Первые сто лет. Четыре времени военно-полевой хирургии. Часть пятая
С любезного разрешения нашего друга, замечательного специалиста по военной медицине Александра Поволоцкого и в честь Дня Победы публикуем его огромный труд о военно-полевой хирургии по опыту Второй мировой, который был опубликован на дружественном ресурсе "Медач".
Часть первая - тут.
Часть вторая - тут.
Часть третья - тут.
Часть четвёртая - тут.
Пластические операции и реабилитация инвалидов.
Бывали случаи, при которых хирургия оказывалась бессильна. Ампутация ноги, или руки выше середины предплечья не оставляет никаких вариантов, кроме протеза. Последствия ранения в голову - слепота, глухота, эпилепсия, выпадение части функций мозга. Повреждения гортани, на всю жизнь оставляющие человеку дыхание через трахеотомическую трубку.
Там, за пределами восстановительной хирургии - только протезы и медленная, мучительная адаптация к новой жизни.
Протезное дело в СССР было поставлено скверно. Год за годом на конференциях поднимался вопрос о том, что нужно больше мастеров, больше мастерских, больше ортопедов - но воз почти не двигался. Немногие квалифицированные техники сознавали свою привелегированную позицию и даже позволял себе руководить врачами, подгоняя пациентов под привычные конструкции протезов. Увы, слишком многих специалистов поглотили нужды фронта.
Однако, при госпиталях (где, порой, пациенты месяцами ожидали протезов) устраивались учебные классы, где инвалидам давали доступные им профессии, а в Ленинграде работала целая артель по производству игрушек, на которой работали только инвалиды.
В США с инвалидами поступали примерно так же, но ввиду гораздо меньших масштабов боевых действий и инвалидов было в десятки раз меньше, а двух полных ампутантов (во всяком случае, в известной мне литературе таких случаев описано только два) не так сложно окружить полной заботой.
Врачи вполне отдавали себе отчет в том, что
"Путь к совершенствованию органов лежит через преодоление препятствий: затруднение функции является стимулом к ее повышению. Таким образом, дефект является огромной движущей силой развития личности, усиливая стремление к социальной полноценности. Но это стремление может развиваться лишь при достаточной заботе об инвалиде. В противном случае грозит неудача, в исходе которой - ряд заболеваний, невроз и асоциальная позиция."
(Альфред Адлер)
но, увы, справлялись не всегда.
После войны немало инвалидов (Сергей Веревкин пишет о "миллионах", но он просто не умеет считать, даже до одиннадцати не разуваясь - всего уволенных по инвалидности из РККА было около трех миллионов, но, например, удаление одной почки - это уже полная негодность к службе) заняли ту самую "асоциальную позицию". Они пили - а алкоголику никаких денег не хватит. Они попрошайничали, пропивали медали и естественным образом вливались в послевоенную преступную среду, а история послевоенной преступности - сама по себе тема интересная, гигантская и почти нетронутая, но выходит за рамки нашего рассказа.
Кроме того, кому-то из беспомощных инвалидов просто некуда было деваться - вся семья уничтожена, а некоторые добровольно отказывались от семьи, просили сообщить, что погибли.
В итоге, отказники и регулярно арестовывавшиеся за бродяжничество инвалиды были помещены в специнтернаты. Много лет спустя в самом известном из них - Валаамском - Геннадий Михайлович Добров начал свою знаменитую серию рисунков. Ими очень любят иллюстрировать рассказы об ужасах содержания инвалидов, но на рисунках, сделанных через тридцать лет после войны, мы видим - живого беспомощного человека, который не прожил бы и месяца без тщательного квалифицированного ухода; инвалидов с индивидуально изготовленными рабочими протезами; людей, которые, в конце концов, очевидно нормально питаются. Архивы того же Валаамского интерната вовсе не "утрачены", они остались и содержат немало интересных историй типа
«Директору дома инвалидов тов. Титову от инвалида войны II гр. Качалова В.Н. Объяснение. Объясняю в том, что продано у меня 8 вещей: брюки 2 х/б, простынь 1 х/б, тужурка 1 х/б, фуфайка х/б. Пинжак х/б один. Рубашка 1 х/б, носки 1 х/б. За это всё прошу вас меня простить и в дальнейшем прошу простить. Даю инспектору по трудоустройству слово в письменом виде, что больше этого не допущу и прошу вас выдать мне костюм шерстяной как выдавали инвалидам войны. К сему: Качалов. 3/X-1952»
Рисунки Доброва
Но восстановительная хирургия, с середины войны ставшая одной из центральных тем научно-практической работы, делала очень многое.
