Clinical observation, страницы 8-16 отчёта
Olga Bermant-Polyakova PhD
Psychologist & Psychotherapist
Bet Shean Valley 13
Modiin-Makkabim-Reut Israel 71721
Tel/fax +97289718206 cell +972547441276
ד''ר אולגה ברמנט-פוליאקוב
פסיכולוגית, פסיכותרפיסטית
עמק בית שאן 13 מודיעין-מכבים-רעות 71721
טל/פקס 08-9718206 נייד 054-7441276
office_dr_olga@mail.ru
Psychological Assessment
הערכה פסיכולוגית
Обсуждение 4:
Исчерпывающее и точное описание, представленное школой, позволяет сформулировать диагностическую гипотезу о неврологическом нарушении, дисфункции сенсорной интеграции (Sensory Processing Dysfunction / Sensory Integration Disorder) в области слуховых ощущений. Подпороговые раздражители мальчик воспринимает как пороговые и, когда чувствует перегрузку, изолирует себя от источника звука. Он реагирует действиями, затыкает уши тем, что у него имеется под рукой или ведёт разговоры на отталкивающие собеседников анальные темы. Многократные просьбы выйти в туалет и упирание головы в стол, так, что глаза не видят ничего, свидительствует о потребности прервать зрительный контакт и перегрузке в области визуальных ощущений. Эти явления элиминируются с возрастом по мере неврологического созревания, ускорить которое могут занятия по системе нейропсихолога А.В. Семенович.
Расхождение данных предыдущих психологических отчётов и отчёта из школы, в первом случае не наблюдалось поведения с поеданием предметов и затыканием отверстий, разговоров на отталкивающие темы, во втором случае сообщается о странностях, может быть объяснено разницей в сеттинге наблюдения. Обследование у психолога проводится один на один в тихой комнате, и гиперстимуляции слуховых ощущений нет, поэтому ни в одном психологическом отчёте не сообщается об отклоняющемся поведении. Во время настоящей проверки так же не наблюдалось засовывания предметов в органы тела.
Социальное поведение, позиция «взгляда со стороны» нуждается в дополнительном исследовании. Без данных клинического исследования невозможно предполагать, межличностные или внутриличностные факторы вносят вклад в формирование описанного педагогами паттерна поведения.
Вопросы врача-психиатра, направляющего на психологическое исследование:
Сохранна, искажена или утрачена способность адекватно оценивать реальность?
Есть ли свидетельства нарушений процесса мышления?
Есть ли свидетельства нарушения процесса восприятия?
По совокупной оценке, о психотическом или не-психотическом уровне расстройства идёт речь?
Соответствует ли развитие ребёнка возрастной норме?
Соответствует ли наблюдаемая картина известным диагностическим категориям?
תצפית
Процедура клинического наблюдения проводилась 13 октября 2010 года в клинике в Модине и включала в себя наблюдение за спонтанной активностью ребёнка, стандартные задания на бытовое и социальное взаимодействие и проективное тестирование по методикам Szondi-Test и Rorschach-Test. Работа длилась два с половиной часа без перерывов, на протяжении этого времени изменялась дистанция ребёнка по отношению к психологу и контакт глаз.
Подтверждается существование двух паттернов переработки визуальной информациии: когда задание находится во фронтальном поле зрения ребёнка, его действия хаотичны, он допускает более двадцати ошибок, после того как психолог указал на ошибку, исправляет охотно, действует беспорядочно, нет стратегии. Когда задание находится в периферическом поле зрения ребёнка (взгляд вниз вбок), действует систематически, не допускает ни одной ошибки, выполняет по памяти безупречно, действует в соответствии со стратегией.
В спонтанной активности в клинике внимание привлекают предметы, расположенные на верхних полках, в периферическом поле зрения вверху. Основную часть спонтанной активности уделял разглядыванию предметов, приближая к ним голову на расстояние 10-15 см, и игре. В игровой активности предпочитал увеличительное стекло и играл с солнечными лучами (e-) , играл на дудочке(m+), собирал головоломку (p+), рассматривал коллекцию (d-).
