Хронический эндометрит
Эндометрий - уникальная ткань. Это большой труженик, ежемесячно выполняющий гигантскую работу: растёт, толстеет, хорошеет и отторгается, чтобы в новом цикле начать все сначала
В норме в эндометрии обитает огромное количество клеток, отвечающих за иммунитет: естественные киллеры, макрофаги, Т-клетки, нейтрофилы и все такое. Количество и портретный состав этих товарищей зависит от фазы менструального цикла и, вероятно, способствует прикреплению плодного яйца [1]
Хронический эндометрит - диагноз-ловушка. Нет единого мнения ни по одному вопросу: ни как поставить диагноз, ни как правильно лечить
Именно поэтому хронический эндометрит превратился в «кормушку» для коммерсантов - поставить диагноз можно кому угодно, лечить максимально творчески (пиявками, промываниями полости матки, грязями и ещё бог знает чем)
Скажу сразу - я последний человек, который бросит камень в репродуктологов, пытающихся добиться прикрепления плодного яйца всеми возможными и невозможными способами. В чистой гинекологической практике диагностика и лечение «хронического эндометрита» имеет малопонятные цели. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, женщину никак не мучает, сможет ли она забеременеть, когда захочет, узнать можно только эмпирически
Если симптомы есть, тут все понятно и тактика ясна, как слеза младенца. Тазовые боли, аномальные маточные кровотечения, боль при половых контактах - признаки неспецифические, но заставят доктора взять анализ на инфекции и отправить пациентку на гистероскопию.
Казалось бы, все должно быть просто - найди враги и убей. Но специфические инфекции по данным 2018 года не вызывают эндометрит: Chlamydia trachomatis обнаруживают до 2,7% случаев, а Neisseria gonorrhoeae практически не выделяют при этом заболевании [2]
Другое дело туберкулёз, в эндемичных регионах микобактерии туберкулеза приводят к бесплодию 40-75% супружеских пар. [3] В РФ туберкулёза достаточно много, но диагностика сложна
Посевы менструальной крови, посевы биоптатов эндометрия (полученных с помощью пайпеля) дают рост всякой условно-патогенной флоры. Это дорога в никуда. Матка не является стерильной полостью, присутствие микроорганизмов не равнозначно воспалению. [4]
Выявление микробов не помогает поставить диагноз, обнаружение любого количества лейкоцитов в биоптате не помогает поставить диагноз. Выявление маркеров воспаления в крови (С-реактивный белок, лейкоцитоз, лептин и IL6) не указывает на наличие хронического эндометрита [1]
Золотым стандартом диагностики считают гистологию с иммуногистохимией. Основная задача - обнаружить плазматические клетки. Просто гистология помогает плохо, потому что в эндометрии всегда полно разных клеток [5]
CD138 (или Синдекан-1) - протеогликан, живущий на поверхности плазматических клеток. Он не экспрессируется в других клетках эндометрия (мононуклеарных, лимфоцитах, стромальных клетках), поэтому опредедение экспрессии CD138 позволяет находить именно то, что нужно
Это иммуногистохимия хронического эндометрита. A. Фрагмент биоптата эндометрия, показывающий иммунореактивность синдекана 1 на поверхности железистых клеток. Плазматические клетки выделены окрашиванием синдекана 1 в центре изображения (исходное увеличение: × 400) и B. Более подробная картина иммунореактивности синдекана 1 плазматических клеток. Фото из оригинальной статьи
Иммуногистохимическое исследование и опредедение экспрессии CD138 рекомендуется применять при обследовании всех женщин с подозрением на хронический эндометрит
Биопсию эндометрия проводят в 1 фазе цикла (примерно 8-11 день)
Дагностический критерий: ≥2 плазматических клеток (некоторые авторы предлагают ≥5 плазматических клеток) в одном из трех участков биопсии [6]
Второй метод диагностики - гистероскопия. Не люблю субъективные методы диагностики, не доверяю. Особенно если не могу поговорить с оператором лично или посмотреть видео (признаком будут участки покраснения, отёк стромы, микрополипы - менее 1 мм) [7]