Ринопластика - восстановление носа - по "индийскому способу", лоскутом изо лба, ведет свою историю из незапамятных времен.
А первая, или одна из первых, пластическая операция в современной военной медицине - это Гражданская война в США (во всяком случае, это первая пластическая операция, этапы которой задокументированы фотографически). Лечение пневмонии ртутной мазью (а больше толком средств и не было) привело к гангрене и некрозу значительной части лица
http://travelswithauntiem.blogspot.ru/2012/04/national-museum-of-civil-war-medicine.html
Реконструктивная операция сделала из ужасного лица, не дающего даже нормально питаться, вполне приличную маску. Увы, именно маску - при повреждениях лица и последующей пластике непоправимо страдают тонкие мимические мышцы и соответствующие нервы, и никакие средства не позволяют это исправить, "и до сего дня". Впрочем, маска из собственной кожи - несравненно лучше конструкции из металла и выделанной кожи, прикрывающей ужасные (и зачастую болезненные) шрамы.
К началу Великой Отечественной войны восстановительная хирургия при челюстно-лицевых травмах была уже неплохо отработана - по зарубежному опыту Первой Мировой и по отечественному - мототравмы и неудачные суициды. Один такой (не)везунчик, выстреливший себе в подбородок из винтовки, попал в клинику ВМА с переломом нижней челюсти, переломом верхней челюсти, разрушением носа и переломом лобной кости (глаза целы, сотрясения мозга не было за отсутствием такового).
В течение полутора лет ему сделали новую нижнюю челюсть (не помню сейчас, из ребра или малоберцовой кости), собрали верхнюю, сделали нос. От пластики лба пациент отказался и ушел на вторую попытку.
Такие огромные сроки объясняются тем, что к новой операции можно приступать только после полного заживления предыдущей раны, а некоторые операции еще и делаются в несколько приемов.
К началу войны важнейшим элементом пластической хирургии стал так называемый "мигрирующий стебель по Филатову" - из кожи, обычно с живота или бедра, делали трубку, и вшивали в кожу один ее конец, другой оставляя на месте. Когда кровеносные сосуды начинали питать стебель, оставленный на месте конец отделяется и перемещается дальше - так можно в несколько приемов довести трансплантант с бедра на лицо. По словам "филатовский стебель" гугл даст множество картинок, но не всем стоит смотреть их на ночь.
А чаще всего при ожогах страдают, разумеется, лицо и пальцы рук. Рубцы от ожогов обезображивают лицо, конрактуры не позволяют открывать рот и, при неправильном лечении, приводят к срастанию пальцев на руках в единую массу. Попытки удаления ожоговых рубцов хирургическим путем без пластики приводят, как правило, лишь к их разрастанию.
Однако, год-полтора упорной работы пластических хирургов дают, порой, изумительные результаты.
Еще одна задача пластических хирургов - последствия травм кисти. В отличие от ног, где нередко ампутация на удобном для протезировании уровне оказывается операцией выбора, на руках хирурги борются буквально за каждый миллиметр фаланги. Первый год войны, когда к раненым в кисти относились так же легко, как в Первую Мировую, оказался жестоким уроком - но урок был выучен.
Если же все усилия врачей оказывались бесполезными - на помощь приходила пластика. Операция мобилизации первой фаланги большого пальца (а кисть оказывается относительно работоспособной, если на ней сохранены большой палец и хотя бы один из остальных) делала руку некрасивую, но пригодную к труду. Другой вариант - пересадка на руку большого пальца с ноги. Разумеется, после полного прекращения воспаления.
