Заметки на полях законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
«Живем. Спешим. И медленно седеем.
Плетемся переулками Passy.
И скоро совершенно обалдеем
От способов спасения Руси.»
(Дон-Аминадо)
Леонид Михайлович Рошаль в рамках работы Национальной Медицинской Палаты организовал повторное общественное обсуждение проекта Федералього закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». На эту работу отпущено 20 дней. На сбор предложений - неделя.
Его Обращение от 15.07.11г пришло на нашу станцию скорой медицинской помощи 27.07.11. В детстве была такая игра - испорченный телефон.
Я сегодня попыталась выйти по ссылке на сайт Национальной Медицинской Палаты nacmedpalata.ru. Не вышло, пишут, что домен закрыт. Или это новая игра - испорченный интернет?
Законопроект можно найти и на сайте минздрава.
Ответы на некоторые вопросы, предложенные для дискуссии:
1. Основные понятия законопроекта (ст. 2 «Основные понятия…»).
1.1 Термин медицинская услуга - сводит законченное значение медицинского вмешательства только к определенной стоимости. Это аморально по отношению к пациенту и опасно для медицинских работников, вынужденных в результате постоянно взвешивать свои действия на весах рентабельности своей работы, а не руководствоваться максимальной пользой для пациента.
Следует изъять из законопроекта термин «медицинская услуга», или считать медицинской услугой такие вмешательства в работу организма человека, которые не преследуют цель изменить состояние его здоровья (например, изменение размеров груди, губ, татуировка, наращивание ногтей), однако, которые при определенных условиях (выполнение без соблюдения санитарных норм, без лицензии и умения и т.д.) могут привести к отрицательному влиянию на здоровье. В остальных случаях использовать термин медицинская помощь.
Помощь - основная цель здравоохранения. А медицина уже со времен клятвы Гиппократа считается искусством.
1.2 Следует изменить формулировки в ст. 2 законопроекта и по всему тексту внутри статей.
Статья 2 (измнения) .Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. И далее по тексту…
1.3 Обязательно следует в понятийном аппарате дать определение таких понятий как «стандарт», «порядок, оказания медицинской помощи», «протокол лечения» и «клинические рекомендации».
Так как в ст.37 отсутствует четкое разъяснение данных понятий и их соотношение и роль.
Статья 37(с изменениями) Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
4. Медико-экономический стандарт медицинской помощи включает в себя:
1) комплекс оказываемых в определенной последовательности медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления при конкретном заболевании или состоянии в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи, условий и формы оказания такой помощи, а также от вида медицинской организации, предусмотренного номенклатурой медицинских организаций;
И.т.д. до п. 7.
8. Медико-экономический стандарт служит для планирования обеспечения и финансирования оказания медицинской помощи в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи, условий и формы оказания такой помощи, а также от вида медицинской организации, предусмотренного номенклатурой медицинских организаций.
6. Платная и бесплатная медицинская помощь.
Учитывая, что в развитых странах доля валового нац. продукта выделяемого на здравоохранение около 12%, учитывая нынешнее состояние Российского здравоохранения (разруха), следует на период до 2021 года в законопроекте закрепить выделение на здравоохранение 25% валового продукта, так как в настоящее время самое ценное в государстве - это здоровье его граждан. Вероятно, это последний ресурс, который у государства остается и на который это государство способно повлиять.
По мере приближения к уровню жизни в развитых странах, по мере восстановления из разрухи системы отечественного здравоохранения, можно будет подумать о приведении доли нацпродукта, выделяемого на здравоохранение, к уровню развитых стран. Можно подумать, но снижать до 12% не обязательно.
Следует к платной медицине отнести все, касающееся медицинских услуг (см.1.1), оказание плановой помощи пациентам, не имеющим российского гражданства, или гражданам России не имеющим полиса обязательного медицинского страхования.Желание пациента без направления врача провести тот или иной метод диагностики - не обосновано ничем, и требует не оплаты за проведение, а бесплатной беседы с врачом с разъяснением, кто и почему может назначать проведение обследований и лечения. К тому же это может отвлекать ресурсы на проведение ненужных обследований богатых больных в ущерб другим.
