Гормональные контрацептивы: риск артериального тромбоза существенно преувеличен
Оригинал взят у evrikaru в Гормональные контрацептивы: риск артериального тромбоза существенно преувеличен
Взаимосвязь между применением комбинированных эстроген-прогестиновых оральных контрацептивов и риском возникновения венозных и артериальных тромбозов была установлена вскоре после появления препаратов на рынке в начале 1960-х.1-3
В течение 1970-х на основании данных эпидемиологических исследований, показавших влияние высокой дозы эстрогенов на рост риска сосудистых осложнений, постепенно происходило снижение дозировки эстрогенов в комбинированных контрацептивах.4 Опубликованные в 1995 и 1996 гг. исследования продемонстрировали увеличение риска венозных тромбоэмболических осложнений при использовании появившихся на рынке новых составов эстроген-прогестиновых контрацептивов, содержащих дезогестрел и гестоден, по сравнению с составами на основе левоноргестрела и других более «старых» прогестинов.5-6 С тех пор много внимания было уделено оценке относительного риска сердечнососудистых осложнений, связанных с применением гормональных контрацептивов, причём основное внимание было сфокусировано на возможном отличии степени риска при использовании различных прогестинов.
В недавно опубликованном исследовании Лидегаард (Lidegaard) с соавторами предоставлена информация о результатах когортного исследования, посвящённого оценке влияния гормональных контрацептивов на риск возникновения артериальных тромботических осложнений (ишемических инсультов и инфарктов миокарда).9 Исследование включает данные о всех женщинах Дании в возрасте от 15 до 49 лет за период с 1995 г. по 2009 г. С учётом более чем 1000 зарегистрированных инсультов и почти 500 случаев инфаркта миокарда на фоне приёма гормональных контрацептивов, представленная работа по объёму клинического материала в 10 раз превосходит исследование, недавно проведенное в Соединённых Штатах, также посвящённое оценке риска артериальных тромботических осложнений среди пациенток, принимающих различные гормональные контрацептивы.10
Исследование Лидегаарда показало, что относительный риск возникновения ишемического инсульта и инфаркта миокарда у пациенток, принимавших низко дозированные эстроген-прогестиновые оральные контрацептивы (доза этинилэстрадиола от 30 до 40 мкг), был повышен в 1,5-2 раза, вне зависимости от входившего в состав прогестина (норэтиндрон, левоноргестрел, норгестимат, дезогестрел, дроспиренон и ципротерона ацетат). При сравнении указанных низкодозированных составов, содержащих различные прогестины, относительный риск возникновения ишемических инсультов и инфарктов миокарда оказался статистически неразличим. Исследование показало, что относительный риск ишемического инсульта и острого инфаркта миокарда у женщин, принимавших эстроген-прогестиновые оральные контрацептивы с очень низкой дозой этинилэстрадиола (20 мкг) и включающих в состав дезогестрел и гестоден, оказался примерно в 1,5 раза выше, чем у женщин, не принимавших контрацептивы.
Среди женщин, использовавших гормональные кольца и гормональные контрацептивные пластыри, содержащие комбинированные эстроген-прогестиновые составы, относительный риск возникновения ишемического инсульта составил 2,5 и 3,2 соответственно. Хотя уровень относительного риска в данном случае выше, чем относительный риск ишемического инсульта у женщин, использующих другие изучавшиеся низко дозированные и очень низко дозированные комбинированные эстроген-прогестиновые гормональные контрацептивы на основе этинилэстрадиола, увеличение риска оказалось статистически неразличимым. Существенного повышения относительного риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда ни для одного из составов, содержащих прогестины, отмечено не было.
Среди датских женщин, не использующих гормональные контрацептивы, абсолютные показатели риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда находятся на низком уровне. С учётом уровня абсолютного риска инсультов и инфарктов у женщин, не принимающих гормональные контрацептивы, было рассчитано, что количество «дополнительных» эпизодов тромботических артериальных осложнений, связанных с гормональной контрацепцией комбинированными эстроген-прогестиновыми препаратами составляет от 1 до 2 случаев на 10000 женщин в течение года, или от 10 до 20 случаев на 100000 женщин в год. Это малые цифры. Для отдельной женщины вероятность возникновения таких осложнений крайне мала.