А если кисть разрушена полностью, как это нередко случается с саперами? В 1917 году немецкий хирург Крукенберг предложил операцию, делающую из костей предплечья два "пальца", подвижных и чувствительных - что сразу поставило "руку Крукенберга" на ступень выше любого, самого хитроумного протеза. Никакие хитрости с кинематизацией культи (устройство на культе различных кожно-мышечных конструкций, через систему тяг приводящих в действие один из пальцев протеза) не дают ни такого контроля, ни такой чувствительности. Раненые, получившие "руку Крукенберга", обычно, отказывались от протезов рук.
В СССР операция Крукенберга была усовершенствована - для покрытия "пальцев" использовалась кожа предплечья, а не пересаживаемый лоскут. В результате, операция получилась менее травматичной, а чувствительность появлялась гораздо быстрее.
И еще одна задача, крайне важная, хотя и редкая, решалась пластическими хирургами - фаллопластика. Ранения полового члена встречаются на войне редко - не в последнюю очередь потому, что, как правило, они сопровождаются ранением в живот, а комбинированные ранения в шокогенную область и до батальонного медпункта далеко не всегда успевают донести (бывший батальонный военфельдшер в своих воспоминаниях описывает случай массовой врзывной травмы - группа разведчиков подорвалась на фугасе, было несколько случаев полного отрыва половых органов, и к моменту, когда на взрыв прибежал фельдшер, все пострадавшие были либо мертвы, либо в агонии). Однако, для Великой Отечественной Войны 0.1% раненых - это 15 000 человек, в большинстве своем - 18-22 лет. Большая часть ранений не сопровождалась травматической ампутацией, но несколько тысяч красноармейцев нуждались в операциях по поводу серьезных деформаций или частичной ампутации члена.
Академик Богораз еще до войны разработал операцию фаллопластики - из реберного хряща и филатовского стебля изготовлялся вполне удовлетворительно действующий орган, способный к эрекции и достаточно чувствительный. Советские урологи с удовлетворением констатировали, что у раненых после операции стремительно исчезали явления депрессии и суицидальные мысли.
Часть первая - тут.
Часть вторая - тут.
Часть третья - тут.
Часть четвёртая - тут.
Пластические операции и реабилитация инвалидов.
Бывали случаи, при которых хирургия оказывалась бессильна. Ампутация ноги, или руки выше середины предплечья не оставляет никаких вариантов, кроме протеза. Последствия ранения в голову - слепота, глухота, эпилепсия, выпадение части функций мозга. Повреждения гортани, на всю жизнь оставляющие человеку дыхание через трахеотомическую трубку.
Там, за пределами восстановительной хирургии - только протезы и медленная, мучительная адаптация к новой жизни.
Протезное дело в СССР было поставлено скверно. Год за годом на конференциях поднимался вопрос о том, что нужно больше мастеров, больше мастерских, больше ортопедов - но воз почти не двигался. Немногие квалифицированные техники сознавали свою привелегированную позицию и даже позволял себе руководить врачами, подгоняя пациентов под привычные конструкции протезов. Увы, слишком многих специалистов поглотили нужды фронта.
Однако, при госпиталях (где, порой, пациенты месяцами ожидали протезов) устраивались учебные классы, где инвалидам давали доступные им профессии, а в Ленинграде работала целая артель по производству игрушек, на которой работали только инвалиды.
В США с инвалидами поступали примерно так же, но ввиду гораздо меньших масштабов боевых действий и инвалидов было в десятки раз меньше, а двух полных ампутантов (во всяком случае, в известной мне литературе таких случаев описано только два) не так сложно окружить полной заботой.
Врачи вполне отдавали себе отчет в том, что
"Путь к совершенствованию органов лежит через преодоление препятствий: затруднение функции является стимулом к ее повышению. Таким образом, дефект является огромной движущей силой развития личности, усиливая стремление к социальной полноценности. Но это стремление может развиваться лишь при достаточной заботе об инвалиде. В противном случае грозит неудача, в исходе которой - ряд заболеваний, невроз и асоциальная позиция."
