Плацебо, - за і проти
Нове дослідження показує важливість ретельного відділення реальних терапевтичних ефектів від психологічних плацебо. (Переклад статті редактора Science-Based Medicine, невролога та відомого скептика Стівена Новели).
Глибоке осмислення ефектів плацебо має вирішальне значення для медичної науки і розуміння того, які об'єктивно непотрібні втручання стають надзвичайно популярними. Недавня стаття в Nature: Scientific Reports представляє серію дослідів, присвячених психологічному плацебо, при використанні якого втручання є не медичним, а чисто психологічним. Результати не дивують, але вони повчальні як для практиків, так і для дослідників.
В медицині дана тема, можливо, найгірше вивчена і дає найбільший простір для зловживань. Крім того, вона лежить в основі спеціально організованої кампанії, спрямованої на те, щоб, послабивши наукові стандарти, що застосовуються в медицині, і заплутавши громадськість, просувати фантастичні і неефективні форми лікування. По суті, публіку хочуть обдурити, заявляючи, що ефекти плацебо - це реальні біологічні ефекти, які можна використовувати для реального зцілення. Однак десятиліття реальних досліджень говорять зовсім про інше.
Ефекти плацебо являють собою комбінацію неспецифічних ефектів терапевтичного взаємодії і ілюзій упередженого сприйняття. Виміряні ефекти плацебо, як правило, суб'єктивні і короткочасні. Вони виникають внаслідок підйому настрою в очікуванні лікування, позитивного терапевтичного взаємодії, отримання медичної допомоги та дотримання режиму лікування. Це неспецифічні ефекти, тобто такі, джерело яких - медичне взаємодія, а не реальне фізіологічне вплив самого курсу лікування. До ілюзорних ефектів належать суб'єктивне схвалення, регресія до середнього і установка на те, що підтвердиться очікуваний результат. Ми схильні шукати засоби лікування, коли симптоми недуги проявляються в найвищого ступеня, тому вони, як правило, слабшають. Для багатьох хвороб характерно самообмеження: вони відступають самі, незалежно від наших дій. А ми схильні суб'єктивно інтерпретувати ослаблення симптомів хвороби як результат наших очікувань і сподівань, можливо, через те, що мотивовані виправдовувати свій вибір на користь конкретної форми лікування.
Ось чому плацебоконтроліруемие подвійні сліпі оцінки відіграють ключову роль в клінічних дослідженнях. Без цих оцінок не можна бути впевненим в об'єктивності отриманих результатів.
Обговорюючи цю тему, багато хто питає: «А в чому, власне, різниця?» Людина відчула себе краще через фізіологічний ефект або через ефект плацебо, так для чого треба усвідомлювати різницю, якщо він відчув себе краще? Треба, і це дуже важливо. По-перше, може виявитися так, що насправді здоров'я не покращився, але чоловік переконав себе в зворотному, щоб виправдати обрану їм форму лікування. Така поведінка буває вкрай небезпечним, якщо потрібно лікувати астму або щось на зразок неї. Суб'єктивна установка хворого здатна привести до того, що медична допомога буде надана із запізненням, а при серйозній хворобі це загрожує летальним результатом.
По-друге, ефекти плацебо переконують хворих, що лікування працює, хоча насправді користі немає. Це веде до безлічі негативних наслідків: до пошуку неефективних методів лікування при значних витратах і втрачені можливості, до затримки або заміні ефективного лікування, а також до того, що у людей формуються ненаукові і навіть ексцентричні уявлення про здоров'я і хвороби. Крім того, це робить хворих легкою здобиччю різноманітних шарлатанів - і тих, що орудують зловмисно, і тих, що орудують під впливом самообману.
Для наукових досліджень збиток теж величезний. Без належного обліку ефектів плацебо подальший розвиток науки неможливий. Не вміючи розрізняти реальне фізіологічне лікування і неспецифічні ефекти лікування, дослідники не знатимуть, які медичні теорії є правильними, а які ведуть у глухий кут. Медичні дослідження втратять здатність просуватися вперед, опинившись в ролі собаки, яка крутиться на місці, намагаючись схопити власний хвіст. Нам не потрібно гадати, чи може так статися, адже з історії нам відомо, що таке відбувалося і не раз, без перебільшень, тисячі років. До появи наукової медицини в усіх культурах процвітали фантастичні уявлення про здоров'я і хвороби, що в значній мірі було обумовлено ефектами плацебо. Реальний прогрес виявився заблокованим. Прогрес, досягнутий медициною в минулому столітті, багато в чому пояснюється успіхами в осмисленні ефектів плацебо і обліку цих ефектів в ході досліджень.
Психологічне плацебо
Все перераховане вище відноситься і до психологічних втручань, при яких відокремити реальні ефекти від ефектів плацебо нерідко ще складніше. Є кілька причин, що пояснюють це. Перш за все, відзначимо таку обставину: багато результатів психологічного лікування, по суті, мають суб'єктивний характер, тому що мова йде про те, що відчувають пацієнти. У деяких випадках ми можемо знайти об'єктивні маркери, такі як втрачені робочі дні, використання симптоматичних ліків або спостереження за поведінкою, але частка суб'єктивних моментів при такому лікуванні все ще велика.