Контакт глаз был мимолётным, на секунды. Играл на расстоянии двух-трёх метров от психолога в течение первого получаса. Самостоятельно воспользовался краном для воды, чтобы отмыть от краски увеличительное стекло. Основную часть времени играл повернувшись спиной ко взрослым. Впервые обратился к психологу с вопросом «А что там?» после того, как изучил содержимое шкафчика с играми на полу. Психолог поставила стул и достала желаемое с верхней полки. Спустя три минуты присоединился к психологу и матери, которые беседовали сидя за столом, поддерживал контакт глаз с матерью. Легко согласился выполнять задания. После неуспеха с фронтальным исполнением заданий наблюдалось «отключение», погрузился в себя. Просьбу сесть к столу боком выполнил неохотно, но подчинился. Глядя боковым зрением, решил все задания правильно. Успех в выполнении заданий поразил и мать, и самого ребёнка. Было проведено вмешательство, разъяснение различия в инстинктивном периферическом зрении и новейшем фронтальном, об их взаимодействии и вероятном нарушении переработки (processing) части визуальной информации. После объяснения ребёнок пересел ближе, на расстояние 30 см от психолога, боком, и, поддерживая контакт глаз с психологом искоса, вступил с ней в оживлённый диалог.
Первым Szondi-Test выполняла мать ребёнка, возраст 44 года, по профессии инженер-строитель, сейчас получает вторую профессию в сетевой торговле, результаты
h s e hy k p d m
+ 2 1 0 2 1 1 1 4
- 1 3 0 1 2 2 1 2
Во время выполнения матерью задания ребёнок изучал содержание этажерки с антиквариатом, брал маленькие вещи в руки и пристально рассматривал, поднося к лицу, активно обращался к психологу и поддерживал разговор, - стоя боком к психологу у неё за спиной. Психолог в это время видела отражение ребёнка перед собой в зеркальной поверхности. Данные наблюдения дают основания для предположения, что ребёнок легко доступен и контакту глаз, и речевому контакту, и взаимодействию, когда нагрузка ложится на его периферическое зрение. В процессе обучения ребёнка необходимо действовать с учётом его сильных сторон, поскольку обращение к слабым сторонам вызывает избегающее поведение.
Вторым Szondi-Test выполнял мальчик. В процессе тестирования предъявляются 6 серий по 8 портретов, и нужно указать два симпатичных и два несимпатичных лица. Ребёнок охотно сотрудничал и выполнил всё задание. В процессе выбора (которая у здоровых испытуемых вызывает контртрансференс, поскольку предъявляются фотографии душевнобольных и убийц) наблюдалось следующее:
1-я серия говорит לא נחמדים (неприятные), издаёт звуки недовольства,
2-я серия ворчит,
3-я серия стучит зубами,
4-я серия восклицает «мяу» и издаёт звук, имитирующий скрипение,
5-я серия поводит плечами, вздрагивает,
6-я серия лицевые тики, мимические движения оскаливания
Невербальные реакции можно интерпретировать эмоциональную перегрузку и отреагирование эмоции на инстинктивном уровне. Это соответствует данным Роршах-теста (Constriction ratio Sum C’:WSumC=2:1) о ведущем психосоматическом механизме эмоциональной регуляции и даёт основания предполагать алекситимию. Реакции прекратились, как только было закончено задание и перестал видеть стимульный материал.
Результаты Szondi-Test на момент 10 лет 1 мес:
h s e hy k p d m
+ 1 2 1 2 1 3 2 0
- 2 2 0 1 2 1 0 4
После выполнения Szondi-Test ребёнок попросил у психолога ещё раз выполнить задания с кубиками и сам принёс коробку. Это задание четверть часа назад он выполнил безошибочно и психолог отреагировала похвалой. Обращение к другому человеку за помощью может быть истолковано как действие бессознательного механизма самомовосстановления, исправляющего переживания, после трудного задания захотел сделать приятное. Психолог согласилась, и ребёнок продемонстрировал, как можно решить задачу по-другому. Задание требовало расположить рядом с учётом формы, мальчик решил перцептивную задачу как систему уравнений, одновременно расположив И по цвету, И по форме. Было проведено вмешательство, чтобы подтвердить «нарциссическое восхищение» ребёнка, психолог попросила разрешения сфотографировала результат его работы на память, сфотографировала, продемонстрировала маме. Сказал, что проголодался, попросил перерыв. Перерыв десять минут на еду.
Предъявление Роршах-теста. Игнорировал приглашение сесть за стол и выполнить задание, сел на полу боком к психологу у шкафчика с играми и играл в головоломку десять минут. Спросил разрешения сходить в туалет. По собственной инициативе сел за стол и работал десять таблиц. Когда было объявлено, что предстоит расспрос, положил голову на руки, упёрся лбом в стол. Согласился с утверждением психолога, что «закончились силы» и когда почувствует, что может продолжать совместную работу, скажет. Смог продолжить через три минуты. В конце встречи сказал психологу, что устал и хочет домой.
