Лечение рака молочной железы
Рак молочной железы («рак груди») - самое распространённое онкологическое заболевание среди женщин США. Выявление и лечение недуга на ранних стадиях позволяет многим пациенткам с ним справиться. Эта статья посвящена хирургическому лечению данной патологии.
Хирургическое лечение рака молочной железы
Хирургическое удаление новообразования, как правило, является первым шагом при лечении рака молочной железы на ранней стадии. Если опухоль велика по размерам или прогрессирует, может быть рекомендована предоперационная химиотерапия.
При новообразованиях молочной железы возможны два сценария хирургического вмешательства:
- Мастэктомия, предполагающая полное удаление грудной железы.
- Органосохраняющая операция (например, лампэктомия), при которой удаляется лишь опухоль и небольшая часть прилегающих здоровых тканей. Подобные резекции, в обязательном сочетании с лучевой терапией, известны как органосохраняющее лечение рака молочной железы (breast conserving therapy, BCT).
Мастэктомия
Неизбежность мастэктомии может быть обусловлена расположением опухоли, размерами и формой груди либо предпочтениями пациентки. Два основных типа таких операций - модифицированная радикальная мастэктомия и простая мастэктомия.
Модифицированная радикальная мастэктомия (modified radical mastectomy, MRM)
В ходе этой операции опухоль удаляется единым блоком со всеми тканями грудной железы на стороне поражения, частью подлежащих тканей грудной стенки и лимфатическими узлами подмышечной ямки - аксиллярными (подмышечными) лимфоузлами. При щадящем варианте подобного хирургического вмешательства сохраняются как большая, так и малая грудные мышцы.
Простая мастэктомия (ампутация, абляция)
Операция включает полное удаление грудной железы без диссекции подмышечных лимфатических узлов. При этом выполняется процедура, называемая биопсией «сторожевого» лимфоузла (sentinel lymph node biopsy), чтобы удостовериться, что патологический процесс не распространился на лимфатические узлы.
Реконструкция молочной железы
Возможность осуществления реконструкции молочной железы очень важна для женщин после мастэктомии. По выбору пациентки реконструктивная операция может быть выполнена сразу же после удаления грудной железы или в более поздние сроки. Существует несколько модификаций подобных операций, и все женщины, планирующие проведение мастэктомии, должны заранее обсудить эти варианты со специалистом по пластической или реконструктивной хирургии.
Подкожная мастэктомия с сохранением кожи
Во время радикальной модифицированной либо простой мастэктомии большая часть кожи груди, включая сосок и ареолу (околососковый кружок), удаляется. Если пациентке назначена одномоментная реконструкция молочной железы, эта кожа может быть использована в ходе реконструктивной операции. Такое хирургическое лечение известно как подкожная мастэктомия с сохранением кожи (или: мастэктомия с сохранением кожи, skin-sparing mastectomy).
При этой технологии сосок и ареола обычно удаляются, но могут быть косметически «восстановлены», чтобы грудь выглядела более естественно. В отдельных случаях (как правило, при небольшой опухоли, расположенной на удалении от соска), сосок и ареола не иссекаются. Это так называемая подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса (nipple-sparing mastectomy).
Лучевая терапия после мастэктомии
Иногда после мастэктомии рекомендуется проведение лучевой терапии для уменьшения вероятности рецидива. В особенности это касается пациенток с большим размером опухолей (не менее 5 см), с новообразованиями, примыкающими к грудной стенке, либо с наличием четырех и более поражённых («положительных») лимфоузлов. Целесообразность лучевой терапии после мастэктомии для больных с меньшим количеством поражённых лимфатических узлов является спорной.
Дополнительная информация о лучевой терапии приводится ниже.
Органосохраняющее лечение при раке молочной железы
Органосохраняющее лечение (Breast Conserving Therapy, BCT) включает хирургическое удаление опухоли и небольшого объёма прилегающих здоровых тканей грудной железы с последующей лучевой терапией её оставшихся структур. К органосохраняющим операциям относятся, в частности, такие резекции молочной железы, как лампэктомия (туморэктомия) и квадрантэктомия. Лампэктомия (lumpectomy) - самая обычная органосохраняющая операция по поводу опухоли молочной железы в клиниках США и Канады.
При квадрантэктомии (quadrantectomy), которая чаще применяется за пределами Северо-Американского континента, удаляется опухоль и около одной четверти тканей поражённой грудной железы. Далее здесь описывается лампэктомия, однако излагаемые сведения касаются также и тех пациенток, которым назначена квадрантэктомия.
В ходе операции выполняется удаление лимфатических узлов подмышечной ямки с целью исследования на наличие в них опухолевых клеток. При органосохраняющем лечении чаще всего используется такая диагностическая методика, как биопсия «сторожевого» лимфоузла.
Сравнение мастэктомии и органосохраняющего лечения
Исследования показывают, что при локализованном раке, когда опухоль ещё не выходит за пределы тканей грудной железы и не поражает метастазами регионарные лимфоузлы, выживаемость пациенток не зависит от метода врачевания (или органосохраняющее лечение, или мастэктомия).
Факторы, влияющие на выбор метода лечения
Несмотря на сходные показатели выживаемости, всё же имеется ряд факторов, которые необходимо учитывать, принимая решение в пользу органосохраняющего лечения либо мастэктомии.
