Эпилепсия и беременность
Разговор о сложном подборе гормональной контрацепции для пациенток с эпилепсией вызывает типичную реакцию:
«Ну и дай-то Бог!», «Непланируемая - не значит нежеланная» и «Чем плох презерватив?»
Лекарства от эпилепсии вызывают пороки развития плода. Какие-то больше, какие-то меньше, но риск есть у всех. Я уже как-то рассказывала, как это происходит в реальной практике.
По данным EURAP Study Group (оценка исходов 7 555 беременностей - [1]), риск пороков развития плода для разных ПЭП не одинаков:
- фенитоин (6,4%),
- карбамазепин (5,5%),
- топирамат (3,9%),
- окскарбазепин (3,0%),
- ламотриджин (2,9%)
- леветирацетам (2,8%)
Помимо EURAP Study Group есть ещё одно отличное исследование:
изучено 1 886 825 беременностей. Авторы подтвердили тератогенное действие вальпроата и топирамата и отсутствие значимого влияния ламотриджина, леветирацетама, карбамазепина, окскарбазепина и габапентина [2]
Самое плохое, что может сделать акушер-гинеколог - испугаться сам и испугать пациентку. Среди женщин, страдающих эпилепсией,самоотмена препаратов итак достаточно распространена.
Теоретически, обсуждать возможную отмену терапии эпилептолог может при отсутствии приступов на протяжении 2-х лет. Однако, в клинрекомендациях подчеркивают высокую опасность возобновления судорожных припадков и считают отказ от терапии необоснованным.
Более того, подчеркивается необходимость регулярного (без забыла/пропустила) приема таблеток. Именно на этом пункте стоит сосредоточится гинекологу
⚠️Во время беременности развитие мощных эпилептических припадков, вплоть до развития эпилептического статуса (приступы, непрерывно следующие один за другим) приводят к развитию гипоксии. Потерять можно и мать, и ребёнка.
⚠️Преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -реальные сценарии, о которых надо помнить
Можно ли пациенткам с эпилепсией вынашивать беременность?
Конечно! Запретить женщине стать матерью практически невозможно, даже если это стремление носит выраженный суицидальный характер
У врачей есть приказы Минздрава, пациентам на них плевать слюной - это их жизнь. Приказ N 736 от 03.12.2007 считает медицинским показанием для прерывания беременности только тяжелое некурабельное течение заболевания с частыми генерализованными припадками, эпистатус (когда приступы идут один за другим без остановки) и выраженные изменения личности пациентки
Все, кто осознанно относится к своему заболеванию и не прогуливает приём лекарств, имеют высокие шансы на счастливое материнство
Основные принципы безопасности терапии во время беременности:
- Монотерапия (один препарат)
- Минимальная дозировка
- Препараты с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин-хроно, финлепсин ретард, тегиетол ЦР)
Дюрантные формы решают две проблемы:
- нет пиковых тератогенных концентраций
- нет провалов контрацентрации - нет приступов
Надо ли снизить дозировку лекарств во время беременности?
Нет! Снизим дозировку - получим приступы. Получим приступы - повысим риски
Надо ли поменять препарат на более безопасный?
Нет! Надо продолжать принимать то, что лучше всего помогает. Коней на переправе не менять!
Гиппократ считал, что приступы провоцируются солнцем, ветрами и холодом, изменяющими консистенцию мозга. Высокая температура вполне может оказаться триггером, поэтому имеет смысл вакцинопрофилактика сезонного гриппа до зачатия и во время беременности. К сожалению, в отечественных публикациях я нашла диаметрально противоположную точку зрения и пребываю под впечатлением
Цитата из неплохой публикации Котов А.С., Фирсов К.В. Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;11(I):25-30.Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Epilepsiya_i_beremennosty_Klinicheskaya_lekciya/#ixzz6OnSHeRyU Follow us: rusmedjournal on Facebook
Для всех, кому актуально, повешу ссылку на "Новое руководство по Вальпроату для женщин детородного возраста" от RCGP март 2019 г
Что может гинеколог?
