Инвалидность в Средние века - кое-что о врачебной ответственности
А теперь перейдём к вопросу, злободневному и в наши дни - к вопросу ответственности врачей и акушерок за возможные патологии новорожденных. По-научному это называется ятрогенными патологиями, то есть, патологиями, которые возникли либо в результате действий медицинского персонала, либо в результате тех терапевтических действий, которые были этими медиками рекомендованы.
В принципе, в Средние века, как и сейчас, медики открещивались от ситуаций, когда им предлагалось «лечить неизлечимое». Так что проблемы возникали там и тогда, когда медик брался за лечение, считая болезнь излечимой, но это лечение не улучшало состояние больного, а ухудшало, приводя иногда даже к инвалидности.
Любопытно, что подобные случаи подробно рассматривались в экклезиастической литературе. Доктор Мецлер в этом месте напоминает, что, в отличие от бытующего (и насаждаемого некоторыми историками) мнения, религия именно в Средние века отнюдь не была враждебна к медицине. Напротив, собственно. Редко кто из церковных философов обходил стороной возможность привнести в медицину и свои знания и наблюдения, как это видно из приведённых ранее ссылок.
Возможно, разговоры о враждебности средневековой церкви к медицине базируются отчасти на том, что смерть пациента в результате некомпетентных действий врача, или инвалидность пациента, последовавшая за некомпетентным вмешательством, рассматривалась не больше и не меньше, как смертный грех врача.
Во всяком случае, именно так считал автор мануала для исповедников, Baptistina от 1480 года, монах-францисканец Баптиста Тровамала де Салис. Чтобы избежать подобного греха, врач не должен был заходить за границы своей компетентности, и даже в рамках компетентности должен был советоваться со своими коллегами.
В качестве примера приводились случай инвалидности, последовавший в результате неправильных действий врача, лечившего перелом берцовой кости, или инвалидности, последовавшей за лечением простого перелома руки. Согласно мануалу, неудачливый врач не только совершил смертный грех, практикуя своё ремесло убого, но и лишил, в худшем случае, семью пострадавшего в результате его действий кормильца. В связи с чем, на врача накладывалась обязанность материально компенсировать пострадавшим принесённый вред. Доктор Мецлер отмечает здесь влияние времени - в позднем Средневековье исповедникам предписывалось задумываться и о финансовых, и о социальных аспектах жизни своей паствы.
В более ранних экклезиастических текстах о материальной составляющей ответственности врача не говорится ничего, но вот юридические тексты свидетельствуют о том, что пострадавшие от врачебных ошибок пациенты (или их близкие) с врачами судились.
Англо-норманнский юридический мануал Mirror of Justices (1290) говорит о врачах, которые не знают, как правильно провести лечение, и действуют «глупо и безответственно», или недостаточно аккуратны в случаях прижиганий и ампутаций, в результате чего пациент умирает или теряет всю конечность. Текст, собственно, приравнивает легально таких врачей к «убийцам и членовредителям».
В августе 1320 года некая Алис из Стокинга выдвинула обвинение против хирурга Джона из Корнхилла, который уговорил её на десятидневный курс лечения какой-то болезни ног (”infirmitate in pedibus”). Через шесть дней Алис потеряла полностью способность ходить, и её состояние было признано неизлечимым. В данном случае неизвестно, как наказали Джона из Корнхилла, потому что есть только запись о том, что дело слушалось.
Ещё более любопытный процесса случился в 1420 году. Любопытным его делает то, что в процессе участвовала целая комиссия врачей, в состав которой входил королевский хирург Уильям Бредварден, сопровождавший в 1415 году короля Генри V в его французской кампании.
Итак, некий Уильям Форест из Лондона подал жалобу на непрофессиональные действия хирурга Джона Харве, который лечил раненную руку пострадавшего. В результате, большой палец правой руки пациента потерял подвижность из-за повреждения мышцы. По мнению истца, причина была во врачебной ошибке. Помимо самого хирурга, Форест выдвинул обвинения и против ассистентов врача, цирюльников Джона Долтона и Саймона Ролфа.
