Рак или не рак - вот в чем вопрос, или как Маша работала в морге
Я не знаю, как вы проводите свои каникулы, а я свои провела в морге. Точнее в патанатомической лаборатории. А дело было так: как-то после очередной лекции по раку любознательный принц подошел к преподше и спросил у нее, а что же происходит после того, как врачи отправили подозрительную ткань патанатомам. Как они определяют, рак это или нет? и что они вообще делают? профессорша что-то невнято пробормотала про ПЦР и четкого ответа в принципе не дала. Гаврюша ответом удовлетворился, а я подумала, что хорошо бы было это как-нибудь увидеть своими глазами. Поэтому когда я приехала домой, то стала ходить за мамой хвостом, дергать за халат и просить отвести меня к патанатомам. Ну мама поскольку знает, что у нее ребенок того, то она и отвела.
Лаборатория была расположена в исключительно "классном" месте: между бюро ритуальных услуг, местом, куда из катафалков выгружают трупы, и трубой крематория. Я считаю, это неправильно. Почему люди должны каждый день видеть из окна рыдающих людей и гробы только потому, что они гистологи? Даже на меня через несколько дней, что я там провела, это, мягко говоря, стало давить. А люди там годами работают. Я сразу еще больше зауважала свое место работы и вид из окна на грациозные кариотиды.
Итак, прислал врач образец гистологам. Что делает они? Сначала образцы тканей, опухолевых ли или обычных, достаточно большие по размеру, замачивают в формалине, чтобы предотвратить все процессы гниения и разложения ткани. Процесс длится около 24 часов и имеет свои технические тонкости, типа подбора буфера, нам не особо интересные. После этого образец нужно перевести в парафин. Естественно, для этого требуется целый ряд промежуточных промывок в смесях полярного-неполярного растворителя в различных соотношениях. Такой процесс называется "проводка". Обычно по методике нужно использовать смесь спирта и ксилола, но поскольку ксилол крайне вонюч и отнюдь не безвреден для организма, а тяги в лаборатории, естественно, не предусмотрены, то сотрудники разработали свой безксилольный метод проводки, включающий только изопропанол и минеральное масло. Я, такая фря, считаю, что в Таганроге наука делаться не может в принципе, но даже в лаборатории, которая не оборудована вообще никак, люди пишут действительно полезные статьи. Восхитилась безмерно. Героические сотрудники.
После того, как образец оказался в полностью неполярной среде, наступает черед расплавленного парафина, который заливается в специальные формочки. В горячий парафин горячими шипцами кладется образец и его номер. На следующий день застывшие парафиновые бруски достают из холодильника, и начинается "веселье". Нужно подготовить срезы толщиной 3-5 микронов. Для этого нужны специальные приборы - микротомы, которые режут кусок с определенной толщиной. Мне кажется, это настолько тяжелая работа, потому что нужна точность, четкость, быстрота, аккуратность. Рядом с микротомами стоят ванночки с теплой водой, парафиновый срез кладется в воду (если вы думаете, что это так просто, взял и положил, вы глубоко ошибаетесь, потому что срез 5 микронов). Там парафин мгновенно расправляется и отправляется на стеклышко. Иногда если образец из кости, например, то нож его резать отказывается. В таких случаях нужно дополнительно использовать декальцинатор. Нетрудно догадаться из названия, в чем суть декальцинатора.
После того, как образцы подготовлены, начинается самое интересное. Эта лаборатория - единственная провинциальная лаборатория, которая создает иммунногистологическую картину при раке молочной железы. Что это значит? Вот диагностировали у пациентки рак молочной железы. Всякий, кто мало-мальски в теме, знает, что раков очень много, и каждого пациента нужно лечить по-разному, в зависимости от конкретной ситуации.