(Альфред Адлер)
но, увы, справлялись не всегда.
После войны немало инвалидов (Сергей Веревкин пишет о "миллионах", но он просто не умеет считать, даже до одиннадцати не разуваясь - всего уволенных по инвалидности из РККА было около трех миллионов, но, например, удаление одной почки - это уже полная негодность к службе) заняли ту самую "асоциальную позицию". Они пили - а алкоголику никаких денег не хватит. Они попрошайничали, пропивали медали и естественным образом вливались в послевоенную преступную среду, а история послевоенной преступности - сама по себе тема интересная, гигантская и почти нетронутая, но выходит за рамки нашего рассказа.
Кроме того, кому-то из беспомощных инвалидов просто некуда было деваться - вся семья уничтожена, а некоторые добровольно отказывались от семьи, просили сообщить, что погибли.
В итоге, отказники и регулярно арестовывавшиеся за бродяжничество инвалиды были помещены в специнтернаты. Много лет спустя в самом известном из них - Валаамском - Геннадий Михайлович Добров начал свою знаменитую серию рисунков. Ими очень любят иллюстрировать рассказы об ужасах содержания инвалидов, но на рисунках, сделанных через тридцать лет после войны, мы видим - живого беспомощного человека, который не прожил бы и месяца без тщательного квалифицированного ухода; инвалидов с индивидуально изготовленными рабочими протезами; людей, которые, в конце концов, очевидно нормально питаются. Архивы того же Валаамского интерната вовсе не "утрачены", они остались и содержат немало интересных историй типа
«Директору дома инвалидов тов. Титову от инвалида войны II гр. Качалова В.Н. Объяснение. Объясняю в том, что продано у меня 8 вещей: брюки 2 х/б, простынь 1 х/б, тужурка 1 х/б, фуфайка х/б. Пинжак х/б один. Рубашка 1 х/б, носки 1 х/б. За это всё прошу вас меня простить и в дальнейшем прошу простить. Даю инспектору по трудоустройству слово в письменом виде, что больше этого не допущу и прошу вас выдать мне костюм шерстяной как выдавали инвалидам войны. К сему: Качалов. 3/X-1952»
Рисунки Доброва
Но восстановительная хирургия, с середины войны ставшая одной из центральных тем научно-практической работы, делала очень многое.
Ринопластика - восстановление носа - по "индийскому способу", лоскутом изо лба, ведет свою историю из незапамятных времен.
А первая, или одна из первых, пластическая операция в современной военной медицине - это Гражданская война в США (во всяком случае, это первая пластическая операция, этапы которой задокументированы фотографически). Лечение пневмонии ртутной мазью (а больше толком средств и не было) привело к гангрене и некрозу значительной части лица
http://travelswithauntiem.blogspot.ru/2012/04/national-museum-of-civil-war-medicine.html
Реконструктивная операция сделала из ужасного лица, не дающего даже нормально питаться, вполне приличную маску. Увы, именно маску - при повреждениях лица и последующей пластике непоправимо страдают тонкие мимические мышцы и соответствующие нервы, и никакие средства не позволяют это исправить, "и до сего дня". Впрочем, маска из собственной кожи - несравненно лучше конструкции из металла и выделанной кожи, прикрывающей ужасные (и зачастую болезненные) шрамы.
К началу Великой Отечественной войны восстановительная хирургия при челюстно-лицевых травмах была уже неплохо отработана - по зарубежному опыту Первой Мировой и по отечественному - мототравмы и неудачные суициды. Один такой (не)везунчик, выстреливший себе в подбородок из винтовки, попал в клинику ВМА с переломом нижней челюсти, переломом верхней челюсти, разрушением носа и переломом лобной кости (глаза целы, сотрясения мозга не было за отсутствием такового).
В течение полутора лет ему сделали новую нижнюю челюсть (не помню сейчас, из ребра или малоберцовой кости), собрали верхнюю, сделали нос. От пластики лба пациент отказался и ушел на вторую попытку.