Панель специалистов, то есть медицинская комиссия, состоящая из четырёх хирургов и четырёх физиатров, высказалась в защиту коллег, подчеркнув, что «Уильям был в смертельной опасности из-за потери крови, и сам сказал, что скорее согласится, чтобы ему отрезали руку, чем умрёт. После чего выше упомянутый Джон Харве, взялся за дело, и, когда другие способы остановить кровотечение не возымели действия, произвёл прижигание, чем спас пациента и освободил его от оков смерти». Шрам, впрочем, специалистами был признан действительно уродливым, но… повинными оказались либо совокупность влияния Водолея и Близнецов, либо что-то неправильное или в природе раны, или в природе самого истца («Essays in the History of Medicine» by G. E. Gask, «Medicine Before the Plague» by McVaugh and «Medicine in Medieval England» by Talbot).
Что касается других регионов Европы, менее любящих судебные процедуры, чем англичане, то, в качестве защиты от претензий в адрес медиков, там широко применялась практика «desuspitatio» - формального заявления об ожидаемых последствиях повреждения. То есть, врач, в буквальном смысле слова, предсказывал (на основании осмотра) благоприятный или неблагоприятный исход лечения повреждения вообще, и возможные компликации в частности. Эта система применялась в Болонье в 1250-х годах и в Арагоне в 1300-х.
Например, в 1338 году Гильем Герау, уважаемый практикующий хирург, был вызван комиссией присяжных для определения того, насколько опасны раны, нанесённые жертве вооружённого нападения, и каковы могут прогнозы для пострадавшего. Хирург осмотрел раны, определил, что они нанесены дубиной, и что опасности для жизни не представляют, являясь ранами средней степени тяжести. Переломов рук и ног не было, и, что ещё лучше, не было никаких вздутий в области головы, а также не было рвоты, потери сознания или головокружения. Хирург заключил, что пострадавший не умрёт и не приобретёт инвалидности, и подписал своё формальное заявление.
Но что, если прогноз оказался бы неправильным? В таком печальном случае, врача признали бы «невежественным и несведущим в искусстве хирургии». За этим последовала бы дисквалификация и исключение из гильдии, поэтому не приходится удивляться, что многие врачи предпочитали заключать с пациентом предварительный контракт.
Например, тот же Гильем Герау в 1318 году заключил письменный контракт о лечении с неким Грешасом де Торре. У де Торре было смещение бедра, в результате чего он потерял способность ходить. Хирург оговорил, что получит от пациента плату в 1000 су, когда тот будет способен пройти от кровати до окна при помощи трости.
В Англии, хирург Джон Браун договорился с неким священником, что вылечит его от паралича (или старческой слабости?) до состояния, что тот сможет ходить, опираясь на палку, и говорить проповеди. В данном случае, или священник остался недоволен результатом, или хирург оценил характер расстройства неправильно, но работа осталась неоплаченной.
Медицинская школа в Салерно старательно собирала все возможные случаи, когда, для достижения благоприятного результата, за определёнными фермами лечения должны были следовать определённые особенности постоперационного периода. Несоблюдение правил могло привести к инвалидности.
Например, считалось, что сон после флеботомии (рассечения вены) может привести к слепоте или глухоте. Гуморальные проблемы жара и влажности могли заблокировать нервы, или пришедшие в движение жидкости могли эти нервы повредить. Специалисты школы явно не понимали с точностью, почему, но имели статистические данные, что такое странное явление имеет место быть.
Не менее странно выглядит практика перерезывания ткани (язычка), прикрепляющей язык к нижней части ротовой полости. Делалось это для того, чтобы язык имел большую подвижность (и, представьте, делается до сих пор). Что имелось в виду именно в Средние века под этим термином, сказать сложно. Цельс в своё время писал о патологии, когда язык прикреплён слишком сильно, и указывал, что операция эта чрезвычайно тонкая, и что кровотечение при ней очень опасно. Но известно, что зачастую в Средние века перерезывали этот язычок автоматически, на всякий случай, чтобы дитя не было немым.
Как не так давно у новорожденных автоматически удаляли аппендицит, считая его никому не нужным отростком, грозящим, тем не менее, в будущем потенциально летальными проблемами.
Тем не менее, шкала Салерно была против такой подобной практики, указывая, что рассечение - один из возможных способов лечения немоты, но не панацея, потому что подобная патология имеет разные причины.
Вообще, здесь наблюдается явное противостояние практикующих хирургов, и теоретиков, пишущих медицинские третизы. Хирурги чуть ли не ором орали, что рассечение нормального язычка как раз может привести к немоте. Но вот в Италии до самого семнадцатого века акушерки, родители и кормилицы рассекали младенцам язычки, чтобы облегчить процесс сосания. В Германии, запрет на рассечение без консультации с врачом был объявлен акушеркам уже в пятнадцатом веке, в регуляционных правилах под названием Heilbronner Hebammenordnung, Правила Акушерки.
