злоба дня: maxwolf

maxwolf

злоба дня

Mar 15, 2020 23:57

Тема коронавируса, наконец, набрала должный размах - новости посыпались из каждого утюга. Народ возбудился, и перешёл от периодического обмена мемчиками про вирус и ужастиками из Китая, к массовому кросспостингу (за что наказывали из плюсомёта ещё во времена ФИДО) не только слухов, сплетен и событий из жизни "звёзд", но и всякой ереси и ахинеи про симптомы, профилактику и лечение. Причём, зачастую это не "тупой копипаст", а "творческая компиляция", от чего ахинея становится ещё более забористой. Я же на этой волне решил посвятить некоторое время чтению увлекательных китайских медицинских препринтов и прочих первоисточников, в надежде понять, чем нам могут помочь китайские и прочие эскулапы и корифеи, и вообще, чем сердце успокоится. Под катом лонгрид с кучей скучных подробностей и ссылками, но в конце - духоподъёмные слайды!

Начну, пожалуй, именно с источников. Как я уже заметил, в новостях сейчас недостатка нет, но среди всего хаоса хочется отметить несколько сайтов, которые держат марку (т.е. отслеживают и публикуют актуальную и достоверную информацию, либо дают грамотные и содержательные комментарии), и которыми я пользуюсь сам.

BNO News - таблица с текущими цифрами и timeline. Самое главное - ссылки на источники!
Global Times - короткие новости, в основном по Китаю, от китайского новостного агентства. К сожалению, без ссылок.
Лента на reddit - подборка мировых новостей из разных источников, в т.ч. национальных. Ссылки!
Цифры и графики - визуализация текущего хода пандемии во всех разрезах. Особенно полезно, что они добавили туда логарифмические шкалы - рекомендую!

На русском могу порекомендовать:
ncov.su - портал о коронавирусе - его поднял и, кажется, до сих пор ведёт один человек (жена помогает). Сборник новостей и цифр, графики и прогнозы(!). Человек, похоже, иногда не справляется, и бывают лаги и глюки, но, в целом, - попытка зачётная.
Коронавирус: ответы на главные вопросы - сайт мэрии/мэра Москвы. На удивление исчерпывающий и содержательный перечень вопросов и ответов. Для "простого обывателя". Там же ссылки на документы и прочий официоз по Москве.
Блог botalex'а о коронавирусе - Алексей Яковлев, профессиональный медик и популяризатор науки. Заметки всегда содержательные, хотя часто с лёгким анти-паническим перекосом. В каментах бывает много срача, увы.
habr - это, конечно, в основном ресурс для техно-гиков, но именно благодаря контингенту участников и строгим правилам там много полезного контента и по медицине/биологии. Как правило - лонгриды. Кто не ещё не, начать можно с фактов, FAQ и сводки.

Рекомендовать medrxiv.org, TheLancet, Whiley и sci-hub даже не буду, просто перечислю.

Ну а теперь - к теме.

Во-первых, про защиту и профилактику. Ссылку на хороший FAQ про защиту органов дыхания я уже привёл выше, еще один хабрапост тут, но "не всё так однозначно". Действительно, эффективность простых медицинских (хирургических) масок от аэрозолей, особенно мелкодисперсных, значительно меньше, чем у респираторов (тут, на стр. 297, пишут, что, в т.ч. за счёт подсоса по краям, медицинская маска проигрывает респиратору в 50 раз, а марлевая повязка - в 150), а вирусная нагрузка (для гриппа) в мелких частицах в 9 раз больше, чем в крупных, эффект от медицинских масок всё равно есть (количество выдыхаемых вирусов снижается более, чем в три раза). Плюс к этому, есть довольно серьёзное исследование (опять же, про грипп), что в реальной медицинской практике, для защиты медперсонала от инфекции, медицинские маски практически настолько же эффективны, насколько и респираторы N95. Так что носить маску по-любому лучше, чем не носить. И не потому, что она не даёт непроизвольно трогать лицо, а потому, что она уменьшает поток вирусов от/к слизистым (вирус попадает в организм не через кожу, а через слизистые оболочки носа, горла, легких, тонкого кишечника, и, маловероятно, глаз).