Например, установлено, что у женщин, страдающих раком молочной железы, может произойти активация гена HER2 (фактор эпидермального роста), из-за чего на поверхности опухолевых клеток увеличивается количество рецепторов HER2. В норме рецепторов HER2/neu на поверхности эпителиальной клетки около 20 тыс. На клетках рака молочной железы их количество может увеличиваться в 100 и более раз (это явление называется гиперэкспрессией). В случае гиперэкспрессии рецепторы HER2 на мембране нарушают нормальный клеточный цикл и вынуждают клетки бесконтрольно делиться.Все специалисты, занимающиеся проблемой рака молочной железы, отмечают необходимость определения уровня рецепторов HER2/neu в опухоли для прогноза течения заболевания и эффективности химиотерапии. Важность этого теста обусловлена и тем, что при всех других благоприятных условиях, таких как небольшой размер опухоли, отсутствие метастазов в лимфатические узлы, чувствительность опухоли к гормональному лечению, гиперэкспрессия HER2 делает прогноз менее благоприятным. И это является сигналом к еще более внимательному подходу в выборе терапии.
Основной метод определения HER2 как раз иммуногистохимический, техника которого заключается в специфическом окрашивании клеточной стенки с гиперэкспрессией HER2. Зачем это вообще нужно? а потому что отклик на лечение герцептином (антитела на HER2) у больных очень высокий, но стоимость проведения курса лечения около двух миллионов рублей, поэтому очень важно проводить лечение только с теми больными, кто вообще эту гиперэкспрессию имеет.
Также есть, например, такой антиген Ki67, который является клеточным маркером пролиферации. А как мы знаем, раковые клетки делятся очень активно, соответственно определение раковых клеток с высоким значением Ki67 ни о чем хорошем не говорит. Ki67 антиген можно детектировать с помощью моноклонального антитела MIB1.
Что же делали люди в той лаборатории, где я была? иммуногистохимический анализ на HER2, Ki67, а также на гормоны эстроген ER и прогестерон PgR. То есть связывают специфические антитела и потом красят их. Например, картинка на Ki67, спертая из Википедии, выглядит так:
Этой пациентке, например, сильно не повезло. Черные точки обозначают пролиферирующие клетки, соответственно, а этом образце делящихся раковых клеток очень много.
После того как все требуемые стадии связывания антител и прокраски нужного и фона сделаны, наступает, на мой взгляд, тяжелейшая стадия - анализ. Метод очень субъективный и требует наличия большого, нет, просто огромного опыта и сотрудников, выполняющих не знаю сколько исследований в год. Врач гистолог сидит и часами изо дня в день смотрит в микроскоп, пытаясь различить структуры и увидеть самые маленькие и, казалось бы, незначительные детали. Я бы умерла на такой работе, ведь от того, сколько картинок у тебя в голове, зависит тот диагноз, который ты отошлешь врачу.
Лаборатория была расположена в исключительно "классном" месте: между бюро ритуальных услуг, местом, куда из катафалков выгружают трупы, и трубой крематория. Я считаю, это неправильно. Почему люди должны каждый день видеть из окна рыдающих людей и гробы только потому, что они гистологи? Даже на меня через несколько дней, что я там провела, это, мягко говоря, стало давить. А люди там годами работают. Я сразу еще больше зауважала свое место работы и вид из окна на грациозные кариотиды.
Итак, прислал врач образец гистологам. Что делает они? Сначала образцы тканей, опухолевых ли или обычных, достаточно большие по размеру, замачивают в формалине, чтобы предотвратить все процессы гниения и разложения ткани. Процесс длится около 24 часов и имеет свои технические тонкости, типа подбора буфера, нам не особо интересные. После этого образец нужно перевести в парафин. Естественно, для этого требуется целый ряд промежуточных промывок в смесях полярного-неполярного растворителя в различных соотношениях. Такой процесс называется "проводка". Обычно по методике нужно использовать смесь спирта и ксилола, но поскольку ксилол крайне вонюч и отнюдь не безвреден для организма, а тяги в лаборатории, естественно, не предусмотрены, то сотрудники разработали свой безксилольный метод проводки, включающий только изопропанол и минеральное масло. Я, такая фря, считаю, что в Таганроге наука делаться не может в принципе, но даже в лаборатории, которая не оборудована вообще никак, люди пишут действительно полезные статьи. Восхитилась безмерно. Героические сотрудники.