Венозные тромбоэмболические осложнения у женщин репродуктивного возраста встречаются значительно чаще, чем артериальные. Однако нарушения артериального кровообращения потенциально более опасны для отдельной женщины, поскольку характеризуются более тяжёлыми последствиями. В частности, инсульт может привести к тяжёлой стойкой инвалидности. Выраженное превышение относительного риска инсульта у одного гормонального контрацептива относительно другого может и, вероятно, должно оказывать важное влияние на принятие решений об общем отношении риска и преимуществ данного состава в сравнении с другими рецептурами, обладающими равной контрацептивной эффективностью, хотя чётких рекомендаций руководящих и совещательных органов по этому вопросу пока нет. Изучение целого ряда контрацептивов не выявило ни у одного из них неприемлемо высокого риска возникновения инсультов, что позволяет дать благоприятную оценку их контрацептивным и неконтрацептивным свойствам.11
Убедить женщин, их лечащих врачей и общество в безопасности гормональных контрацептивов должны не только результаты датского исследования, но и широкая доказательная база эпидемиологических исследований, проводившихся в течение последних пяти десятилетий. Совокупность результатов исследований подтверждает малую величину риска артериальных тромботических осложнений у женщин, использующих комбинированные эстроген-прогестиновые гормональные контрацептивы. Исследования показывают, что даже этот низкий риск можно минимизировать и, возможно, полностью устранить при отказе от курения и регулярном контроле артериального давления, с условием отказа от приёма гормональных контрацептивов в случае регулярного повышения артериального давления.12,13 Дополнительно появившиеся результаты датского исследования с ещё большей степенью надёжности позволяют обосновать настолько низкий риск сосудистых осложнений, характерный для чисто прогестиновых оральных контрацептивов, который практически не выявляется современными эпидемиологическими методами. Хотя гормональная контрацепция не лишена риска, полученные доказательства убеждают, что низко дозированные и очень низко дозированные составы на основе этинилэстрадиола (менее 50 мкг) в комбинированных эстроген-прогестиновых контрацептивах, изученных Лидегаардом с соавт., достаточно безопасны, независимо от входящего в состав прогестина и метода применения (перорально или в виде вагинальных колец и гормонального контрацептивного пластыря).
Список литературы и обсуждение
Взаимосвязь между применением комбинированных эстроген-прогестиновых оральных контрацептивов и риском возникновения венозных и артериальных тромбозов была установлена вскоре после появления препаратов на рынке в начале 1960-х.1-3
В течение 1970-х на основании данных эпидемиологических исследований, показавших влияние высокой дозы эстрогенов на рост риска сосудистых осложнений, постепенно происходило снижение дозировки эстрогенов в комбинированных контрацептивах.4 Опубликованные в 1995 и 1996 гг. исследования продемонстрировали увеличение риска венозных тромбоэмболических осложнений при использовании появившихся на рынке новых составов эстроген-прогестиновых контрацептивов, содержащих дезогестрел и гестоден, по сравнению с составами на основе левоноргестрела и других более «старых» прогестинов.5-6 С тех пор много внимания было уделено оценке относительного риска сердечнососудистых осложнений, связанных с применением гормональных контрацептивов, причём основное внимание было сфокусировано на возможном отличии степени риска при использовании различных прогестинов.
В недавно опубликованном исследовании Лидегаард (Lidegaard) с соавторами предоставлена информация о результатах когортного исследования, посвящённого оценке влияния гормональных контрацептивов на риск возникновения артериальных тромботических осложнений (ишемических инсультов и инфарктов миокарда).9 Исследование включает данные о всех женщинах Дании в возрасте от 15 до 49 лет за период с 1995 г. по 2009 г. С учётом более чем 1000 зарегистрированных инсультов и почти 500 случаев инфаркта миокарда на фоне приёма гормональных контрацептивов, представленная работа по объёму клинического материала в 10 раз превосходит исследование, недавно проведенное в Соединённых Штатах, также посвящённое оценке риска артериальных тромботических осложнений среди пациенток, принимающих различные гормональные контрацептивы.10
Исследование Лидегаарда показало, что относительный риск возникновения ишемического инсульта и инфаркта миокарда у пациенток, принимавших низко дозированные эстроген-прогестиновые оральные контрацептивы (доза этинилэстрадиола от 30 до 40 мкг), был повышен в 1,5-2 раза, вне зависимости от входившего в состав прогестина (норэтиндрон, левоноргестрел, норгестимат, дезогестрел, дроспиренон и ципротерона ацетат). При сравнении указанных низкодозированных составов, содержащих различные прогестины, относительный риск возникновения ишемических инсультов и инфарктов миокарда оказался статистически неразличим. Исследование показало, что относительный риск ишемического инсульта и острого инфаркта миокарда у женщин, принимавших эстроген-прогестиновые оральные контрацептивы с очень низкой дозой этинилэстрадиола (20 мкг) и включающих в состав дезогестрел и гестоден, оказался примерно в 1,5 раза выше, чем у женщин, не принимавших контрацептивы.