Результаты Роршах-теста:
(полторы страницы в табличном формате, не копируется сюда в пост, я выложу документ в формате .doc для свободного скачивания, чтобы вы могли увидеть)
Ответы на вопросы врача-психиатра, направившего на психологическое исследование:
Способность адекватно оценивать реальность сохранна.
Свидетельства нарушений процесса мышления имеются, они в пределах нормы для возраста 10 лет.
Свидетельства нарушений процесса восприятия имеются, выходят за пределы двух стандартных отклонений для нормы для возраста 10 лет. Переработка визуальной информации соответствует возрасту 5 лет.
Уровень расстройства не-психотический.
По 52 категориям Роршах-теста из 56 развитие соответствует хронологическому возрасту, по 4 категориям соответствует развитие соответствует возрасту 5 лет. Наблюдаемая картина соответствует состоянию парциальной задержки психического развития.
Наблюдаемая картина соответствует диагностической категории Coping Deficit Index.
סיכום והמלצות
Психодиагностика двадцатого века описывает три варианта причин нарушений: болезненный процесс, травма или функциональная недостаточность, два уровня расстройств, не-психотический и психотический и три исхода: патогенное самовосстановление и его результат - фиксация, саногенное самовосстановление и его результат - компенсация дефицита функции, терапевтическое вмешательство и его результат - восстановление. Психодиагностика двадцать первого века добавляет в картину структурные и динамические особенности неосознаваемых объектных отношений, которые мы можем измерить благодаря Я-структурному опроснику Гюнтера Аммона ISTA, структурные и динамические особенности бессознательных влечений, их мы можем измерить благодаря тесту восьми влечений Сонди и взаимодействие трёх сосуществующих в бессознательном способов переработки опыта, о которых мы знаем благодаря разработкам Томаса Огдена. Клинических картин в психодиагностике двадцать первого века по-прежнему две, не-психотический и психотический уровень расстройства, исходов по-прежнему три, фиксация, компенсация, восстановление, прогноз по-прежнему сохранение или руинирование личности (Bermant-Polyakova, 2010).
Психологическое исследование когнитивной и эмоциональной сфер в динамике 6-10 лет и данные клинического наблюдения дают основания для вывода о том, что первичными являются симптомы сочетанных неврологических и нейропсихологических нарушений, а поведенческие нарушения и нарушения в сфере межличностных отношений - вторичная сипмтоматика.
План лечения, иерархия терапевтических мишеней и прогностические гипотезы, что изменится в результате психотерапии и как можно диагностировать изменения, приведены в таблице 1: (в табличной форме увидите в формате .doc, здесь я выпишу как текст)
Иерархия мишеней
-Рекомендованное психотерапевтическое вмешательство
-Диагностические маркеры изменений в результате вмешательства
(1) В первую очередь, алекситимия
-Курс когнитивно-поведенческой психотерапии для матери мальчика, задача - научиться видеть взаимосвязь мыслей, чувств и поведения, расширить репертуар слов, именующих чувства, дать опыт осознания чувств в работе с другим человеком и тем самым дать ей средства для повторения данной работы дома в отношениях с ребёнком
-В активном словарном запасе ребёнка появятся 5-12 слов, описывающих чувства, в Роршах-тесте появятся детерминанты CF и FC, число ответов размытой формы vage станет соответствовать возрастной норме
(2) Во вторую очередь, непонимание окружающими
-Супервизия для учителей ребёнка, как строить занятия с учётом функционирования on-off, в надежде что ребёнок почувствует себя понятым и в и восстановится доверие к людям в сфере межличностных отношений
-Исчезнут странности в поведении ребёнка. В тесте Роршаха станет больше популярных ответов, число ответов категории Food станет соответствовать возрастной норме
(3) В третью очередь, осознание причина-следствие
-Необходимо лечебное шефство, где партнёром ребёнка желательно поставить эмоционально зрелого помощника, получающего супервизию. Программа шефства должна учитывать ведущие бессознательные влечения ребёнка и сосуществование хаотического и систематического способов переработки информации, задача шефства - развить способность улавливать причинно-следственные отношения поступок - результаты действий ребёнка.
