Особые обстоятельства
Перевод выполнила Вероника Макарова,
Консультант по грудному вскармливанию, Москва
Особые обстоятельства
Мари Дэвис, RN, IBCLC, 1999©
Большинство женщин без проблем могут начать кормить своих малышей сразу после родов. Матерям и новорожденным с послеродовыми осложнениями для этого может понадобиться дополнительная поддержка.
Осложнения у матери
Кесарево сечение
После кесарева сечения с применением эпидуральной или спинальной анестезии женщина может начать кормление грудью сразу после завершения операции. В течение недолгого времени ей нельзя будет сидеть, но ребенка при этом можно прикладывать к груди в разных положениях, например, лежа животиком на маме ( Автоприкладывание. - прим. переводчика) или так, чтобы малыш лежал на боку под грудью. Первая встреча с малышом и кормление грудью во время действия анестезии могут быть вполне приятными. После окончания действия анестезии женщина почувствует боль в области шва.
Если во время кесарева сечения применялась общая анестезия, женщина может начать кормить грудью сразу после окончания действия наркоза: когда к ней вернется сознание, и его побочных эффектов, дезориентирующих и рассеивающих внимание.
Если правила роддома предполагают незамедлительное помещение новорожденного в отделение интенсивной терапии после кесарева сечения, нужно, чтобы его как можно скорее принесли матери в послеоперационную палату или, самое позднее, в послеродовое отделение, куда она будет переведена из послеоперационной палаты. При этом предполагается, что малыш здоров. К несчастью, большинство роддомов считают всех малышей, рожденных путем кесарева сечения, "больными" в течение первых часов после рождения. Этим деткам назначается специальный уход. Необходимо сообщить медперсоналу о том, что мама собирается кормить малыша грудью, и поэтому не следует докармливать из бутылочки, если для этого нет медицинских показаний (см. статью "Гипогликемия новорожденных"). При необходимости первое кормление может быть отсрочено на 4-6 часов - столько времени в среднем необходимо матери, чтобы прийти в себя после операции.
Крайне важно не допускать, чтобы ребенка забирали в детское отделение для ночных кормлений. Если самочувствие матери нормальное, неразумно разлучать ребенка с матерью с целью докорма. Кормление из бутылочки может стать причиной путаницы сосков, отказа от груди в пользу бутылочки, развития желтухи новорожденных и проблем с грудью у матери (лактостаз, мастит).
Матери после кесарева сечения часто беспокоятся о совместимости обезболивающих препаратов, необходимых после операции, и грудного вскармливания. Некоторые мамы отказываются от обезболивающих средств, т.к. уверены, что их использование навредит малышу. На фоне принимаемых мамой обезболивающих, малыш может стать немного сонливым, вялым, но то количество препарата, которое передается новорожденному в первые 1-2 дня через молоко, не представляет опасности для него. Стоит отметить, что при применении обезболивающих медикаментов, мать нуждается в помощи человека, способного, в случае необходимости, обеспечить безопасность новорожденного (Мама может уснуть. - прим. переводчика). Лучше всего, если это будет отец малыша.
Диабет у матери
В организме матери инсулин увеличивает потребление глюкозы клетками молочной железы. При установившейся лактации потребление глюкозы организмом кормящей матери может увеличиться на 30%. Глюкоза необходима для производства лактозы, молочного сахара, и сильно влияет на объемы вырабатываемого молока. (Lawrence and Lawrence 83-84) Молочная железа очень чувствительна к инсулину и к стремительным изменениям его уровня в крови, от этого зависит изменение пропорции производства жиров и углеводов. Лактация снижает потребность организма в инсулине. (Lawrence and Lawrence 515).
Необходимо поощрять и поддерживать осуществление грудного вскармливания женщинами с инсулинозависимым и гестационным диабетом. Несколько исследований показали, что грудное вскармливание уменьшает риск развития наследственного инсулинозависимого типа диабета у ребенка. Следует внимательно следить за уровнем сахара в крови матери в послеродовом периоде. Родившая женщина с диабетом склонна к развитию гипогликемии, ей требуется своевременное введение скорректированной дозы инсулина.
Во время беременности порог проницаемости глюкозы в почки снижен. В период лактации лактоза, всосавшаяся в кровь из молочных желез, выводится с мочой. Таким образом, может быть поставлен неверный диагноз - глюкозурия вместо лактозурии, поэтому нецелесообразно использование бумажных полосок для проведения анализа мочи. (Lawrence and Lawrence 515).