Але тут є і такий аспект: неспецифічні терапевтичні втручання дійсно є важливою частиною курсу лікування. У клієнтів повинні сформуватися позитивні терапевтичні відносини з їх терапевтом, і одне це може справити позитивний вплив. Проте як і раніше вкрай важливо розрізняти специфічні і неспецифічні терапевтичні ефекти, тому що в іншому випадку наукова терапія не просунеться вперед, а пацієнти і їх лікарі будуть витрачати масу часу на театральні плацебо без будь-якої суттєвої користі.
Тепер саме час повернутися до вищезгаданого дослідження. Воно - відмінний приклад такої форми лікування, яка завдяки федерації психічного здоров'я мала би поширитись по всьому світу, якби не прогрес у виявленні ефектів плацебо. Дослідники провели серію з трьох експериментів за участю в цілому 421 суб'єкта. Суб'єктам демонстрували на екрані монітора зелені відеокартинки: точку, «потік» (рухому комбінацію зеленого, білого і жовтого кольорів) або «морф» (пульсуючі зелені і жовті кола). У кожному з експериментів була контрольна група. Її члени знали лише про те, яка у них група, а демонстрацію їм зелених картинок забезпечував емоційно нейтральний лаборант. У групі плацебо дослідники пояснювали, чому зелене відео повинно покращувати їх настрій. У групі «плацебо плюс» лаборант доповнював обгрунтування позитивної ролі відео проявом дружелюбності, емпатії та позитивного настрою. Тільки в третьому експерименті, який називався «Зелений морф», була четверта група з доброзичливим лаборантом, але без терапевтичного обґрунтування.
Таким чином, всі втручання представляли собою всього-на-всього плацебо, і, пояснюючи, чому перегляд відео зеленого кольору протягом шести хвилин покращує настрій, дослідники просто висловлювали своє припущення. У контрольній групі у всіх випадках ніякого впливу картинок на настрій, пильність або спокій не виявлено. У групі плацебо зафіксовано позитивний вплив тільки на спокій, а в групі плацебо плюс - на настрій і спокій (але не на пильність). У третьому експерименті позитивне взаємодія лаборанта і випробуваних без обґрунтування ефективності процедури перегляду не принесло ніякої користі. Всі результати найбільш яскраво проявилися в перші дні, але все ще були присутні (хоч і слабо) на сьомий день. Після семи днів вимірів не проводилося.
Отримані результати в основному підтверджують те, про що говорять життєва мудрість і колишні дослідження: коли терапевт поєднує обгрунтування ефективності втручання з доброзичливим турботливим ставленням до пацієнтів, у них слабшає стрес і настрій стає більш позитивним, принаймні в короткостроковій перспективі. Мене трохи здивувало, що позитивне взаємодія лаборанта і випробуваних саме по собі не зробило ніякого істотного впливу, але це результат спостереження за членами всього лише однієї групи, так що ці дані мають дуже обмежений характер.
Якщо прийняти за істину результати даного дослідження, то виходить, що психотерапевт, по суті, може запропонувати будь яке лікування, і його клієнти, поки він проявляє по відношенню до них дружелюбність і позитивний настрій, деякий час будуть відчувати себе краще . Висновок: в даних умовах спрацює будь-яке втручання.
Ще раз підкреслю: проблема в тому, що практикуючі фахівці спираються на помилкову теорію. Візьмемо, наприклад, EMDR - ідею про те, що, рухаючи очима туди-сюди, пацієнт отримує конкретну терапевтичну користь (У нас відома під назвою метод Бейтса). Забувши про необхідність ретельно контролювати явні неспецифічні ефекти будь-якого втручання, неможливо з'ясувати, чи несе теорія, що лежить в основі ДПДГ, яку-небудь користь. На мою думку, ця теорія марна, неврологічні пояснення, які використовують для ДПДГ, надумані і непереконливі. До цього дня зустрічаються клінічні дослідження, в яких неспецифічні ефекти виступають в якості єдиної причини спостережуваних явищ.
До того ж існують недоброякісні втручання. Одні з них використовують чисто магічне мислення, інші призводять до таких втручань, які, по суті, є образливими або небезпечні, як, наприклад, терапія прихильності (attachment therapy, холдинг-терапія). Крім того, коли людина потребує психологічному лікуванні, він надзвичайно вразливий. Навпаки, у психолога позиція надзвичайно сильна. Йому, наприклад, легко, на жаль, переконати клієнта в тому, що той в юні роки зазнавав насильства, хоча ніякого насильства не було. Тепер ми знаємо: така практика веде до зростання захворювання під назвою «синдром помилкової пам'яті».
Суб'єктивна природа психологічних симптомів і, отже, втручань означає, що дослідникам належить бути максимально обережними при розробці експериментів і ретельно, навіть скрупульозно, контролювати неспецифічні ефекти плацебо. В іншому випадку отримані ними знання виявляться не чим іншим, як лженаукою: маючи всі наукові атрибути і виглядаючи, на перший погляд, досить переконливими, вони насправді не допоможуть нам краще зрозуміти людську психологію і форми лікування.
Автор Стивен Новелла (Steven Novella)
Посилання на орігінал: https://22century.ru/popular-science-publications/psychological-placebos
Чому я вважаю цю статтю важливою? Тому що поки що ніхто не спромігся дослідити ефекти плацебо у процедурі "кодування" при алкоголізмі, тобто скільки там науки, а скільки шаманізму, або скільки користі і шкоди для подальшого розвитку хвороби.