Cотрудничество психиатра и психолога
Бермант-Полякова О.В. Посттравма: диагностика и терапия. СПб: Речь, 2006. 248 с.
Со стр. 151-155
По книге Shafer Roy. Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing. NY: Grune & Stratton. 1954. 489 p.
Профессиональный статус клинического психолога (в дальнейшем мы будем называть его патопсихологом или психодиагностом, используя эти понятия как синонимы) в коллективе специалистов до сих пор остаётся проблематичным и отчасти второсортным. В отличие от сотрудничества между частнопрактикующими профессионалами, где благосостояние и финансовое процветание обоих зависит от оказания услуг друг другу, в учреждении от работы клинического психолога мало что зависит.
Предполагается, что работа психодиагноста вносит вклад в постановку диагноза, понимание динамики заболевания, оценку прогноза и выработку плана терапии или выводов экспертизы. Если принять во внимание, что статус психолога и его самооценка зависят от мнения об этом вкладе его коллег-непсихологов, то есть все основания предполагать, что он нуждается в признании его застуг педагогом, врачом, следователем, социальным работником и другими коллегами.
Есть все причины полагать, что сопротивление тестированию у многих людей вызвано в той или иной степени присущими психологу ожиданиями "успеха" в глазах людей, с которыми он работает.
Очень часто статус патопсихолога определяется установками, которых придерживаются его коллеги по работе. Эти установки детально рассмотрены в работе Роя Шефера на материале психиатрической больницы, однако легко могут быть распространены на любое учреждение, где приходится работать психологу.
Если психолог работает в учреждении, его часто ставят и он сам становится в защитную позицию. Как правило, к нему направляют клиентов, с которыми не могут самостоятельно справиться молодые специалисты. Те не уверены до конца в своём профессионализме и подсознательно тревожны: насколько они понимают своего подопечного, как ведут работу с ним, как складываются их отношения со старшими коллегами в отделении и с руководством клиники. В дополнение к вышесказанному, коллеги обычно совершенно не знакомы с тестами и принципами их интерпретации. Они понятия не имеют, чего нужно ждать от психодиагноста и не способны дать оценку предоставленному им психологическому заключению. Для них тестирование является таким странным фокусом-покусом, или, по-меньшей мере, чем-то непонятным, от неопределённости которого они защищаются. Часто психиатры и другие специалисты попадают в ловушку установки, которой придерживается глава отделения или авторитетный для них старший коллега. Они полагают, не всегда справедливо, что отношение шефа заслуживает доверия, ибо он более информирован. Если эта установка пренебрежительная или отвергающая, психолог находится в очень трудной позиции.
В большинстве госпиталей наиболее распространённая психиатрическая устанока - благожелательная, и трудность заключается в другом. Становясь всё больше и больше частью психиатрии, психологическая диагностика всё чаще подвергается переоцениванию. Направляя пациента на тестирование, врач амбивалентным образом передаёт психологу ответственность за прояснение диагноза, динамики, прогноза и иных проблем трудного случая. Занятие такими непростыми пациентами становится специализацией психодиагноста. Тем самым ему навязывается тяжёлая и неизбежно вызывающая тревогу ответственность. Его путь совладания с этой тревогой может оказать немалое влияние на отношение к пациенту и интерпретацию результатов теста.
В ряду трудностей довольно старый, но всё ещё живой набор проблем относится к недооценке психолога - реальной или выдуманной. Недооценка психолога может отразиться в таком явлении, как отсутствие обратной связи. Он может никогда не узнать, был ли вообще прочитан его отчёт и какие последствия имели обнаруженные им особенности. Он может почувствовать, что его диагностическая работа мало что меняет или ничего не значит. В этих условиях его профессиональная самооценка начинает шататься.
Психологу трудно принять до конца тот факт, что он гражданин второго сорта в психиатрической клинике, несмотря на то, что его подготовка глубже, а объём знаний о личности больше по сравнению с эрудированностью любого врача, специализирующегося в психиатрии. То, что психолог выполняет вспомогательные функции, после всего того, что он выучил и узнал, переполняет его обидой и негодованием, которые ему приходится сдерживать. Очень часто психодиагностика понимается как служебный вход в занятие психотерапией. Фактически это так и есть, замечает Р. Шефер.
Во взаимоотношениях с коллегами заложены огромные возможности для воскрешения в переносе негласного соперничества (как когда-то между братьями и сёстрами) или поиска покровительства у отца способом, который приводил к успеху в детстве.
