История болезни: проклятие Ундины под кодом G 47.35
...Однажды храбрый рыцарь Гульбрандт заблудился в лесу. Приют он нашел в хижине рыбака, где увидел его приемную дочь Ундину и влюбился в нее. Ундина была бессмертной дочерью морского владыки. Ради любимого она отказалась от дара бессмертия, согласившись на брак. Перед алтарем жених поклялся ей в верности: ”Дыханье каждого моего утреннего пробуждения будет залогом любви и верности тебе”. Спустя несколько лет, узнав об измене любимого, Ундина сказала: “Ты поклялся мне своим дыханием? Так знай, пока ты бодрствуешь, оно будет при тебе, но как только ты уснешь, дыхание покинет твое тело, и ты умрешь”. С тех пор Гульбрандт мог дышать только пока помнил об этом...
Так что же современная медицина называет синдромом “проклятия Ундины”, или, иначе говоря, синдромом врожденной центральной гиповентиляции (СВЦГ)? Иногда доводится слышать, что это - «обычное» апноэ, но это ошибка.
1000 больных в мире
«Синдром проклятия Ундины» - редкое, аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся нарушением автономного контроля дыхания. Оно занесено в МКБ-10 под кодом G 47.35. Впервые подробно болезнь описали в 1962 году Дж. Севрингаусом и Р. Митчеллом. До того, как они обследовали пациента, у которого поражение головного мозга приводило к нарушению дыхания, не был ясен механизм развития дыхательной недостаточности в подобных случаях.
Особенностью является то, что у детей с этим синдромом отсутствуют какие-либо грубые анатомические нарушения. Причиной, как предполагают ученые, является мутация гена PHOX2B, которая ведет к нарушению работы дыхательного центра. При этом отсутствует чувствительность к гипоксемии и гиперкапнии, которая может проявиться как сразу после рождения, так и позже. Ген, определяющий развитие заболевания, был обнаружен только в 2003 году.
В настоящее время синдромом гиповентиляции страдает «всего» около 1000 человек по всему миру, но вполне возможно, что число больных недооценено.
Ундина. Картина Джона Уотерхауса
Дыхание больных не страдает во время бодрствования, но во время сна развивается гиповентиляция. У наиболее тяжелых пациентов с ранней манифестацией нарушения дыхания определяются и во время бодрствования. Помимо «классических» симптомов (нарушение дыхания во сне, вегетативные нарушения - обмороки, чрезмерное потоотделение; нарушение чувствительности к гипоксемии) пациенты часто демонстрируют проблемы с вниманием и обучаемостью. Точная этиология этих нарушений не установлена.
Что же происходит в мозге?
Исследование этой таинственной болезни обрело второе дыхание с развитием методов нейровизуализации.
Находки при МРТ-исследованиях говорят о том, что, возможно, проблемы с памятью связаны с хронической гипоксией мозга, либо с нарушением развития структур ствола мозга, мозжечка, а также таламуса и гиппокампа - структур, отвечающих за формирование памяти. Особый интерес представляет повреждение свода мозга и сосцевидных тел (corpora mamillaria), так как эти структуры повреждаются и при других патологиях, связанных с нарушением памяти. В исследовании Кумара, Ли и соавторов (Rajesh Kumar, Kwanoo Lee, Paul M. Macey, Mary A. Woo, and Ronald M. Harper, 2011) есть данные о уменьшении объема сосцевидных тел у детей с СВЦГ. Подобные изменения возникают и при дефиците тиамина и магния, например у больных хроническим алкоголизмом, бери-бери, анорексии и тому подобным, в результате чего развивается синдром Вернике-Корсакова, для которого и характерны нарушения памяти. Отсутствие дефицита тиамина и магния - важный критерий выживаемости нейронов в условиях гипоксии.
Свод мозга (показан красным). Иллюстрация: Life Science Databases(LSDB). - from Anatomography.
Сосцевидные тела (показаны красным). Иллюстрация: Life Science Databases(LSDB). - from Anatomography.
