Не является необходимым с медицинской точки зрения
Эмигранты- американцы прочухались и отписались об убийстве топ-менеджера американской страховой компании в связи с тем, что убийцу поймали. Это прекрасно образованный молодой человек 26 лет Луиджи Манджиони из очень богатой балтиморской семьи. Американцы сочувствуют убийце, потому что со страховой медициной, а другой в Америке и нет, все плохо и будет еще хуже. Пресловутая мультимиллиардная медицинская страховая компания United Healthcare отклоняет более трети заявок на выплату страхования. Такой, довольно таки, феноменальный результат. Формулируется отказ фразой "Не является необходимым с медицинской точки зрения".
Каждый день пациенты по всей Америке вскрывают конверты с отказом медицинской страховой компании оплачивать лечение, которое рекомендовал их врач. Иногда это отказ в проведении МРТ для борца из старшей школы с растяжением спины. Иногда это отказ в проведении процедуры по лечению рака, которая поможет бабушке с опухолью горла. Иногда это отказ в проведении сканирования сердца для водителя грузовика, которому не хватает воздуха.
Медицинские страховые компании отдают на аутсорс медицинскую экспертизу для принятия решения о необходимости страхования другой компании, нанимают, например, EviCore by Evernorth.
EviCore использует алгоритм, основанный на искусственном интеллекте. На каждом долларе, уплаченном EviCore, медицинская страховая компания экономит три доллара на отказах- так прекрасно работает "искусственный интеллект, принимающий решение". Америка- это про деньги, только про них, родимых.
ИИ не принимает решение- он только автоматически обнаруживает проблемы в запросе лечащего врача, и отправляет запрос на проверку команде штатных медсестёр и врачей. Они и выносят решение об отказе. Но, алгоритм ИИ настроен так, чтобы увеличить количество запросов, отправляемых на проверку. Чем больше запросов, тем выше вероятность отказа. EviCore- "до 45% процентов медицинских процедур считаются бесполезными". EviCore не единственная компания, которая занимается отказом в оплате медстрахования. Вторым по величине игроком является Carelon Medical Benefits Management...
На практике отказ выглядит так. У Джона Каппа начались проблемы с дыханием. Он задыхался, когда толкал тележку с покупками. Его ноги и лодыжки опухли. Он мог спать только сидя.
Эхокардиограмма показала, что его сердце с трудом перекачивало кровь. Врач Каппа предложил ввести катетер, чтобы проверить, не заблокированы ли его артерии. На запрос страховая компания ответила, что процедура не является необходимой. Врач Каппа прописал ему лекарства для уменьшения отёков и снижения высокого кровяного давления, и во второй раз попытался добиться разрешения на катетеризацию левого желудочка. Компания EviCore снова отказала.
Изменив тактику, через три месяца врач Каппа назначил новое обследование, которое одобрила EviCore, - ядерный стресс-тест. Он показывает, насколько хорошо кровь циркулирует в сердце. Катетеризация сердца обычно стоит около 3500 долларов. Ядерно-магнитный резонанс стоит около 315 долларов. Экономия. Капп прошел экономную процедуру в Региональном медицинском центре Адены, а через 36 часов его сердце остановилось. Если бы Капп прошёл катеризацию, которую ему сначала назначили, его жизнь, возможно, была бы спасена.
Каждый день пациенты по всей Америке вскрывают конверты с отказом медицинской страховой компании оплачивать лечение, которое рекомендовал их врач. Иногда это отказ в проведении МРТ для борца из старшей школы с растяжением спины. Иногда это отказ в проведении процедуры по лечению рака, которая поможет бабушке с опухолью горла. Иногда это отказ в проведении сканирования сердца для водителя грузовика, которому не хватает воздуха.
Медицинские страховые компании отдают на аутсорс медицинскую экспертизу для принятия решения о необходимости страхования другой компании, нанимают, например, EviCore by Evernorth.
EviCore использует алгоритм, основанный на искусственном интеллекте. На каждом долларе, уплаченном EviCore, медицинская страховая компания экономит три доллара на отказах- так прекрасно работает "искусственный интеллект, принимающий решение". Америка- это про деньги, только про них, родимых.
ИИ не принимает решение- он только автоматически обнаруживает проблемы в запросе лечащего врача, и отправляет запрос на проверку команде штатных медсестёр и врачей. Они и выносят решение об отказе. Но, алгоритм ИИ настроен так, чтобы увеличить количество запросов, отправляемых на проверку. Чем больше запросов, тем выше вероятность отказа. EviCore- "до 45% процентов медицинских процедур считаются бесполезными". EviCore не единственная компания, которая занимается отказом в оплате медстрахования. Вторым по величине игроком является Carelon Medical Benefits Management...
На практике отказ выглядит так. У Джона Каппа начались проблемы с дыханием. Он задыхался, когда толкал тележку с покупками. Его ноги и лодыжки опухли. Он мог спать только сидя.
Эхокардиограмма показала, что его сердце с трудом перекачивало кровь. Врач Каппа предложил ввести катетер, чтобы проверить, не заблокированы ли его артерии. На запрос страховая компания ответила, что процедура не является необходимой. Врач Каппа прописал ему лекарства для уменьшения отёков и снижения высокого кровяного давления, и во второй раз попытался добиться разрешения на катетеризацию левого желудочка. Компания EviCore снова отказала.
Изменив тактику, через три месяца врач Каппа назначил новое обследование, которое одобрила EviCore, - ядерный стресс-тест. Он показывает, насколько хорошо кровь циркулирует в сердце. Катетеризация сердца обычно стоит около 3500 долларов. Ядерно-магнитный резонанс стоит около 315 долларов. Экономия. Капп прошел экономную процедуру в Региональном медицинском центре Адены, а через 36 часов его сердце остановилось. Если бы Капп прошёл катеризацию, которую ему сначала назначили, его жизнь, возможно, была бы спасена.