Теперь про устойчивость вируса. Сам COVID-19 пока ещё исследован плохо, и данных именно по нему мало. Имеющиеся - свидетельствует о том, что он довольно похож на SARS и грипп. Основная идея: вирус - это не живое существо, а сложное вещество. Он не образует спор, и не может очень долго самостоятельно существовать в нормальных условиях вне организма носителя, т.к. самопроизвольно (и экспоненциально, но с разной скоростью) распадается. В воздухе, при температуре 22 градуса, - более 3х часов, на меди - за 4 часа, на картоне за 24 часа, на нержавейке и пластике - до 3 суток. Для гриппа, кстати, обнаружили, что на распад сильно влияет влажность: при температуре 55 градусов уменьшение относительной влажности с 50% до 25% уменьшает скорость распада в три раза. Объяснение в этой статье какие-то туманные, мне же кажется, что она (влажность) просто увеличивает теплоёмкость и теплопередачу... Дезинфекция - как обычно: 62-71% спирт, 0.5% перекись или 0.1% гипохлорит всё убивают за минуту с гарантией. Низкая температура, кстати, вирусы консервирует - при +4 (как в холодильнике) некоторые коронавирусы сохраняются более 28 дней.

Теперь про симптомы и диагностику. Появляющиеся периодически утверждения, что если у вас насморк, или не сухой кашель, или нет температуры, то нового коронавируса у вас точно нет - голословны, мягко говоря. Почти во всех больших обзорах пациенты с «мокрым» кашлем и насморком присутствуют. А без температуры в начале заболевания их вообще вполне приличное количество (36%).. Также встречается вполне заметное количество (1.2% по Китаю) пациентов вообще без симптомов, а на приснопамятном круизнике Diamond Princess их было вообще 11%(!). Бессимптомные пациенты как правило заразны, а заразившиеся от них люди вполне могут заболеть тяжело, т.е. это не свойство вируса, а свойство некоторых людей, - распространять заразу, не заболевая самим. Прибавим к этому зафиксированные случаи возвратной инфекции (это когда человек выздоравливает, у него, по всем протоколам, с разницей в один день, берут два анализа, оба они оказываются отрицательными, его выписывают (в карантин), а через несколько дней у него опять обнаруживается вирус), и получим вывод, что заниматься "народной" диагностикой смысла никакого нет. И повсеместный контроль температуры - только одно из средств выявления потенциально опасных, мимо которого могут легко проскочить более трети вирусоносителей. Появились и свидетельства мутации вируса, с изменением симптомов и клинических проявлений. Т.е. чем дальше вирус уходит от источника (и чем больше претерпевает передач от человека к человеку), тем сильнее отличаются его свойства от того, что было в начале эпидемии в Ухани.

Единственным более-менее надёжным средством выявления нового коронавируса являются мазок и анализ крови. Тут нужно сделать реверанс в сторону современной науки. На 23 февраля, как пишут в отчёте ВОЗ, у китайцев было аж 10 разных тестовых систем на новый коронавирус, суммарной производительностью 1.65 млн. тестов в неделю. Это спустя всего два месяца с того момента, как вирус вообще впервые обнаружили (кстати, этот отчёт, не смотря на объём, я бы рекомендовал перевести на русский, и заставить прочитать как медиков, так и руководящих работников разного уровня... до многих только сейчас, спустя 20 дней, начинает доходить актуальность его рекомендаций...). Большую роль играет и открытость, и вообще всеобщая цифровизация. Больные ещё лечатся, а их анализы уже участвуют в многочисленных исследованиях и экспериментах. Простая статистическая обработка может дать результаты, которые ещё лет десять тому назад были бы практически невозможны. Вот, например, китайцы обсчитали анализы крови разных больных, и обнаружили, что обычный (т.е. не специфичный на РНК или антитела нового коронавируса) анализ крови может статистически достоверно различать больных "обычной пневмонией" и COVID-19. (на всякий случай: если RDW (Red cell Distribution Width или индекс распределения эритроцитов) меньше 13.35 и HGB (hemoglobin или гемоглобин) больше 119 одновременно, то у вас практически наверняка не просто пневмония, а коронавирус).

