Каролина»; она была университетским преподавателем и после многих лет анализа со мной во Франции увидела следующий сон.

Она ехала в роскошной темной машине с одной женщиной, своей коллегой, которую она характеризует как очень энергичную и «маскулинную». Во время поездки она поняла, что больше не может выносить нарциссическую, эксгибиционистскую и фаллическую сторону личности коллеги. Она не понимала, куда они едут в темной машине с хорошо одетым водителем. Я спросил ее название улицы, по которой они ехали; она ответила: «Авеню де
Севастополь», и в ассоциациях сказала, что «Севастополь - это сражение, в котором потерпел поражение Наполеон Бонапарт» (в России). Моя консультационная комната находится на улице Бонапарта (в Сан-Жермен де Пре). В другой части сновидения она видит прекрасный ландшафт. Она находится там в одиночестве и кормит неким мистическим образом стайку воробьев; это у нее ассоциировалось со святым Франциском Ассизским.

Из этих двух аспектов ее сновидения следовал вывод, что после многих часов анализа ее «бредовый нарциссизм» - уподобление Наполеону - потерпел поражение от аналитика с русским происхождением (Резник); путешествие в роскошной темной машине было похоронным ритуалом, в котором ее иллюзорный идеал Эго, идеализированная часть ее личности, переживает поражение (и дефляцию); другими словами, умирает. Эти два персонажа, пациентка и ее коллега, представляют собой феминную и фаллическую части ее личности, которые находились в конфликте; они обе присутствовали при умирании нарциссического соглашения и проекта - стать если не Наполеоном, то выдающимся учителем, который заботится о своих маленьких подопечных, как о воробьях в сновидении.

Потерпевшая поражение безумная часть личности, которая верила, что она Наполеон (маскулинная часть), хотела во втором фрагменте сновидения найти облегчение в том, чтобы стать мистической фигурой, творящей лишь добро (как святой Франциск Ассизский со своей спутницей, которую он называл сестрой). Пациентка ощущала депрессию и была ранена осознанием того, что она хоронит свои нарциссические верования. Конечно, поскольку она могла быть доброй к другим людям, которые верили в нее, она пыталась найти компромисс между сохранением мистической роли и тем, чтобы быть человеком, быть скромнее, быть простой пациенткой, которая может принимать помощь от своего аналитика (а не чувствовать, что он наносит ей поражение). Герберт Розенфелд (1987: 22) провел важные исследования нарциссической деструктивности в трансфере и ее связи с негативной терапевтической реакцией.

Моя пациентка Каролина долгое время переживала в анализе со мной негативную терапевтическую реакцию, скрывавшуюся за сильной идеализацией аналитика: это идеализированное Эго было проекцией ее собственного мегаломанического Эго-идеала. После дефляции ее Эго-идеала и идеального Эго она смогла переживать депрессивные чувства утраты гипертрофированной высокомерной части своей самости.
Похороны были необходимым ритуалом, который позволил ей пережить «смерть» патологического аспекта ее личности и возрождение всего, что было в ней искреннего и хорошего и что не должно было скрывать за мистификациями ее истинную ценную идентичность.

Выводы
Я хотел, чтобы мой вклад в эту книгу о депрессии включал в себя некоторые ссылки на аналитическое исследование нарциссической депрессии у психотиков, пограничных пациентов и пациентов с нарушениями характера, которое я продолжаю осуществлять.
Очень сложно пытаться помочь пациентам, которые выстроили тщательно разработанный нереалистический образ себя. Если они смогут вынести давление негативных чувств и процесс оплакивания после утраты патологического нарциссизма, у них сможет развиться искреннее принятие себя и других - нормальные нарциссические и «социальные» чувства.
_______________
1 Саломон Резник - доктор медицины, профессор, психиатр, психолог, психоаналитик. Основатель Международного центра психодинамических исследований личности. Сотрудник университетов и институтов во Франции и Италии, автор многочисленных книг и статей.
2 В русском языке, где, в отличие от английского, слова «пи_сать» и «писа_ть» почти неотличимы, художественное творчество и «метки своей территории» могут иметь гораздо более широкие интерпретации. - М. Р.
3 На русский язык delusion может переводиться как «бред» или «иллюзия» по контексту. - Прим. перев.
4 Wahnideen - (букв.) заблуждение, иллюзия, ложное представление.
5 Синдром Котара - нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. - Прим. ред.
6 Разочарование или бред. - Прим. перев.

Из этого же сборника -- Статья Чарльза Сасса « Депрессия: человеческая, социальная и символическая патология»