Описанные проблемы в период лактации могут возникнуть у матери, если новорожденного забирают в отделение интенсивной терапии, и он получает бутылочное кормление в первые несколько дней. Если начало процесса грудного вскармливания отсрочено по причине нестабильного состояния новорожденного, матери необходимо начать регулярные сцеживания вскоре после родоразрешения.
Болезнь матери
Бывают случаи, когда состояние здоровья матери после родов не позволяет кормить грудью. Она может находиться в отделении интенсивной терапии от нескольких часов до нескольких дней, пока ее состояние не стабилизируется. Запуск первичного лактогенеза произойдет без стимуляции груди. Матери необходимо начинать сцеживание или кормление грудью сразу, как только это станет возможно. Например, в случае большой потери крови молоко будет вырабатываться в минимальных объемах, пока организм матери восстанавливается. Все дополнительные силы организма будут направлены именно на исцеление тела. Молоко может даже не начать вырабатываться до момента преодоления кризиса.
Осложнения у новорожденных
Гипогликемия новорожденных
Гипогликемия характеризуется уровнем сахара в крови, равным 30 мг/дл в первый день жизни новорожденного (Riordan and Auerbach 658). Существуют разногласия в определении "границ нормы" содержания сахара в крови (WHO Hypoglycaemia, 5, 27). В меморандуме ВОЗ "Гипогликемия новорожденных" сказано: "Раннее и исключительно грудное вскармливание способно полностью удовлетворить потребность в питании здоровых младенцев, рожденных в срок". Грудное молоко единственно необходимое и полноценное питание для нормального здорового малыша. Категорически не рекомендуется необоснованный докорм смесью или внутривенные вливания 5% раствора глюкозы после кормления грудью. Такие действия в итоге приводят мать и ребенка к неудачному опыту грудного вскармливания.
В норме уровень сахара в крови новорожденного падает в течение первого часа жизни. При неограниченных кормлениях грудным молоком уровень сахара постепенно стабилизируется в течение 6 часов после рождения. В организме младенца существует механизм, помогающий ему перестроиться с плацентарного типа питания на оральный. Малыш с низким содержанием сахара в крови быстрее справится с этой проблемой, питаясь материнским молоком, в то время как белки, содержащиеся в искусственной смеси, могут препятствовать кетогенезу. (WHO Hypoglycaemia 37). "Симптомы гипогликемии имеют смазанную картину: судороги, вялость, слабый пронзительный крик, они аналогичны признакам, которые могут возникнуть под воздействием множества других факторов (Riordan and Auerbach 658)". "Симптоматическая гипогликемия не развивается у младенцев, рожденных в срок. Она является лишь результатом недостаточного питания материнским молоком (WHO Hypoglycaemia 44)". Устойчивая форма гипогликемии может быть обусловлена такими факторами как, например, сепсис.
Новорожденным, находящимся в группе риска из-за задержки внутриутробного развития, преждевременного рождения, из-за рождения в срок, но крупного размера, а также по причине переношенной беременности, для поддержания нормального уровня сахара в крови, может быть необходим докорм сцеженным грудным молоком или искусственной смесью. Если кормление грудью не помогает полностью справиться с гипогликемией, может потребоваться внутривенное вливание раствора глюкозы или докорм смесью, но ни в коем случае не допаивание водным раствором глюкозы. Последнее не показано в связи с тем, что уровень сахара в крови поднимается стремительно, и это способствует развитию желтухи новорожденных. Слишком резкий подъем сахара приводит к активному производству инсулина, а, значит, становится очевиден эффект, противоположный ожидаемому - новое падение уровня сахара. (Auerbach and Riordan 659; Lawrence and Lawrence 285)
Весь медперсонал должен быть обучен взятию образца для проведения полного исследования сахара крови и корректному использованию глюкометров, разработанных специально для новорожденных. Наличие низкого уровня сахара в крови всегда должно быть зафиксировано документально, после чего необходимо незамедлительно приступить к лечению. Зачастую младенцу нужно всего лишь одно или два дополнительных кормления для стабилизации уровня сахара в крови. Докорм после каждого кормления грудью, не подтвержденный продолжающимся состоянием гипогликемии, может нанести серьезный ущерб процессу лактации у матери и желанию малыша сосать грудь.
Оригинал статьи на английском языке