Среди женщин, использовавших гормональные кольца и гормональные контрацептивные пластыри, содержащие комбинированные эстроген-прогестиновые составы, относительный риск возникновения ишемического инсульта составил 2,5 и 3,2 соответственно. Хотя уровень относительного риска в данном случае выше, чем относительный риск ишемического инсульта у женщин, использующих другие изучавшиеся низко дозированные и очень низко дозированные комбинированные эстроген-прогестиновые гормональные контрацептивы на основе этинилэстрадиола, увеличение риска оказалось статистически неразличимым. Существенного повышения относительного риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда ни для одного из составов, содержащих прогестины, отмечено не было.
Среди датских женщин, не использующих гормональные контрацептивы, абсолютные показатели риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда находятся на низком уровне. С учётом уровня абсолютного риска инсультов и инфарктов у женщин, не принимающих гормональные контрацептивы, было рассчитано, что количество «дополнительных» эпизодов тромботических артериальных осложнений, связанных с гормональной контрацепцией комбинированными эстроген-прогестиновыми препаратами составляет от 1 до 2 случаев на 10000 женщин в течение года, или от 10 до 20 случаев на 100000 женщин в год. Это малые цифры. Для отдельной женщины вероятность возникновения таких осложнений крайне мала.
Венозные тромбоэмболические осложнения у женщин репродуктивного возраста встречаются значительно чаще, чем артериальные. Однако нарушения артериального кровообращения потенциально более опасны для отдельной женщины, поскольку характеризуются более тяжёлыми последствиями. В частности, инсульт может привести к тяжёлой стойкой инвалидности. Выраженное превышение относительного риска инсульта у одного гормонального контрацептива относительно другого может и, вероятно, должно оказывать важное влияние на принятие решений об общем отношении риска и преимуществ данного состава в сравнении с другими рецептурами, обладающими равной контрацептивной эффективностью, хотя чётких рекомендаций руководящих и совещательных органов по этому вопросу пока нет. Изучение целого ряда контрацептивов не выявило ни у одного из них неприемлемо высокого риска возникновения инсультов, что позволяет дать благоприятную оценку их контрацептивным и неконтрацептивным свойствам.11
Убедить женщин, их лечащих врачей и общество в безопасности гормональных контрацептивов должны не только результаты датского исследования, но и широкая доказательная база эпидемиологических исследований, проводившихся в течение последних пяти десятилетий. Совокупность результатов исследований подтверждает малую величину риска артериальных тромботических осложнений у женщин, использующих комбинированные эстроген-прогестиновые гормональные контрацептивы. Исследования показывают, что даже этот низкий риск можно минимизировать и, возможно, полностью устранить при отказе от курения и регулярном контроле артериального давления, с условием отказа от приёма гормональных контрацептивов в случае регулярного повышения артериального давления.12,13 Дополнительно появившиеся результаты датского исследования с ещё большей степенью надёжности позволяют обосновать настолько низкий риск сосудистых осложнений, характерный для чисто прогестиновых оральных контрацептивов, который практически не выявляется современными эпидемиологическими методами. Хотя гормональная контрацепция не лишена риска, полученные доказательства убеждают, что низко дозированные и очень низко дозированные составы на основе этинилэстрадиола (менее 50 мкг) в комбинированных эстроген-прогестиновых контрацептивах, изученных Лидегаардом с соавт., достаточно безопасны, независимо от входящего в состав прогестина и метода применения (перорально или в виде вагинальных колец и гормонального контрацептивного пластыря).
Список литературы и обсуждение