Взимать плату за улучшенные условия пребывания в стационаре, за прохождение вне очереди у узких специалистов или при проведении функциональных методов исследования - безнравственно: в стационаре все больные должны находиться в ОДИНАКОВО ОТЛИЧНЫХ условиях, иначе улучшенные условия пребывания порождают и улучшенные условия отношения и лечения.
Отношение к больному не должно зависеть от объема его кошелька - это безнравственно.
Приравнивание платежеспособных больных к инвалидам войны, или инвалидам по болезни, проходящим на прием к врачу без очереди, безнравственно вдвойне. Право на здоровье не зависит объема кошелька. Иначе это не право, а уничтожение нации.
6.2 Объем финансирования должен соответствовать стандартам медицинской помощи. Иначе, например, тромболитики на догоспитальном этапе просуществуют только на страницах стандарта, несмотря на программу помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
6.3 Особенность функционирования частной системы здравоохранения в законопроекте должна быть одна: ни о какой частной системе речи быть не может до восстановления работы первичного звена здравоохранения - амбулаторно-поликлинического, Скорой помощи, муниципальных стационаров (см. кадровая политика)
7.Кадровая политика.
7.1 Поддерживаю необходимость системы непрерывного персонифицированного постоянного последипломного образования, бесплатного для медицинских работников.Это стимулирует медицинских работников не только посещать научные конференции, но и выступать на них с анализом своей работы, активно знакомиться с современными методами обследования и лечения. Даст бесценную возможность делиться практическим и научным опытом.
7.2 С 2012 года следует в обязательном порядке ввести распределение медицинских кадров после окончания учебного заведения. При этом за государственный счет должны обучаться все студенты высших и средних медицинских учебных заведений. И все проходить процедуру распределения. Система распределения обязательно должна сопровождаться системой закрепления молодых специалистов на местах, путем решения квартирного вопроса. Иначе эта система никому не нужна.
Никаких прав студентов в плане выбора - нарушенными считать нельзя. Это особенность специальности, которую мы выбираем: приносить пользу людям. А иначе и специалисты-медики, озабоченные только рентабельностью своего дела, никому не нужны.
Меня не убеждает радость нашего министра по поводу притока абитуриентов в медвузы в этом году. Важен конечный результат - куда они пойдут работать.
То, что в настоящем году высок конкурс на стоматологические факультеты - достаточно тревожный показатель. Бесспорно, стоматологическая помощь должна быть качественна и доступна. Но если в городе стоматологические клиники с запредельными ценами на лечение растут, как грибы, это не успех. Уже около двадцати лет нет притока новых молодых кадров в первичное звено. Увы, несмотря на надбавки к зарплате по нацпроекту, не идут молодые врачи ни в поликлиники, ни на Скорую помощь.
Считаю, что государственная программа, с четко сформулированной кадровой политикой нужна была минимум уже лет десять назад, а сейчас - в десять раз нужнее!
Считаю необходимым введение субординатуры. И прохождение интернатуры - на местах будущей работы по распределению под контролем выпустившего специалиста учебного заведения.
7.3 соотношение понятий лицензирование, аккредитация, аттестация, сертификация.
Лицензирование следует отнести к лечебному учреждению.
При введении системы непрерывного персонифицированного постоянного последипломного образования, бесплатного для медицинских работников, следует оставить в любой форме обучение определенное количество часов для очного цикла обучения, заканчивающегося экзаменом, который одновременно будет и сертификационным и аттестационным (Экзамен и отчет о работе за последние 3 года), обобщающим все усилия медработника по профессиональному совершенствованию.
То есть все медицинские работники должны иметь аттестационную категорию. И экзамен должна принимать комиссия профессионального объединения, а не чиновники минздрава соответствующего субъекта Федерации.
Мы можем получить трехэтапную систему коррупции при сдаче трех экзаменов - сертификат, аттестация, аккредитация. А экзамен, сданный за деньги, не гарантирует качество медицинской помощи оказываемой специалистом с купленной категорией. К тому же не надо превращать тройной экзамен в фактор риска ОНМК и ОКС у медработников его сдающих. Аттестация на комиссии профессионального объединения - это разговор профессионалов. Который может окончиться присвоением категории или рекомендацией по самосовершенствованию специалиста в дальнейшем.