После того, как образец оказался в полностью неполярной среде, наступает черед расплавленного парафина, который заливается в специальные формочки. В горячий парафин горячими шипцами кладется образец и его номер. На следующий день застывшие парафиновые бруски достают из холодильника, и начинается "веселье". Нужно подготовить срезы толщиной 3-5 микронов. Для этого нужны специальные приборы - микротомы, которые режут кусок с определенной толщиной. Мне кажется, это настолько тяжелая работа, потому что нужна точность, четкость, быстрота, аккуратность. Рядом с микротомами стоят ванночки с теплой водой, парафиновый срез кладется в воду (если вы думаете, что это так просто, взял и положил, вы глубоко ошибаетесь, потому что срез 5 микронов). Там парафин мгновенно расправляется и отправляется на стеклышко. Иногда если образец из кости, например, то нож его резать отказывается. В таких случаях нужно дополнительно использовать декальцинатор. Нетрудно догадаться из названия, в чем суть декальцинатора.
После того, как образцы подготовлены, начинается самое интересное. Эта лаборатория - единственная провинциальная лаборатория, которая создает иммунногистологическую картину при раке молочной железы. Что это значит? Вот диагностировали у пациентки рак молочной железы. Всякий, кто мало-мальски в теме, знает, что раков очень много, и каждого пациента нужно лечить по-разному, в зависимости от конкретной ситуации.
Например, установлено, что у женщин, страдающих раком молочной железы, может произойти активация гена HER2 (фактор эпидермального роста), из-за чего на поверхности опухолевых клеток увеличивается количество рецепторов HER2. В норме рецепторов HER2/neu на поверхности эпителиальной клетки около 20 тыс. На клетках рака молочной железы их количество может увеличиваться в 100 и более раз (это явление называется гиперэкспрессией). В случае гиперэкспрессии рецепторы HER2 на мембране нарушают нормальный клеточный цикл и вынуждают клетки бесконтрольно делиться.Все специалисты, занимающиеся проблемой рака молочной железы, отмечают необходимость определения уровня рецепторов HER2/neu в опухоли для прогноза течения заболевания и эффективности химиотерапии. Важность этого теста обусловлена и тем, что при всех других благоприятных условиях, таких как небольшой размер опухоли, отсутствие метастазов в лимфатические узлы, чувствительность опухоли к гормональному лечению, гиперэкспрессия HER2 делает прогноз менее благоприятным. И это является сигналом к еще более внимательному подходу в выборе терапии.
Основной метод определения HER2 как раз иммуногистохимический, техника которого заключается в специфическом окрашивании клеточной стенки с гиперэкспрессией HER2. Зачем это вообще нужно? а потому что отклик на лечение герцептином (антитела на HER2) у больных очень высокий, но стоимость проведения курса лечения около двух миллионов рублей, поэтому очень важно проводить лечение только с теми больными, кто вообще эту гиперэкспрессию имеет.
Также есть, например, такой антиген Ki67, который является клеточным маркером пролиферации. А как мы знаем, раковые клетки делятся очень активно, соответственно определение раковых клеток с высоким значением Ki67 ни о чем хорошем не говорит. Ki67 антиген можно детектировать с помощью моноклонального антитела MIB1.
Что же делали люди в той лаборатории, где я была? иммуногистохимический анализ на HER2, Ki67, а также на гормоны эстроген ER и прогестерон PgR. То есть связывают специфические антитела и потом красят их. Например, картинка на Ki67, спертая из Википедии, выглядит так:
Этой пациентке, например, сильно не повезло. Черные точки обозначают пролиферирующие клетки, соответственно, а этом образце делящихся раковых клеток очень много.
После того как все требуемые стадии связывания антител и прокраски нужного и фона сделаны, наступает, на мой взгляд, тяжелейшая стадия - анализ. Метод очень субъективный и требует наличия большого, нет, просто огромного опыта и сотрудников, выполняющих не знаю сколько исследований в год. Врач гистолог сидит и часами изо дня в день смотрит в микроскоп, пытаясь различить структуры и увидеть самые маленькие и, казалось бы, незначительные детали. Я бы умерла на такой работе, ведь от того, сколько картинок у тебя в голове, зависит тот диагноз, который ты отошлешь врачу.