-Ребёнок научится планировать договорные отношения и быть в их ведущей стороной, перестанет нуждаться в посредниках. В тесте Роршаха появятся перцепты, содержанием которых являются люди, число детерминант C’ (интернализация аффекта) станет соответствовать возрастной норме
(4) В четвёртую очередь, компенсация дефицита осознания схемы тела
-Необходимы занятия по программе А.В. Семенович и занятия на осознание проприорецептивной и тактильной чувствительности
-В тесте Роршаха появятся детерминанты, содержанием которых является деятельность животных (FM, отражает первичные потребности) , изменится способ изображения фигуры человека в рисунке
Обсуждение психиатрического диагноза:
В истории ребёнка несколько клинических интервью, и большинство по поводу нарушений поведения, которые были истолкованы окружающими как суицидальные намерения. В психологическом обследовании ведущий способ совладания с эмоциональными переживаниями - redirection of affect, отягощённый незрелостью когнитивных структур, ответственных за восприятие и переработку информации. Основываясь на сообщениях педагогов, психиатры проводили дифференциальный диагноз между F91.0 и F91.3. Широкое психологическое обследование, проясняющее природу трудностей ребёнка, не было своевременно проведено, и мальчик с 6 до 10 лет не получал показанного в случаях дизонтогенеза высших психических функций лечения. Несмотря на упущенное время, динамика развития ребёнка положительная, систематическое обучение и занятия со специалистами повысили уровень функционирования, и в настоящее время наблюдаемая клиническая картина даёт основания для следующих заключений:
- диагноз ребёнка соответствует F88.0 больше, чем F91.3,
- необходимо психологическое лечение,
- необходимо провести повторное психологическое обследование через год,
- если отчёты педагогов и повторная психологическая проверка покажет предсказанные изменения, снять диагноз F91.3, оставить диагноз F88.0 (other disorders of psychological development) и год вести ребёнка на поддерживающем психологическом лечении,
- если два года лечения покажут отсутствие изменений во внутреннем мире ребёнка, диагностировать соответствие клинической картины диагнозу F84.5 (Asperger’s Syndrome) и провести с семьёй курс поддерживающей психотерапии.
מידע למטפל
Литература:(1)
Günter Ammon, Gisela Finke, Gerhard Wolfrum (1998) Ich-Struktur-Test nach Ammon ISTA. Frankfurt a. M.: Swets Test Services.
Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова (2003) СПб: Институт им. В.М. Бехтерева.
GJ Taylor (1984) Alexithymia: concept, measurement, and implications for treatment. Am J Psychiatry 1984; 141:725-732.
Michael Fitzgerald and Mark A. Bellgrove (2006) The Overlap Between Alexithymia And Asperger’s Syndrome. J Autism Dev Disord. 2006 May; 36(4): 573-576.
(2), (4)
Contemporary Neuropsychology and the Legacy of Luria: Elkhonon Goldberg, Editor (1990) Psychology Press, Institute for Research in Behavioral Neuroscience Series.
Anna V. Semenovich (2005) Vvedenie v neiropsikhologiyu detskogo vozrasta (Introduction to Neuropsychology of Childhood), Moscow: Genezis.
Thomas H. Ogden (1992) The Primitive Edge of Experience. Jason Aronson, NY.
(3)
Achtnich, Martin (1971, 1979). Der Berufsbilder Test. Projektives Verfahren zur Abklärung der Berufsneigung. Handbuch (Broschiert) Berne : Hans Huber Verlag.
Manual Zur Auswertung Des Szondi-Tests (2005) Edition: Stiftung Szondi-Institut Zürich.
(Диагностические маркеры произошедших изменений)
John E.Exner Rorschach Workbook for the Comprehensive System (2000) Asheville, North Carolina, Rorschach Workshop.
Приложения на английском языке:
Приложение 1
Диагностические критерии определения асоциального и протестного поведения, F91.0 и F91.3
Приложение 2
Новейшие научные исследования для разработки диагностических критериев нарушенного поведения в классификации DSM-V
Приложение 3
Диагностические критерии определения синдрома Аспергера, F84.5 и статья о частичном совпадении алекситимии и синдрома Аспергера
Копии отчёта:
В деле
Матери пациента почтой
Врачу-психиатру д-ру Резнику в институт МаРеНа почтой
Бермант-Полякова О.В.
психолог, психотерапевт, супервизор
Лицензия Минздрава Израиля №5671
Психотерапевт высшей категории
Кандидат психологических наук
Действительный член Общероссийской Профессиональной Психотерапевтической Лиги
Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Supervision Team