Синдром Ундины в некоторых случаях сочетается с болезнью Гиршпрунга. Такое сочетание, названное синдромом Хаддада, впервые было описано в 1978 году. Болезнь Гиршпрунга - это врожденный аганглиоз, то есть, отсутствие нервных клеток в участке кишечника. Этот дефект приводит к отсутствию перистальтики и всасывания. В свете вышеупомянутого исследования нарушения при болезни Гиршпрунга можно считать дополнительным повреждающим фактором при СВЦГ.
Тяжелое течение синдрома Ундины, высокая смертность при его развитии привели к тому, что в 1999 году Американское Торакальное сообщество опубликовало руководство по диагностике и ведению таких больных, которое было пересмотрено в 2003 году. Руководство содержит практическую информацию как для медиков, так и для родителей больных детей. Особенно подчеркивается необходимость своевременной диагностики, в частности выявление PHOX2B мутации. Сообщество предупреждает о том, что вовремя не диагностированный случай заболевания может привести к смерти.
Отдельной проблемой для больных и врачей является то, что это заболевание встречается достаточно редко, и специалист может просто упустить его при постановке диагноза.
Специфического лечения синдрома до недавнего времени не было: только трахеостомия и перевод на искусственную вентиляцию легких. Несколько лет назад хирурги разработали операция, при которой устанавливается стимулятор диафрагмальных нервов. Подобная операция была проведена в 2010 году и в России, в Новосибирске. До этой операции маленькая пациентка провела в реанимации местной больницы почти 5 лет. Детей с этим синдромом необходимо оперировать как можно раньше, пока хроническая гипоксия мозга не привела к необратимому отставанию в развитии.
Ложный синдром
Отдельно стоит отметить так называемый ложный синдром Ундины. При этом случае нарушения дыхания носят психосоматический характер и сочетаются с танатофобией (боязнью умереть). Пациенты с ложным синдромом Ундины боятся засыпать, стараются всегда иметь доступ к свежему воздуху. У них, как правило, затруднен вдох (в отличие от бронхиальной астмы), а также часто отмечается демонстративное, истерическое поведение.
К сожалению, старинная легенда для некоторых стала суровой реальностью. Возможно, в ближайшем будущем получит распространение пренатальная диагностика этой патологии, наряду с новыми методами лечения, возвращающими пациентов к нормальной жизни.
#история_болезни
#неврология
Текст: Асват Валиева для портала neuronovosti.ru
https://www.1tv.ru/news/2010/09/20/137312-chto_takoe_sindrom_proklyatiya_undiny_i_kak_vyzhit_detyam_s_takim_diagnozom
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061446/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4561264/
Так что же современная медицина называет синдромом “проклятия Ундины”, или, иначе говоря, синдромом врожденной центральной гиповентиляции (СВЦГ)? Иногда доводится слышать, что это - «обычное» апноэ, но это ошибка.
1000 больных в мире
«Синдром проклятия Ундины» - редкое, аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся нарушением автономного контроля дыхания. Оно занесено в МКБ-10 под кодом G 47.35. Впервые подробно болезнь описали в 1962 году Дж. Севрингаусом и Р. Митчеллом. До того, как они обследовали пациента, у которого поражение головного мозга приводило к нарушению дыхания, не был ясен механизм развития дыхательной недостаточности в подобных случаях.
Особенностью является то, что у детей с этим синдромом отсутствуют какие-либо грубые анатомические нарушения. Причиной, как предполагают ученые, является мутация гена PHOX2B, которая ведет к нарушению работы дыхательного центра. При этом отсутствует чувствительность к гипоксемии и гиперкапнии, которая может проявиться как сразу после рождения, так и позже. Ген, определяющий развитие заболевания, был обнаружен только в 2003 году.
В настоящее время синдромом гиповентиляции страдает «всего» около 1000 человек по всему миру, но вполне возможно, что число больных недооценено.
Ундина. Картина Джона Уотерхауса
Дыхание больных не страдает во время бодрствования, но во время сна развивается гиповентиляция. У наиболее тяжелых пациентов с ранней манифестацией нарушения дыхания определяются и во время бодрствования. Помимо «классических» симптомов (нарушение дыхания во сне, вегетативные нарушения - обмороки, чрезмерное потоотделение; нарушение чувствительности к гипоксемии) пациенты часто демонстрируют проблемы с вниманием и обучаемостью. Точная этиология этих нарушений не установлена.
