Беременность и дексаметазон: еще бОльшая путаница
Еще большая путаница произошла с ДГА -S, который также должно исследовать у беременных с невынашиванием.
Позволю себе напомнить, что во время беременности к выработке андрогенов подключается еще несколько желез. Давайте считать: яичники мамы - раз, надпочечники мамы - два, яички/яичники плода - три, надпочечники плода - четыре. Оказалось, что у внутриутробного плода ГРОМАДНЫЕ по сравнению с почкой надпоченчики и вырабатывают они в основном ДЭА-S. Кто сколько выработал? Мама? Дитятко? Да кто ж его разберет. И, наконец, па-бам! Во время беременности у нас появляется дополнительный гормонпродуцирующий орган - плацента. И надо же такому случиться, что именно из ДГА -S плацента предпочитает синтезировать такой нужный и полезный для нормального течения беременности эстриол.
Приходит беременная тетенька в консультацию с двумя полосками на тесте, добрый и старательный доктор, выполняя приказ № 50, направляет на гормональное обследование, получает повышенные цифры и качает головой:
- Ой-ой-ой, у вас гиперандрогения. При такой патологии выносить очень сложно. Давайте принимать дексаметазон, а лучше метипред, а то дексаметазон, говорят, вредный.
Тетенька пугается, дисциплинированно принимает таблеточку. Таблеточка дисциплинированно снижает уровни ДГА -S, особо не разбираясь, откуда он берется. ДГА -S мало, доктор контрольным анализам радуется, а плацента расстраивается - из чего теперь эстриол синтезировать? Так и растет беременность с хиленькой плацентой и маловесным плодиком.
Любая худая плечистая девочка со смешанным оволосением и не очень регулярным циклом оказалась под прицелом. А вдруг это та самая, неклассическая!
- О-о-о! У вас гиперандрогения. Это невынашивание. Это бесплодие. Давайте-ка сдадим сто тыщ анализов… О-о-о! Так у вас и анализы не очень…
О том, что дурные анализы приводят к дурным действиям можно обкричаться.
Но, видимо, есть что-то магическое в этом желании «Бороться, искать, найти и не сдаваться!»- Ой, я не смогу забеременеть! Мне сказали, что у меня может быть бесплодие надпочечникового генеза…
Следует учитывать, что 50% женщин с неклассической ВДКН беременеют самостоятельно, и в этом случае назначение кортикостероидов не нужно. Напомню, что первая линия лечения женщин с нВДКН в случае косметических проблем и нерегулярного цикла - КОК с антиандрогенным эффектом, а вовсе не кортикостероиды. Причем бесплодная пара, даже при доказанной нВДКН у женщины, должна пройти обследование по стандартному алгоритму (спермограмма мужчине, определение проходимости маточных труб у женщины и т.д.). Кортикостероиды (только ради всего святого НЕ дексаметазон!) назначаются только тогда, когда нет ни малейшего намека на иную причину бесплодия, кроме нВДКН.
То, что пациентки с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) могут беременеть без медицинской помощи, удивляет только русских врачей. Давайте сделаем над собой усилие и вникнем в результаты исследования. В 2006 году в исследование включили 331 женщину из 14 стран мира. Все они вне беременности имели высокий уровень 17-ОН-прогестерона и отвечали значительным его увеличением на стимулирующую пробу с АКТГ. Не так давно этого было более чем достаточно для постановки диагноза ВДКН.
Сегодня мы в состоянии подтвердить диагноз молекулярно-генетическим исследованием и найти/исключить мутацию в CYP-21-А2.
Больше половины - 68% - забеременели до того, как им был установлен диагноз ВДКН. Лишь ничтожная часть группы - 3,6% - была вынуждена принимать кортикостероиды для наступления беременности.
Так что не следует пугать бесплодием волосатых девушек. Моя любимая Магдалена Вентура родила сына безо всякого дексаметазона/метипреда. Далеко не все пациентки с гирсутным синдромом и ВДКН бесплодны.
Возвращаемся туда, откуда начинали - необходимы здравые диагностические мероприятия и разумный подход.
Механизм нарушения фертильности при гиперандрогении описан давным-давно. Андрогены являются необходимым «сырьем» для синтеза эстрогенов. Если превращение андрогенов в эстрогены происходит неправильно, овуляция не происходит или происходит неполноценно. Эндометрий плохо созревает в начале цикла и плохо готовится к беременности в конце цикла. Эндометрий не готов - плодное яйцо не прикрепилось, или прикрепилось плохо. В таких случаях снижение уровня андрогенов просто не может являться целью терапии.
Недаром мы говорим не о лечении, а о преодолении бесплодия. Есть нарушение овуляции - работаем с нарушением овуляции. Назначение дексаметазона/метипреда после овуляции никаким образом не сможет способствовать сохранению беременности.
Более того, если для преодоления бесплодия был назначен метипред, при наступлении беременности его следует немедленно отменить!
Исследование уровня ДГА-S во время беременности - полная бессмыслица.