В принципе, в Средние века, как и сейчас, медики открещивались от ситуаций, когда им предлагалось «лечить неизлечимое». Так что проблемы возникали там и тогда, когда медик брался за лечение, считая болезнь излечимой, но это лечение не улучшало состояние больного, а ухудшало, приводя иногда даже к инвалидности.
Любопытно, что подобные случаи подробно рассматривались в экклезиастической литературе. Доктор Мецлер в этом месте напоминает, что, в отличие от бытующего (и насаждаемого некоторыми историками) мнения, религия именно в Средние века отнюдь не была враждебна к медицине. Напротив, собственно. Редко кто из церковных философов обходил стороной возможность привнести в медицину и свои знания и наблюдения, как это видно из приведённых ранее ссылок.
Возможно, разговоры о враждебности средневековой церкви к медицине базируются отчасти на том, что смерть пациента в результате некомпетентных действий врача, или инвалидность пациента, последовавшая за некомпетентным вмешательством, рассматривалась не больше и не меньше, как смертный грех врача.
Во всяком случае, именно так считал автор мануала для исповедников, Baptistina от 1480 года, монах-францисканец Баптиста Тровамала де Салис. Чтобы избежать подобного греха, врач не должен был заходить за границы своей компетентности, и даже в рамках компетентности должен был советоваться со своими коллегами.
В качестве примера приводились случай инвалидности, последовавший в результате неправильных действий врача, лечившего перелом берцовой кости, или инвалидности, последовавшей за лечением простого перелома руки. Согласно мануалу, неудачливый врач не только совершил смертный грех, практикуя своё ремесло убого, но и лишил, в худшем случае, семью пострадавшего в результате его действий кормильца. В связи с чем, на врача накладывалась обязанность материально компенсировать пострадавшим принесённый вред. Доктор Мецлер отмечает здесь влияние времени - в позднем Средневековье исповедникам предписывалось задумываться и о финансовых, и о социальных аспектах жизни своей паствы.
В более ранних экклезиастических текстах о материальной составляющей ответственности врача не говорится ничего, но вот юридические тексты свидетельствуют о том, что пострадавшие от врачебных ошибок пациенты (или их близкие) с врачами судились.
Англо-норманнский юридический мануал Mirror of Justices (1290) говорит о врачах, которые не знают, как правильно провести лечение, и действуют «глупо и безответственно», или недостаточно аккуратны в случаях прижиганий и ампутаций, в результате чего пациент умирает или теряет всю конечность. Текст, собственно, приравнивает легально таких врачей к «убийцам и членовредителям».
В августе 1320 года некая Алис из Стокинга выдвинула обвинение против хирурга Джона из Корнхилла, который уговорил её на десятидневный курс лечения какой-то болезни ног (”infirmitate in pedibus”). Через шесть дней Алис потеряла полностью способность ходить, и её состояние было признано неизлечимым. В данном случае неизвестно, как наказали Джона из Корнхилла, потому что есть только запись о том, что дело слушалось.
Ещё более любопытный процесса случился в 1420 году. Любопытным его делает то, что в процессе участвовала целая комиссия врачей, в состав которой входил королевский хирург Уильям Бредварден, сопровождавший в 1415 году короля Генри V в его французской кампании.
Итак, некий Уильям Форест из Лондона подал жалобу на непрофессиональные действия хирурга Джона Харве, который лечил раненную руку пострадавшего. В результате, большой палец правой руки пациента потерял подвижность из-за повреждения мышцы. По мнению истца, причина была во врачебной ошибке. Помимо самого хирурга, Форест выдвинул обвинения и против ассистентов врача, цирюльников Джона Долтона и Саймона Ролфа.
Панель специалистов, то есть медицинская комиссия, состоящая из четырёх хирургов и четырёх физиатров, высказалась в защиту коллег, подчеркнув, что «Уильям был в смертельной опасности из-за потери крови, и сам сказал, что скорее согласится, чтобы ему отрезали руку, чем умрёт. После чего выше упомянутый Джон Харве, взялся за дело, и, когда другие способы остановить кровотечение не возымели действия, произвёл прижигание, чем спас пациента и освободил его от оков смерти». Шрам, впрочем, специалистами был признан действительно уродливым, но… повинными оказались либо совокупность влияния Водолея и Близнецов, либо что-то неправильное или в природе раны, или в природе самого истца («Essays in the History of Medicine» by G. E. Gask, «Medicine Before the Plague» by McVaugh and «Medicine in Medieval England» by Talbot).