8. Виды медицинской помощи.
8.1 Считаю, что в законопроекте не достаточно четко прописаны виды и формы медицинской помощи.
В ст. 32 формы медицинской помощи - экстренная и неотложная остаются нечетко разграниченными. Данные понятия в русском языке являются синонимами. Пациент не может определить какое острое хроническое или острое внезапное заболевание несет или не несет явные признаки угрозы жизни пациента. Даже имея алгоритмы приема вызовов, диспетчеры экстренной службы могут ошибиться, или быть введены в заблуждение, когда пациент хочет поторопить приезд Скорой экстренным поводом. Предлагаемая замена «неотложной» на «квартирную» - также не безупречна. Построение службы неотложной помощи основано на использовании врачей с сертификатом «врача скорой медицинской помощи», то есть в условиях кадрового дефицита это приведет к еще большему оттоку врачей из службы «экстренной» помощи. Рациональнее было бы, особенно для городов с населением менее 500000, единое подчинение оказания обеих форм помощи, анализ и планирование на основании конечного результата выезда, а не повода, и финансирование: бюджетное той части, которая названа «Экстренной», и фондами ОМС - «неотложной».
В ст.35 не ясно, какая служба оказывает Скорую помощь. В ныне действующих Основах Законодательства об охране здоровья подчеркнуто, сто Скорую помощь обязано оказать любое учреждение.
Но формулировка законопроекта «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях» оставляет неясным следует ли вызывать Скорую помощь в поликлинику и стационар при развитии там состояния, угрожающего жизни, или имелись в виду приемные отделения больниц скорой помощи.
Положение о том, что экстренную помощь оказывает любое ЛПУ осень неубедительно размыто по другим статьям. Но ведь здесь идет речь о форме помощи, значит и указать надо все в данной статье.
Кроме того, в законопроекте в ст.35 уделено излишнее внимание медицинской эвакуации, хотя порядок оказания скорой медицинской помощи уже и так предполагает транспортировку больных при необходимости госпитализации, в том числе «лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, где отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, а также в иных случаях».
Однако из ст.35 следует, что основная функция службы скорой медицинской помощи это п.6
«Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования».
Конечно, в свете создания должностей фельдшер-водитель и водитель-санитар, и при прогрессирующем катастрофическом оттоке со Скорой врачей, этой службе и придется ограничиться функцией перевозки больных и пострадавших. Только вот довезут ли?
Из законопроекта исчез очень практически полезный пункт о том, что работник Скорой медицинской помощи вправе использовать для эвакуации пострадавших любое, остановленное им для этого, транспортное средство. А водитель этого транспортного средства не вправе отказать.
Cт. 35 в законопроекте:
Статья 35. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной системы здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
3. В целях оказания скорой медицинской помощи на территории Российской Федерации создается система единого номера вызова скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
4. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, где отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, а также в иных случаях).
5. Медицинская эвакуация включает в себя:
1) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транспортом;
2) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.
6. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
7. Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
С изменениями:
Статья 35. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.
1.Скорая медицинская помощь, оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчинённости и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными её оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
2 . Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи вне медицинских организаций государственной или муниципальной системы здравоохранения а также по пути следования в медицинское учреждение для дальнейшего лечения, в порядке, установленном МЗ РФ.
3. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной системы здравоохранения оказывается гражданам России и иным лицам, находящимся на ее территории бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней.
4. Скорая медицинская помощь в том числе специализированная оказывается в соответствии с утвержденными стандартами и протоколами.
5. В целях оказания скорой медицинской помощи на территории Российской Федерации создается система единого номера вызова скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
6. Работник службы скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляет транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья ( с том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, где отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, а также в иных случаях) с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
7. Медицинская транспортировка включает в себя:1) санитарно-авиационную, осуществляемую авиационным транспортом; 2) санитарную, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.
8. Работник службы скорой медицинской помощи в случае необходимости имеет право использовать для транспортировки граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья любой попутный транспорт, водитель или владелец которого несет уголовную ответственность за отказ в содействии.