Что же происходит в мозге?
Исследование этой таинственной болезни обрело второе дыхание с развитием методов нейровизуализации.
Находки при МРТ-исследованиях говорят о том, что, возможно, проблемы с памятью связаны с хронической гипоксией мозга, либо с нарушением развития структур ствола мозга, мозжечка, а также таламуса и гиппокампа - структур, отвечающих за формирование памяти. Особый интерес представляет повреждение свода мозга и сосцевидных тел (corpora mamillaria), так как эти структуры повреждаются и при других патологиях, связанных с нарушением памяти. В исследовании Кумара, Ли и соавторов (Rajesh Kumar, Kwanoo Lee, Paul M. Macey, Mary A. Woo, and Ronald M. Harper, 2011) есть данные о уменьшении объема сосцевидных тел у детей с СВЦГ. Подобные изменения возникают и при дефиците тиамина и магния, например у больных хроническим алкоголизмом, бери-бери, анорексии и тому подобным, в результате чего развивается синдром Вернике-Корсакова, для которого и характерны нарушения памяти. Отсутствие дефицита тиамина и магния - важный критерий выживаемости нейронов в условиях гипоксии.
Свод мозга (показан красным). Иллюстрация: Life Science Databases(LSDB). - from Anatomography.
Сосцевидные тела (показаны красным). Иллюстрация: Life Science Databases(LSDB). - from Anatomography.
Синдром Ундины в некоторых случаях сочетается с болезнью Гиршпрунга. Такое сочетание, названное синдромом Хаддада, впервые было описано в 1978 году. Болезнь Гиршпрунга - это врожденный аганглиоз, то есть, отсутствие нервных клеток в участке кишечника. Этот дефект приводит к отсутствию перистальтики и всасывания. В свете вышеупомянутого исследования нарушения при болезни Гиршпрунга можно считать дополнительным повреждающим фактором при СВЦГ.
Тяжелое течение синдрома Ундины, высокая смертность при его развитии привели к тому, что в 1999 году Американское Торакальное сообщество опубликовало руководство по диагностике и ведению таких больных, которое было пересмотрено в 2003 году. Руководство содержит практическую информацию как для медиков, так и для родителей больных детей. Особенно подчеркивается необходимость своевременной диагностики, в частности выявление PHOX2B мутации. Сообщество предупреждает о том, что вовремя не диагностированный случай заболевания может привести к смерти.
Отдельной проблемой для больных и врачей является то, что это заболевание встречается достаточно редко, и специалист может просто упустить его при постановке диагноза.
Специфического лечения синдрома до недавнего времени не было: только трахеостомия и перевод на искусственную вентиляцию легких. Несколько лет назад хирурги разработали операция, при которой устанавливается стимулятор диафрагмальных нервов. Подобная операция была проведена в 2010 году и в России, в Новосибирске. До этой операции маленькая пациентка провела в реанимации местной больницы почти 5 лет. Детей с этим синдромом необходимо оперировать как можно раньше, пока хроническая гипоксия мозга не привела к необратимому отставанию в развитии.
Ложный синдром
Отдельно стоит отметить так называемый ложный синдром Ундины. При этом случае нарушения дыхания носят психосоматический характер и сочетаются с танатофобией (боязнью умереть). Пациенты с ложным синдромом Ундины боятся засыпать, стараются всегда иметь доступ к свежему воздуху. У них, как правило, затруднен вдох (в отличие от бронхиальной астмы), а также часто отмечается демонстративное, истерическое поведение.
К сожалению, старинная легенда для некоторых стала суровой реальностью. Возможно, в ближайшем будущем получит распространение пренатальная диагностика этой патологии, наряду с новыми методами лечения, возвращающими пациентов к нормальной жизни.
#история_болезни
#неврология
Текст: Асват Валиева для портала neuronovosti.ru
https://www.1tv.ru/news/2010/09/20/137312-chto_takoe_sindrom_proklyatiya_undiny_i_kak_vyzhit_detyam_s_takim_diagnozom
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061446/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4561264/