Что касается других регионов Европы, менее любящих судебные процедуры, чем англичане, то, в качестве защиты от претензий в адрес медиков, там широко применялась практика «desuspitatio» - формального заявления об ожидаемых последствиях повреждения. То есть, врач, в буквальном смысле слова, предсказывал (на основании осмотра) благоприятный или неблагоприятный исход лечения повреждения вообще, и возможные компликации в частности. Эта система применялась в Болонье в 1250-х годах и в Арагоне в 1300-х.
Например, в 1338 году Гильем Герау, уважаемый практикующий хирург, был вызван комиссией присяжных для определения того, насколько опасны раны, нанесённые жертве вооружённого нападения, и каковы могут прогнозы для пострадавшего. Хирург осмотрел раны, определил, что они нанесены дубиной, и что опасности для жизни не представляют, являясь ранами средней степени тяжести. Переломов рук и ног не было, и, что ещё лучше, не было никаких вздутий в области головы, а также не было рвоты, потери сознания или головокружения. Хирург заключил, что пострадавший не умрёт и не приобретёт инвалидности, и подписал своё формальное заявление.
Но что, если прогноз оказался бы неправильным? В таком печальном случае, врача признали бы «невежественным и несведущим в искусстве хирургии». За этим последовала бы дисквалификация и исключение из гильдии, поэтому не приходится удивляться, что многие врачи предпочитали заключать с пациентом предварительный контракт.
Например, тот же Гильем Герау в 1318 году заключил письменный контракт о лечении с неким Грешасом де Торре. У де Торре было смещение бедра, в результате чего он потерял способность ходить. Хирург оговорил, что получит от пациента плату в 1000 су, когда тот будет способен пройти от кровати до окна при помощи трости.
В Англии, хирург Джон Браун договорился с неким священником, что вылечит его от паралича (или старческой слабости?) до состояния, что тот сможет ходить, опираясь на палку, и говорить проповеди. В данном случае, или священник остался недоволен результатом, или хирург оценил характер расстройства неправильно, но работа осталась неоплаченной.
Медицинская школа в Салерно старательно собирала все возможные случаи, когда, для достижения благоприятного результата, за определёнными фермами лечения должны были следовать определённые особенности постоперационного периода. Несоблюдение правил могло привести к инвалидности.
Например, считалось, что сон после флеботомии (рассечения вены) может привести к слепоте или глухоте. Гуморальные проблемы жара и влажности могли заблокировать нервы, или пришедшие в движение жидкости могли эти нервы повредить. Специалисты школы явно не понимали с точностью, почему, но имели статистические данные, что такое странное явление имеет место быть.
Не менее странно выглядит практика перерезывания ткани (язычка), прикрепляющей язык к нижней части ротовой полости. Делалось это для того, чтобы язык имел большую подвижность (и, представьте, делается до сих пор). Что имелось в виду именно в Средние века под этим термином, сказать сложно. Цельс в своё время писал о патологии, когда язык прикреплён слишком сильно, и указывал, что операция эта чрезвычайно тонкая, и что кровотечение при ней очень опасно. Но известно, что зачастую в Средние века перерезывали этот язычок автоматически, на всякий случай, чтобы дитя не было немым.
Как не так давно у новорожденных автоматически удаляли аппендицит, считая его никому не нужным отростком, грозящим, тем не менее, в будущем потенциально летальными проблемами.
Тем не менее, шкала Салерно была против такой подобной практики, указывая, что рассечение - один из возможных способов лечения немоты, но не панацея, потому что подобная патология имеет разные причины.
Вообще, здесь наблюдается явное противостояние практикующих хирургов, и теоретиков, пишущих медицинские третизы. Хирурги чуть ли не ором орали, что рассечение нормального язычка как раз может привести к немоте. Но вот в Италии до самого семнадцатого века акушерки, родители и кормилицы рассекали младенцам язычки, чтобы облегчить процесс сосания. В Германии, запрет на рассечение без консультации с врачом был объявлен акушеркам уже в пятнадцатом веке, в регуляционных правилах под названием Heilbronner Hebammenordnung, Правила Акушерки.