Грамотному гистероскописту доверять можно, по данным исследований выводы гистероскопии и гистологического исследования совпадают в 86,5-93,4% случаев. [7], [8]
Картина хронического эндометрита при гистероскопии. A. Поверхность эндометрия полностью покрыта микрополипами, B. Изолированные микрополизы на боковой стенке полости, C. Слизистая оболочка эндометрия выглядит толстой, отечной, диффузно гиперемированной, с наличием микрополипов и D. Детальное изображение внешнего вида микрополипа эндометрия. Фото из оригинальной статьи
Методы должны дополнять друг друга: сделали гистероскопию + взяли биопсию эндометрия и отправили в лабораторию искать CD138
Лечить хронический эндометрит надо антибиотиками. Этот тезис тоже неоднократно оспаривался, но хороший ответ на антибактериальную терапию улучшает репродуктивные исходы, что удалось подтвердить в систематическом обзоре и мета-анализе 2018 года [9]
наиболее часто используемые в исследованиях схемы антибактериальной терапии:
1) доксициклин по 100 мг 2 раза в день 14 дней, затем ципрофлоксацин по 500г - 2 раза в день + метронидазол по 500 мг - 2 раза в день 14 дней;
2) Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день 10 дней + Амоксиклав па 1 г 2 раза в день 8 дней.
3) Цефтриаксон 250-500 мг однократно, затем Доксициклин по 100 мг 2 раза в день + Метронидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней.
Диагностические методы (гистероскопия и биопсия эндометрия) могут сами по себе сработать как лечение: вымываются бактериальные пленки и повышается секреция факторов роста эндометрия и веществ, участвующих в имплантации эмбриона. Эти робкие данные тут же привели к многочисленным попыткам всячески промывать, кавитировать и сотрясать полость матки
Вывод: акушеру-гинекологу (не репродуктологу) не стоит ввязываться в диагностический поиск, если у женщины нет явных симптомов заболевания, влияющих на качество жизни. Нет страдания - нет четких диагностических критериев - нет критериев излеченности.
Например: у пациентки есть жалобы, которые могут бать связаны с хроническим эндометритом:
Гистероскопия- вроде бы есть очаговое покраснение.
Гистология - вроде бы есть признаки, ИГХ 1-2 плазмоцита.
Дали курс антибиотиков - все прошло.
Надо делать повторную гистероскопию и биопсию?
Или повторять только если не прошло?
Что делать, если не прошло? Повторять лечение?
Может эти симптомы вообще не с эндометритом были связаны, может мы в самом начале ошиблись?
Ещё хуже, когда хронический эндометрит начинают лепить по УЗИ женщинам, у которых и симптомов-то никаких нет. Сейчас много авторских методик УЗ-оценки, вероятно это очень интересно и перспективно, но не имеет никакого клинического значения для женщин без проблемы бесплодия в браке
А если по УЗИ заподозрили, посевом менструальной крови подтвердили - все, можно исцелять долго и вдохновенно. Только периодически напоминать пациентке надо: «Кошмар, вы точно не забеременеете и не сможете выносить»
Если вопреки усилиям женщина всё-таки станет мамой, то это конечно результат длительного и всестороннего лечения неведомо чего
Вывод: нужен строгий консенсус по диагностике. Не будет вопросов по диагностике, сразу станет понятнее по тактике
Это вольный пересказ свежей публикации
Puente E, Alonso L, Laganà AS, Ghezzi F, Casarin J, Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int J Fertil Steril. 2020; 13(4): 250-256.
Список литературы
- Kitaya K, et al. Am J Reprod Immunol. 2016
- Moreno I, et al. Am J Obstet Gynecol. 2018
- Jindal UN, et al. Hum Reprod. 2012
- Verstraelen H, et al. PeerJ . 2016
- Bayer-Garner IB, et al. Arch Pathol Lab Med. 2004
- Johnston-MacAnanny EB, et al. Fertil Steril. 2010
- Cicinelli E, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2005
- Guo GL, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013
- Vitagliano A, et al. Fertil Steril. 2018