Роль полноценного питания в раннем постнатальном периоде для психофизиологического развития ребенка
8-9 декабря 2014 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Современные проблемы перинатальных инфекций у беременных и новорожденных». Для обсуждения актуальных проблем собрались акушеры-гинекологи, неонатологи и инфекционисты из разных регионов нашей страны и стран ближнего зарубежья. Особое внимание участников конференции было уделено вопросам влияния характера вскармливания новорожденных на рост и развитие детей раннего возраста.
Доклад доктора медицинских наук, профессора Российского государственного медицинского университета О.К. Нетребенко (г. Москва) был посвящен вопросам влияния питания на развитие и функционирование пищеварительного тракта у детей раннего возраста, а также роли питания в формировании соматической патологии.
- Ранний постнатальный период представляет собой «критическое окно», когда под влиянием различных факторов, в том числе и характера питания, закладываются основы метаболизма («метаболическое программирование»), определяющие особенности
метаболических процессов в дальнейшем. Искусственное вскармливание новорожденного приводит к ускорению темпов роста,
увеличению накопления жировой массы и повышению в среднем в 1,5 раза по сравнению с новорожденными, получающими грудное молоко, продукции инсулина и инсулиноподобного фактора роста, что в совокупности увеличивает риск развития ожирения и метаболического синдрома в старшем возрасте. У этой группы детей также отмечается более высокая частота острых кишечных инфекций, воспалительных заболеваний кишечника, анемий, аутоиммунных и других заболеваний, ассоциированных в первую очередь с нарушениями микробиоценоза кишечника. Состав микробиоценоза кишечника у новорожденного зависит от микрофлоры матери (способа родоразрешения, использования антибиотиков, характера питания), окружающей среды (совместного пребывания с матерью, микрофлоры стационара), питания новорожденного. Исследования показали, что степень колонизации бифидобактериями достоверно выше при естественном родоразрешении, а при кесаревом сечении достоверно выше уровень клостридий в кишечнике новорожденного. Родоразрешение путем кесарева сечения достоверно повышает риск развития у ребенка атопии, в частности бронхиальной астмы (БА) (J. Kero et al., 2002). По данным Kalliomaki и соавт. (2001), высокий уровень клостридий, бактероидов, кишечной палочки является предиктором формирования атопии. Ребенок с первых часов жизни получает с молоком матери живые бифидобактерии и другую микрофлору (Saavedra, 2007). При этом снижение количества бифидобактерий в грудном молоке повышает риск развития дисбиоза кишечника и атопии (M. Gronlund et al., 2007). Исследования показали, что у детей, получающих грудное молоко, в микробиоценозе кишечника доминируют бифидобактерии, в то время как у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, - бактероиды и кишечная палочка (H.J. Harmsen et al., 2000).
Поэтому у детей, получающих искусственное питание, для снижения риска развития БА, воспалительных заболеваний кишечника, кишечных инфекций, предотвращения хронического воспаления необходимо применение пробиотиков (P. Lavermicocca, 2005).
Пробиотики стимулируют рост бифидобактерий, снижают выброс провоспалительных цитокинов, увеличивают продукцию IgA в кишечнике, уменьшают проницаемость кишечной стенки (снижение риска проникновения в кровеносную систему чужеродных бактерий и пищевых антигенов). Двойное слепое плацебо контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности применения B. lactis у недоношенных новорожденных показало снижение Enterobacteriaceae, Clostridium spp., повышение IgA в стуле. При одновременном приеме анти- и пробиотиков не отмечалось значительного снижения уровня бифидобактерий (Mohan et al., 2006).
В своем выступлении А.И. Чубарова (Российский государственный медицинский университет, г. Москва) остановилась на особенностях использования лечебного питания в неонатологии.
- В клинической практике существует ряд состояний и заболеваний, которые требуют изменения стандартной схемы питания новорожденного, что обусловлено повышенной потребностью в нутриентах или их экскрецией, нарушением обмена веществ либо
принадлежностью ребенка к группе риска по развитию какого-либо заболевания. Основная цель лечебного питания - достижение удовлетворительного нутритивного статуса, несмотря на измененные потребности в пищевых веществах и энергии. При невозможности грудного вскармливания это достигается путем применения смесей, сбалансированных по основным нутриентам (белки, жиры, в том числе ненасыщенные жирные кислоты, углеводы, витамины, минералы), либо частичного или полного парентерального питания.
Применение лечебного питания показано при недоношенности, хронической сердечной и дыхательной (тяжелые врожденные пороки сердца) или почечной недостаточности, наследственных нарушениях обмена веществ, аллергических заболеваниях или отягощенном аллергоанамнезе и др. При всех этих состояниях изменяются параметры энергетического, белкового, жирового и углеводного обмена.
