К предмету следования инструкциям
Иллюстрация к материалу о расследованиях авиакатастроф
http://putin-slil.livejournal.com/2860528.html#comments
Лирическое отступление - быль - иллюстрация.
Реальный случай,который пришлось разбирать . 1992 год.Ту-22 (бомбардировщик ) спарка. Гарнизон Зябровка .
Вкратце так.
1.Отказ левого двигателя (обрыв лопаток ротора турбины)
2. Оборванная лопатка перебивает переборки и замыкает линию сигнализации на правом двигателе.
3.Загорается лампочка "неисправность правого двигателя. Лампочка "неисправность левого двигателя " не загорается.
4. Надо сказать что такое бывало частенько (загорание лампочки), и инструкция говорила достаточно однозначно - глушить двигатель. Однако опять же частенько экипажи оценивали состояние по другим параметрам (обороты, температура) и ... ничего не делали. Ибо лампочка загоралась в 3 случаях
- пожар двигателя
- повышенные вибрации
- срабатывание фильтра-датчика металлической стружки в масле
Последние 2 частенько случая были возможны на условно исправных двигателях (извините за попсовый термин).
И перед командиром стоял выбор -глушить и лететь на одном , что само по себе не курорт. Либо ,оценить остальные параметры и на каких то щадящих режимах не выводить двигатель из рабочего состояния до посадки.
5. Но на этот раз экипаж оценил, что двигатель надо глушить. И ...заглушил исправный двигатель.
Т.е. действовал по инструкции НО ПРИНЯЛ НЕВЕРНОЕ РЕШЕНИЕ.
6. По итогу (я слышал переговоры) ситуация из привычной-штатной перешла в форсмажор. Это было слышно по изменению характера переговоров.
Получилось,что не работали 2 двигателя.
7.Самолет начал быстро снижаться. Инструкция требует однозначно - катапультироваться.
8.Однако внизу нефтебаза и город.
9.Командир откладывает катапультирование экипажа . Тем самым НАРУШАЯ ИНСТРУКЦИЮ,
10 . В безопасной зоне происходит катапультирование . Порядок - штурман, летчик -обучаемый, летчик -инструктор (командир).
11. Виду того что катапультирование происходит на ту-22 вниз у командира не хватило высоты.
Он погиб. остальной Экипаж остался жив.
Все длилось ровно 3 минуты 00 секунд.
Имеем следующую картину.
Сочетание факторов некатастрофичных ,хотя и аварийных.Отказы двигателей были достаточно регулярны и отрабатывались на тренажах. Однако вот сработала НЕ та сигнализация .И к катастрофе привело следование на каком то этапе инструкциям.И неследование привело к гибели самого командира, но избежанию более катастрофических последствий.
....
Виновным был признан завод в Рыбинске, проведший некачественный ремонт двигателя.
Подробности по ссылке.
http://aviacrash.ucoz.ru/publ/katastrofa_tu_22u_24_ijulja_1992_goda_aehrodrom_zjabrovka/1-1-0-42
http://putin-slil.livejournal.com/2860528.html#comments
Лирическое отступление - быль - иллюстрация.
Реальный случай,который пришлось разбирать . 1992 год.Ту-22 (бомбардировщик ) спарка. Гарнизон Зябровка .
Вкратце так.
1.Отказ левого двигателя (обрыв лопаток ротора турбины)
2. Оборванная лопатка перебивает переборки и замыкает линию сигнализации на правом двигателе.
3.Загорается лампочка "неисправность правого двигателя. Лампочка "неисправность левого двигателя " не загорается.
4. Надо сказать что такое бывало частенько (загорание лампочки), и инструкция говорила достаточно однозначно - глушить двигатель. Однако опять же частенько экипажи оценивали состояние по другим параметрам (обороты, температура) и ... ничего не делали. Ибо лампочка загоралась в 3 случаях
- пожар двигателя
- повышенные вибрации
- срабатывание фильтра-датчика металлической стружки в масле
Последние 2 частенько случая были возможны на условно исправных двигателях (извините за попсовый термин).
И перед командиром стоял выбор -глушить и лететь на одном , что само по себе не курорт. Либо ,оценить остальные параметры и на каких то щадящих режимах не выводить двигатель из рабочего состояния до посадки.
5. Но на этот раз экипаж оценил, что двигатель надо глушить. И ...заглушил исправный двигатель.
Т.е. действовал по инструкции НО ПРИНЯЛ НЕВЕРНОЕ РЕШЕНИЕ.
6. По итогу (я слышал переговоры) ситуация из привычной-штатной перешла в форсмажор. Это было слышно по изменению характера переговоров.
Получилось,что не работали 2 двигателя.
7.Самолет начал быстро снижаться. Инструкция требует однозначно - катапультироваться.
8.Однако внизу нефтебаза и город.
9.Командир откладывает катапультирование экипажа . Тем самым НАРУШАЯ ИНСТРУКЦИЮ,
10 . В безопасной зоне происходит катапультирование . Порядок - штурман, летчик -обучаемый, летчик -инструктор (командир).
11. Виду того что катапультирование происходит на ту-22 вниз у командира не хватило высоты.
Он погиб. остальной Экипаж остался жив.
Все длилось ровно 3 минуты 00 секунд.
Имеем следующую картину.
Сочетание факторов некатастрофичных ,хотя и аварийных.Отказы двигателей были достаточно регулярны и отрабатывались на тренажах. Однако вот сработала НЕ та сигнализация .И к катастрофе привело следование на каком то этапе инструкциям.И неследование привело к гибели самого командира, но избежанию более катастрофических последствий.
....
Виновным был признан завод в Рыбинске, проведший некачественный ремонт двигателя.
Подробности по ссылке.
http://aviacrash.ucoz.ru/publ/katastrofa_tu_22u_24_ijulja_1992_goda_aehrodrom_zjabrovka/1-1-0-42