Такие огромные сроки объясняются тем, что к новой операции можно приступать только после полного заживления предыдущей раны, а некоторые операции еще и делаются в несколько приемов.
К началу войны важнейшим элементом пластической хирургии стал так называемый "мигрирующий стебель по Филатову" - из кожи, обычно с живота или бедра, делали трубку, и вшивали в кожу один ее конец, другой оставляя на месте. Когда кровеносные сосуды начинали питать стебель, оставленный на месте конец отделяется и перемещается дальше - так можно в несколько приемов довести трансплантант с бедра на лицо. По словам "филатовский стебель" гугл даст множество картинок, но не всем стоит смотреть их на ночь.
А чаще всего при ожогах страдают, разумеется, лицо и пальцы рук. Рубцы от ожогов обезображивают лицо, конрактуры не позволяют открывать рот и, при неправильном лечении, приводят к срастанию пальцев на руках в единую массу. Попытки удаления ожоговых рубцов хирургическим путем без пластики приводят, как правило, лишь к их разрастанию.
Однако, год-полтора упорной работы пластических хирургов дают, порой, изумительные результаты.
Еще одна задача пластических хирургов - последствия травм кисти. В отличие от ног, где нередко ампутация на удобном для протезировании уровне оказывается операцией выбора, на руках хирурги борются буквально за каждый миллиметр фаланги. Первый год войны, когда к раненым в кисти относились так же легко, как в Первую Мировую, оказался жестоким уроком - но урок был выучен.
Если же все усилия врачей оказывались бесполезными - на помощь приходила пластика. Операция мобилизации первой фаланги большого пальца (а кисть оказывается относительно работоспособной, если на ней сохранены большой палец и хотя бы один из остальных) делала руку некрасивую, но пригодную к труду. Другой вариант - пересадка на руку большого пальца с ноги. Разумеется, после полного прекращения воспаления.
А если кисть разрушена полностью, как это нередко случается с саперами? В 1917 году немецкий хирург Крукенберг предложил операцию, делающую из костей предплечья два "пальца", подвижных и чувствительных - что сразу поставило "руку Крукенберга" на ступень выше любого, самого хитроумного протеза. Никакие хитрости с кинематизацией культи (устройство на культе различных кожно-мышечных конструкций, через систему тяг приводящих в действие один из пальцев протеза) не дают ни такого контроля, ни такой чувствительности. Раненые, получившие "руку Крукенберга", обычно, отказывались от протезов рук.
В СССР операция Крукенберга была усовершенствована - для покрытия "пальцев" использовалась кожа предплечья, а не пересаживаемый лоскут. В результате, операция получилась менее травматичной, а чувствительность появлялась гораздо быстрее.
И еще одна задача, крайне важная, хотя и редкая, решалась пластическими хирургами - фаллопластика. Ранения полового члена встречаются на войне редко - не в последнюю очередь потому, что, как правило, они сопровождаются ранением в живот, а комбинированные ранения в шокогенную область и до батальонного медпункта далеко не всегда успевают донести (бывший батальонный военфельдшер в своих воспоминаниях описывает случай массовой врзывной травмы - группа разведчиков подорвалась на фугасе, было несколько случаев полного отрыва половых органов, и к моменту, когда на взрыв прибежал фельдшер, все пострадавшие были либо мертвы, либо в агонии). Однако, для Великой Отечественной Войны 0.1% раненых - это 15 000 человек, в большинстве своем - 18-22 лет. Большая часть ранений не сопровождалась травматической ампутацией, но несколько тысяч красноармейцев нуждались в операциях по поводу серьезных деформаций или частичной ампутации члена.
Академик Богораз еще до войны разработал операцию фаллопластики - из реберного хряща и филатовского стебля изготовлялся вполне удовлетворительно действующий орган, способный к эрекции и достаточно чувствительный. Советские урологи с удовлетворением констатировали, что у раненых после операции стремительно исчезали явления депрессии и суицидальные мысли.