Оптимальным для новорожденных является грудное молоко. При невозможности грудного вскармливания у детей с хирургической патологией выбор осуществляется в зависимости от наличия локального и системного воспаления; степени проницаемости стенки кишечника (выше у новорожденных по сравнению со взрослыми, также повышена при некротическом энтероколите в течение 3 и более недель); риска аллергического энтерита с вторичным повреждением слизистой (у детей первого года с синдромом короткой кишки высокая частота аллергических реакций в связи с повышенной проницаемостью слизистой оболочки); усвояемости белковых компонентов (казеин усваивается хуже, чем лактальбумин, а пептиды лучше, чем аминокислоты); время пассажа смесей на основе гидролизата белка больше, чем на основе цельного белка (W.A. Mihatsch). Рацион ребенка также должен содержать достаточное количество незаменимых жирных кислот, в первую очередь докозагексаеновой (ДГК). Применение смесей, обогащенных ДГК, у новорожденных с сепсисом после хирургического вмешательства показало достоверное увеличение роста, окружности головы, массы тела и ее жирового компонента по сравнению с плацебо (M. Lopez-Alarcon, 2006). У детей с перинатальным поражением нервной системы увеличение потребления белка и калорий на 20% с рождения до 12 мес позволяет увеличить окружность головы,
аксональный диаметр спинного мозга, рост и вес ребенка, то есть способствует его нормальному психофизиологическому развитию (L. Dabydeen, 2008). Таким образом, применение современных смесей, сбалансированных по основным нутриентам, позволяет обеспечить нормальный рост и полноценное развитие ребенка.
В своем выступлении Т.Н. Плеханова (Днепропетровская государственная медицинская академия) остановилась на особенностях питания недоношенных детей.
- Недоношенные дети представляют собой группу риска по формированию различной соматической патологии, поэтому требуют особого внимания со стороны медицинского персонала. К 37-38-й неделе постконцептуального возраста у 70% детей с массой тела при рождении менее 1500 г отмечается постнатальная задержка физического развития (D.H. Adamkin et al., 2004). Постнатальный дефицит роста, темпы увеличения массы тела и окружности головы достоверно коррелируют с отдаленными неблагоприятными
неврологическими расстройствами (A. Lucas, 2005). В связи с этим для предотвращения негативных последствий важнейшей задачей при ведении недоношенных детей является обеспечение адекватного питания. При вскармливании недоношенных детей ведущую роль играет энтеральное питание, которое обеспечивает функциональный характер питания, высокие потребности в
питательных веществах и микронутриентах, поддерживает темпы внутриутробного роста и предупреждает задержку постнатального развития. Одной из главных составляющих питания недоношенных детей является белок, потребность в котором у них выше по сравнению с доношенными и составляет у детей без задержки развития 2,8-3,2 г/кг/сут, с задержкой - 3-3,4 г/кг/сут.
Пищеварение у недоношенных детей характеризуется рядом особенностей. У таких новорожденных отсутствуют оптимальные условия для расщепления белковых молекул (желудочное содержимое имеет щелочную реакцию, активность пепсина достигает
оптимальных значений к 3-8-му месяцу жизни) и липидов (низкая активность липазы, снижен синтез и резерв жирных кислот, низкое всасывание длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот - ДЦПНЖК). Недостаток ДЦПНЖК приводит к нарушению структурного развития и функционирования нервной системы, замедлению созревания зрительных центров коры головного мозга,
нарушению способности дифференцировать звуки, снижению умственного развития, нарушению становления иммунных реакций (R. Uauy et al., 2003), что обусловливает необходимость применения смесей, содержащих незаменимые жирные кислоты, в частности ДГК.
Нами проведено исследование с включением 52 недоношенных детей с гестационным возрастом при рождении 31-35 нед, весом 1350-2100 г, длительностью госпитализации 32±4,8 дня, постконцептуальным возрастом при выписке 37-39 нед, с перинатальной патологией (у 52 (100%) - перинатальная энцефалопатия легкой и средней степени тяжести, у 36 (69%) - конъюгационная желтуха, у 32 (61%) - синдром дыхательных расстройств легкой и средней степени тяжести, у 9 (17%) - ранняя анемия недоношенных, у 20 (38%) - задержка внутриутробного развития), которые находились на искусственном вскармливании специальной смесью для недоношенных детей preNAN. Оптимальный состав смеси (70% сывороточных белков, ДЦПНЖК, 30% жиров в виде среднецепочечных жирных кислот, комбинированный углеводный компонент (65% лактозы и 35% мальтодекстрина), содержание минералов и витаминов в соответствии с потребностями недоношенных детей) обеспечивает легкое усвоение смеси. При оценке параметров физического развития было показано, что около 40% недоношенных детей к моменту выписки из стационара не набрали массу, соответствующую постконцептуальному возрасту, у каждого шестого ребенка отмечался «скачок» роста. Среди факторов риска постнатальной задержки развития были выделены задержка внутриутробного развития, отсроченное «минимальное трофическое» питание, позднее начало полного энтерального питания, длительное восстановление первоначальной массы тела, волнообразный тип весовой кривой, среднесуточные прибавки массы тела менее 20 г. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что функциональная толерантность к энтеральному питанию недоношенных детей определяется нутритивным статусом при рождении, дебютом полного энтерального питания, периодом восстановления максимальной убыли массы тела. Показатели функциональной толерантности к питанию - весовые кривые и среднесуточные прибавки в массе тела - могут быть использованы как прогностические критерии постнатальной задержки развития ребенка.
Подготовила Наталия Овсиенко
Оригинал статьи.