Размеры опухоли. - Женщинам с большой опухолью и маленькими грудными железами показана скорее мастэктомия, нежели органосохраняющее лечение. Тем не менее, предоперационная химиотерапия, проведённая с целью сокращения объёма опухоли, может позволить выполнение органосохраняющей операции, если последнее желательно для пациентки.
*
Края резекции. - Если раковые клетки обнаружены в краевых участках тканей, удаленных в ходе органосохраняющего лечения, то при большом объёме иссечённых тканей может быть рекомендована мастэктомия.
*
Необходимость операции в будущем. - Лучевая терапия вызывает изменения в коже груди, уменьшая её кровоснабжение, эластичность и способность к заживлению. Эти изменения могут сыграть существенную роль, если в дальнейшем потребуется хирургическое вмешательство на облучённой грудной железе (например, с целью улучшения внешнего вида груди или для лечения рецидива рака).
*
Индивидуальные потребности и ожидания. - Следует обязательно обсуждать с лечащим врачом свои ожидания и сомнения, касающиеся сохранения Вашей груди. Особенно важно учитывать, каким образом выбор вида врачебного вмешательства (резекция с последующим облучением или мастэктомия) может отразиться на Ваших сокровенных ожиданиях, связанных с лечением рака, и повлиять на самооценку, сексуальность и качество жизни в целом.
Хотя при локализованном раке молочной железы выживаемость больных не зависит от решения в пользу мастэктомии либо органосохраняющей операции, всё-таки оно может заметно сказаться на качестве Вашей жизни. Вообще существование с диагнозом «рак молочной железы» в равной степени угнетающе влияет на всех женщин, независимо от избранной ими технологии лечения «рака груди». Тем не менее, в сравнении с больными, подвергшимися мастэктомии, пациентки, остановившие свой выбор на органосохраняющей операции, в целом имеют более позитивное представление о своём теле и ощущают меньше перемен, касающихся их собственной сексуальной привлекательности.
Противопоказания к проведению органосохраняющего лечения
При следующих условиях мастэктомия явно предпочтительнее, чем органосохраняющее вмешательство:
*
Наличие двух и более отдельных опухолей в разных участках грудной железы
*
Распространение опухоли за пределы тканей молочной железы
*
Недавнее облучение молочной железы или грудной клетки
*
Беременность в первом или втором триместре, когда не рекомендуется проведение облучения
Факторы, не влияющие на принятие решения
Ряд факторов не играет роли при выборе между органосохраняющим лечением и мастэктомией:
*
Проникновение раковых клеток в лимфатические узлы подмышечной ямки
*
Специфическая локализация опухоли в пределах грудной железы; впрочем, в некоторых случаях это может негативно отразиться на эстетических результатах органосохраняющей хирургии
*
Случаи рака молочной железы у близких родственников
*
Высокая вероятность метастазирования либо возникновения рецидивов рака в организме
Исследование пораженности лимфоузлов
Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения рака молочной железы, позволяющим достоверно определить, поражены ли лимфатические узлы подмышечной ямки. В недавнем прошлом и при мастэктомии, и при органосохраняющих операциях рекомендовалось полное удаление подмышечных лимфатических узлов - акссиллярная (подмышечная) лимфаденэктомия. Впрочем, весьма обычными последствиями этой практики для пациенток были осложнения, такие как отёк верхней конечности (лимфедема).
В настоящее время предпочтительной технологией для определения поражённости раком подмышечных лимфатических узлов является процедура, называемая биопсией «сторожевого» лимфоузла.
Биопсия «сторожевого» лимфоузла
Представление о «сторожевом» лимфоузле (sentinel lymph node, SLN) опирается на тот факт, что клетки опухоли молочной железы первоначально попадают в один или несколько лимфатических узлов, прежде чем поражают другие лимфоузлы либо вовлекают в патологический процесс отдалённые органы (образуя метастазы). Для выявления такого «сторожевого» (сигнального) узла хирург вводит синий краситель, радиоактивный изотоп или комбинацию того и другого в зону, окружающую опухоль, - там, где она вдаётся в лимфатические протоки, и откуда её клетки могут мигрировать к лимфатическим узлам.
После идентификации «сторожевой» лимфоузел удаляется и исследуется под микроскопом. Если он не содержит раковых клеток, то существует крайне малая вероятность того, что другие подмышечные узлы окажутся поражёнными («положительными»); таким образом, полное иссечение подмышечных лимфоузлов становится необязательным. Напротив, при вовлечённости «сторожевого» лимфоузла в онкопатологический процесс весьма возможно, что и другие узлы также содержат опухолевые клетки; и в этом случае, как правило, показано полное удаление аксиллярных лимфатических узлов на стороне поражения.
Неинвазивный рак in situ
В случае протоковой карциномы in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) низка вероятность обнаружения метастазов в подмышечных лимфатических узлах (менее 5 процентов). И обычно биопсия «сторожевого» лимфоузла (SLN biopsy) пациенткам с таким диагнозом не показана вплоть до момента проведения операции мастэктомии.
Источник - замечательный сайт Израильского доктора Товия Баевского