Роль, так сказать, клинического евнуха может провоцировать у психолога сверхкомпенсацию, полагает Р. Шефер. В этом случае психолог чувствует побуждение "показать" психиатру, доказать ему, что тот "ошибается", или перещеголять его в глубине и широте интерпретации. Это стремление заливает его щёки румянцем тревоги. Он тревожится об успехе и неудаче, озабочен своими достижениями и вынужден как-то с этой тревогой жить. В итоге страдают качество отчётов и пациенты, потому что психолог подставляет их под огонь повышенных требований - требований максимальной откровенности и максимального сотрудничества.
Амбивалентное восхваление психолога, пишет Р. Шефер, может привести к утрате им отметки собственных профессиональных и личностных ограничений. Говоря психиатрическим языком, психолог защищается от возникшей тревоги, впадая в мегаломаничесакую неадекватность всезнайки. Такая защита (если она вообще работает) освобождает его лишь от осознаваемой тревоги. На предсознательном уровне психолог остаётся тревожным, только теперь для сохранения душевного благополучия ему нужно тратить силы на поддержание защитной концепции Грандиозного Я.
В этих условиях пациент превращается в угрозу. Реакцией на угрозу является повышенная требовательность психолога к клиенту.
Отрицание психологом своей личной тревоги свидетельствует о непрофессионализме. Неумение совладать с тревогой заставит его говорить тоном всезнайки и приведёт к необоснованным интерпретациям тестовых данных. Склонность закрывать глаза на сложность человеческих проблем и неопределённость достигнутого им понимания людей сделает психолога как профессионала неадекватным. В стандартную батарею исследований он произвольно введёт новые тесты безотносительно к принципам их толкования. Формулировка психодинамических гипотез будет драматизирована псевдолитературными и псевдофилософскими метафорами. И, наконец, психолог, отрицающий переполняющую его тревогу, скорее других спрячется от неё за профессиональным жаргоном.
Почувствовать себя всезнайкой - не единственный способ справиться с навязанной ответственностью. Психолог может отгородиться от амбивалентных восхвалений психиатров. Речь не идёт о явном уклонении типа "может быть, это, а может быть, то". Скорее, психолог спрячется за завесой умных слов и непонятных интерпретаций. Его отчёт будет очень длинным, в нём найдётся место для всей без исключения психопатологии, и никакой иерархии по степени важности в таком отчёте не будет в принципе. В конце психологического заключения обязательно будет высказана мысль о том, что "результаты теста показывают, что у клиента имеются некоторые проблемы". Неуверенный в себе (или отгораживающийся от ответственности) врач может с этим заключением согласиться. Всё это означает хорошее, но бессмысленное времяпровождение, заключает Р. Шефер.
Другой ракурс рассмотрения проблемы амбивалентного восхваления связан с негативной частью амбивалентности. Психиатр не только окружает психолога ореолом больших надежд, он также боится "неожиданных" или "ненужно сложных" заключений, которые будут отличаться от его собственных взглядов. Обычно такой врач радостно подчёркивает в отчёте идеи, совпадающие с его точкой зрения, и игнорирует противоречия или открыто возмущается результатами, если они не совпадают с его взглядами. Амбивалентная позиция нередка среди опытных, но неуверенных в себе психиатров.
Конечно, психолог - не просто пассивная жертва психиатрических заблуждений. Он может активно способствовать этим заблуждениям, конфликтам и тревогам. Он может, например, продавать свои прорицательские услуги, появляясь на сцене психиатрического отделения, как гадалка с хрустальным шаром (тестом Роршаха) в руках. Он может вести себя так и составлять такие заключения, как будто тесты представляют собой последнее слово, скзаанное об этом пациенте, и, в конечном счёте, психиатр неважен совсем. Столь претенциозный подход, конечно же, провоцирует возмездие в виде амбивалентного восхваления.
Психолог может вносить свой вклад в конфликт, составляя пустые или ни к чему не обязывающие отчёты, притягивая к нужному диагнозу тестовые данные или выражаясь жаргонным языком. Тогда его работа вызывает справедливый скептицизм и безразличие. Частые неверные прогнозы и плохо интегрированные описания личности могут привести к тому, что психиатры будут пролистывать отчёты, не читая их, и недооценивать диагноста.
Было бы неправильным, заключает Р. Шефер, видеть только психиатра или только психолога в роли "главного злодея" в этой пьесе. Сложность профессиональных отношений такова, что часто, несмотря на самые добрые намерения, с которыми эти специалисты работают вместе, они неизбежно и непреднамеренно провоцируют друг друга и затем платят друг другу той же монетой.
Отсюда http://community.livejournal.com/ru_psiholog/2016198.html