Перейдём плавно к лечению и последствиям. Тут всё, с одной стороны, понятно, а с другой - немного странно. С одной стороны, специфического лечения не существует, и главное - это поддерживающая терапия, а с другой - в китайских отчётах полностью пропала информация про лечение. Если в начале они ещё давали хоть какие-то упоминания и цифры, то сейчас про treatment нет вообще ничего. Вот рекомендации китайских педиаторов на конец января: пишут про Interferon‑α, Lopinavir/litonavir, упоминают Arbidol, oseltamivir, Glucocorticoids, Antibiotics, Immunoglobulin. Для каждого расписано, что да как (в основном, что эффективность и безопасность требует исследования и подтверждения). Вот отчёт от 27 февраля. Пишут, что антивирусная терапия не улучшила выживаемость тяжёлых пациентов, но в конце хотя бы табличка, с разбивкой и цифрами, что им пытались давать (Ribavirin,Oseltamivir,Arbidol,Glucocorticoid therapy,Intravenous immunoglobulin). Дальше только хуже. В статье от 3го марта неопределённое 52 received antiviral treatment, mostly with lopinavir/ritonavir and or arbidol безо всяких цифр. Приблизительно то же самое в этой статье от 6 марта, и в этой от 13 марта про лечение только упоминается. В статье про возвратную инфекцию в выводах пишут, что повторная активность вируса у вылеченных пациентов может быть из-за недостаточной антивирусной терапии, но про саму терапию - ничего. Только что она была 13 дней...

У самих китайцев есть официальный национальный план диагностики и лечения нового коронавируса, на который все ссылаются (даже упомянутый отчёт ВОЗ, который именует его "National Clinical guidelines (edition 6) released by the China National Health Commission (NHC)"), но который мне, при всех ухищрениях, найти не удалось. Нашёлся, однако, его некий неофициальный перевод на английский, в котором вполне себе фигурируют и lopinavir/ritonavir и ribavirin и chloroquine phosphate и umifenovir (aka арбидол), но нет, например, remdesivir, который раньше часто мелькал в китайских новостях (писали, например, что китайцы даже начали его выпускать без лицензии). Наряду с большим, но непереведённым, разделом по использованию традиционной китайской медицины, и рекомендацией оказывать психологическую поддержку пациентам, так как они часто испытывают тревогу и страх (кстати, раздел про психотерапию есть и в упомянутых выше китайских педиатрических рекомендациях...). В наших официальных рекомендациях я такого (народной медицины и психологической помощи) вообще никогда не встречал. А про китайцев, кстати, неоднократно встречал упоминания, что они взялись перелопатить наследие предков с использованием современных подходов доказательной медицины...

По ходу дела китайцы зарегистрировали вагон клинических исследований с разными препаратами на предмет проверки их эффективности против нового коронавируса, но некоторые сомневаются, что из этого будет толк, т.к. все исследования плохого качества (даже методологически), и весьма долгие.