Деятельная акушерская натура не может просто спокойно ждать, нам надо непременно грудью на амбразуру: защитить, предотвратить, спасти
Важным звеном в реализации тератогенного эффекта противоэпилептических средств является нарушение метаболизма фолатов, приводящее к дефициту фолиевой кислоты. Эврика! Фолатзависимые пороки развития почти предотвратимы. Осталось только выяснить - сколько вешать в граммах?
И вот тут начинается отчаянная дискуссия с противоречиями и спорами.
По рекомендациям American Academy of Neurology (AAN) /American Epilepsy Society (AES), достаточно дозы 400 мкг/сут, чтобы предотвратить серьёзные врожденные аномалии плода. [3]
Эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) также считают достаточной дозу 400 мкг/сут как минимум за месяц до беременности и в течение 12-ти недель гестации.[4]
В 🇬🇧 Королевская коллегия акушеров-гинекологов (RCOG) рекомендует женщинам с эпилепсией, планирующим беременность, прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут за 3 месяца до зачатия и в течение первого триместра беременности. Напоминаю, что 5 мг=5000 мкг, эта доза выше в 10 с лишним раз![5]
FIGO 2015 - пациентки в процессе лечения вальпроевой кислотой и карбамазепином в группе риска, рекомендовано 4 мг=4000 мкг/сут не менее 30 дней до зачатия и весь I триместр[6]
В 🇷🇺 ответ на этот вопрос дают рекомендации МАРС 2016 по прегравидарной подготовке. Пациентки с эпилепсией отнесены к группе умеренного риска, для которой рекомендована доза фолиевой 1 мг/сут. Это в 5 раз меньше, чем у RCOG, в 4 раза меньше, чем FIGO и вдвое больше, чем ACOG [7]
Споры вполне обоснованы. С одной стороны, существует «фолиевый парадокс» при котором высокие дозы фолатов могут плохо усваиваться. [8]
С другой стороны, хорошо изучен U-эффект: дефицит фолатов и избыточное их поступление равно повышает рост онкозаболеваний [9]
Но есть ещё одна, очень важная, третья сторона: в лучшем случае только 50% женщин с эпилепсией вообще получают добавки фолатов до наступления беременности. Именно поэтому эксперты AAN/AES не рекомендуют более высокие дозы фолиевой кислоты женщинам с эпилепсией, получающих противосудорожную терапию, и пока не изменили своих рекомендаций.
Где истина и сколько фолиевой кислоты стоит предлагать пациенткам в России? Полагаю, что достаточно дозы не более 1 мг/сут
Литература:
1.Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al; EURAP Study Group. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. Lancet Neurol 2018;17:530-538
2.Blotiere PO, Raguideau F, Weill A, et al. Risks of 23 specific malformations associated with prenatal exposure to 10 antiepileptic drugs. Neurology 2019;93:e167-e180
3.Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al.; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009 Jul 14;73(2):142-9
4.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 187: neural tube defects. Obstet Gynecol. 2017;130:e279-e290.
5.Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Epilepsy in pregnancy. Green-top Guideline No. 68; June 2016. https://www.rcog.org.uk /globalassets/documents/guidelines/greentop-guidelines/gtg68_epilepsy.pdf. Accessed August 16, 2019
6.Best practice in maternal-fetal medicine. FIGO Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine // Int. J. Gy- necol. Obstet. 2015. Vol. 128. P. 80-82. [PMID: 25481030]
7.Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский П71 и др.]. - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. - 80 с.
8.Chen P, Li C, Li X, Li J, Chu R, Wang H (2014) Higher dietary folate intake reduces the breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer 110(9):2327-2338
9.Zhang YF, Shi WW, Gao HF, Zhou L, Hou AJ, Zhou YH (2014) Folate intake and the risk of breast cancer: a dose-response metaanalysis of prospective studies. PLoS ONE 9(6):e100044