Касательно течения болезни и прогнозов - никаких особых откровений я не нашёл. Радует, что у детей всё, в большинстве случаев, проходит без последствий (по упомянутому уже отчёту ВОЗ только 2.4% заболевших - дети, только у 2.5% из заболевших детей тяжёлое и у 0.2% критическое течение. Особо неблагоприятный прогноз у пожилых (старше 70 лет) с сопутствующими заболеваниями (а у кого их нет в таком возрасте). Тут уже, если развилось тяжёлое течение, мало что помогает. Особенная проблемы у больничных стариков (кто до этого лечился в больницах, у кого стоят разные катетеры и пр.) - у них развиваются вторичные антибиотикоустойчивые микробные инфекции, сильно осложняющие и без того плохое течение (тут немного про это написано).
Впрочем, остальным надеяться на то, что пронесёт, не стоит. Согласно этому отчёту почти 26% умерших - люди до 60 лет, и почти 19% умерших не имели до этого никаких хронических заболеваний.

В этой связи интересно почитать американскую статью, в которой пытаются на основе китайского опыта оценить потребные ресурсы американского здравоохранения. В качестве примера взяты Ухань и Гуанчжоу, как большие города-агломерации, сходные по параметрам с американскими, для которых делается прогноз. В Ухане в пике было 24.5 больных на 10000 населения, из которых 12.2 - тяжёлых (нужна больница), 2.6 - критических (нужно ОРИТ)). В Гуанчжоу максимум в день 15 чел (всего) критических, и 38 тяжёлых и 271 больной (что даёт 0.18 человек на на 10000 населения). Как следует из статьи, в США в среднем 2.8 коек ОРИТ на 10000, из которых треть (т.е. одна) свободна. Всего же в США 35.3 коек (из которых 29.7 в community hospitals). Кстати, в России в 2018 году была 71.1 койка на 10000 из которых только 3.62 - инфекционные. По количеству мест в ОРИТ прямых данных не нашёл, но по косвенным - максимум 3.2. Итого, если драконовский карантин ввести, как в Ухане, через 6.5 недель после первого заболевшего, то получим переполнение всех медицинских мощностей, и начало спада эпидемии через 6 недель после начала карантина, а если через полторы, как в Гуанчжоу, то вполне подъёмную нагрузку на медицину со спадом через две недели. Время уже пошло (и уже довольно давно). Думаю, приблизительно такие прикидки должны сейчас компетентные специалисты положить на стол Трампу, Путину и прочим сильным мира сего…

Короче, из всего, что я прочитал, напрашиваются следующие выводы:
Мыть руки, носить маску и избегать скопления людей - хорошо. Самоизолироваться (например, на даче) вместе с пожилыми родителями (особенно!) и детьми (они хоть сами тяжело скорее всего не заболеют, легко и незаметно притащат заразу домой), захватив с собой двух-трёх месячный запас лекарств(!), которые вы должны регулярно принимать, и месячный запас долгоиграющих продуктов (не для того, чтобы питаться ими до конца эпидемии, а чтобы переждать период неразберихи, и минимизировать контакты с внешним миром, не ходить каждый день за хлебом и молоком) - бесценно. Хорошо бы иметь хотя бы минимальный запас бытовой химии (хотя бы мыла в достатке). Из медицинского - жаропонижающие, отхаркивающие, маска, дезинфицирующие растворы, генератор озона, или кварцевая лампа и генератором озона. Если страсть как хочется поесть таблеток, самое безопасное (но неизвестно, полезное или нет) из того, что рекомендуют китайцы, - арбидол (читайте инструкцию).

Зомби-апокалипсиса (пока) не будет, так что землянка и патроны (пока) не нужны. Однако, судя по некоторым моделям, то, что в Китае прошли пик, и количество новых случаев неуклонно снижается, не означает конец эпидемии. Статистически, 70-80% популяции подвержены заражению, и до широкого внедрения эффективного лекарства или вакцины повторные вспышки возможны. Так что карантинные меры будут смягчать медленно, постепенно, и в ограниченных масштабах. Шанс пожить при широких и глубоких карантинных мероприятиях полгода или год - достаточно высокий. Что при этом (и после) будет с мировым народным хозяйством - сказать сложно, но и вероятность грустного развития событий я оцениваю достаточно высоко :(

Ну и, наконец, чтобы разбавить сухой текст, зажигательные слайды!