О классификации доказательных медиков
(перепост с фсбука)
Адептов секты доказательных медиков можно разделить на несколько существенно различных классов. И их опасность для нормальных людей различна.
(Все процентные соотношения ниже указаны на глазок. )
Категория 1. Сумасшедшие учоные
Наиболее таскаать благородная часть доказательных медиков - научные работники, медики и биологи, пылающие чрезмерным энтузиазмом к методу научного исследования называемому по американски RCT (randomized controlled trials) а по русски пышно “двойное слепое плацебо-контролируемое исследование”.
Сами по себе RCT есть вполне законная научная технология, и на своем месте могут быть весьма полезны. Но есть RCT здорового человека и RCT сектанта.
Так, с точки зрения здорового человека, проведение RCT оправдано, если
1) Есть реальная проблема, неразрешимая более дешевыми способами, например реальный спор по поводу эффективности того или иного препарата. Проверять, облегчает ли анальгин головную боль и успокаивает ли валерьянка посредством RCT нормальному человеку в голову не придет.
2) Есть объективные основания полагать, что получению правильного ответа препятствуют именно психосоматические, субъективные реакции пациента или же что критерии успеха настолько неопределенны, что на них может повлиять психология самого экспериментатора. Конкретные причины, а не универсальная презумпция. Потому что будь ты хоть доктором Кашпировским, а вирусам или раковым клеткам глубоко наплевать на твою харизму и на степень веры в тебя пациента.
3) У нас есть достаточные ресурсы и мы способны провести достаточно масштабные исследования для того чтобы получить содержательный ответ. С учетом пункта 1 (мы не используем RCT для простых вопросов) это означает - по нескольку сот подопытных в каждой из экспериментальных групп, причем все они должны быть поставлены в строго одинаковые условия. Не для всякой болезни мы вообще можем найти единовременно 500-1000 больных.
Короче говоря, “только великая цель оправдывает столь трудоемкие средства” ((С) Йон Тихий).
С точки же зрения доказательного медика
1)НЕпроведение RCT оправдано только если RCT провести физически невозможно
2) Если RCT физически возможно, то никакие другие методы получения того же знания во внимание приниматься не должны.
Неудивительно, что RCT проводимые доказательными медиками часто дают результат, слабо отличимый от белого шума. Чтобы выйти из ситуации над ворохом полубессмысленных RCT надстраивается следующий ярус - “мета-анализы”. Критика методологии не дело этого текста, я просто отмечаю что мета-анализы у них это типа, бог-сын.
Численность: менее 1%
Опасность:
Вообще, энтузиазм по поводу того или иного специфического метода научных исследований нормален для ученого. Но предполагается все же, что фанаты различных методов взаимно уравновешивают друг друга. Проблема возникает если каких-то фанатов накапливается слишком много. А тем более если слишком много фанатов накапливается среди научного начальства, которое ради своей любимой игрушки начинает тормозить нормальные исследования. Пропаганда же RCT сверх всякой разумной меры ведет к тому что
1) Тратится очень много денег (а бывает что и не только денег) на получение сравнительно небольшого количества очень низкокачественного знания.
2) Создается иллюзия точного и окончательного знания, “доказательства” там, где на самом деле может идти речь максимум о приблизительных догадках.
3) Тормозится настоящая наука.
Категория 2. Врачи - роботы
Практикующие врачи ставшие адептами секты доказательных медиков. Они верят не столько в RCT, сколько в гайдлайны. Им более-менее все равно, с помощью каких именно трюков “доказывают эффективность” учоные из первой категории. Гораздо важнее что в результате публикуются сборники, как это называется на доказательно-медицинском жаргоне “золотых стандартов”, в которых для каждой болезни (в диагностических “золотых стандартах” - для каждого симптома) указывается чисто-конкретная чотко-однозначная последовательность действий, которая, дескать, официально признана цивилизованном наукой наилучшей из возможных.
Понятно, что психологическим движущим фактором для доказательных медиков тут является стремление свалить с себя личную ответственность за лечение пациента.
Понятно также, что социальным фоном распространения доказательной медицины тут является сочетание унаследованной из XIX века супер-академичности медицинского образования с потогонной системой в большинстве современных учреждений здравоохранения, когда врач не имеет времени не то чтобы поддерживать свое знание специальности на передовом уровне, не то чтобы поразмыслить о причинах болезни пациента, а часто даже просто взглянуть на этого пациента, оторвавшись от заполнения медкарты.
Численность: 3-4%
Опасность:
Опять-таки, у каждого почти практикующего врача есть тот или иной профессиональный пунктик и это совершенно нормально. Предполагается, что полученная в медицинском вузе дрессура не позволит им нанести слишком большой вред пациенту, каков бы пунктик ни был. И если пунктиком вашего врача является доказательная медицина, а не уринотерапия - то вам, можно считать, повезло. Проблемы тут возникают ровно такие, какие всегда возникают, когда мы ставим единый на все случаи жизни алгоритм на место сознательно деятельности - стоит сделать шаг в сторону от мейнстрима и все валится.
1)Доказательный медик будет лечить не лично вас, а среднестатистического пациента. Причём не среднестатистического москвича (если вы москвич), а среднестатистического жителя Флориды, Йоркшира или Гоа (где проводились соответствующие RCT). И если у вас обнаружится индивидуальная непереносимость или индивидуальная неэффективность лекарства - это будут ваши проблемы. "Что значит не лечит? Всё Майами лечит а его вишь, не лечит!"
2) Большинство "золотых стандартов" происходит из тех же США и Англии. И оперируют они лекарствами и медицинским процедурами, выпускаемыми американской фармой. Не потому что кто-то их особенно тщательно выбирал из всех существующих, и даже не потому что заговор, а просто потому что они в США на каждом углу. А вот российский пациент лечащего по этому руководству доказательного медика остаток жизни посвятит доставанию редких и труднодоступных у нас лекарств, кляня россиянскую промышленность, способную производить только фуфломицины. Что мы собственно и наблюдаем регулярно в блогосфере, хух-хух.
3) Опять-таки, особая проблема возникает если доказательные медики выбиваются в медицинское начальство и получают возможность указывать другим врачам, как им лечить. Предохранители, устанавливаемые клятвой Гиппократа для чиновника не работают, ведь никакого конкретного пациента он перед собой не видит, а потому шиза свободна развиваться на полную мощность.
Категория 3. Популяризаторы в законе
Довольно пестрая группа людей, которые не занимаются ни исследованием, ни лечением, а лишь читают и пересказывают (для масс или для начальства или ещё для чего) печатную продукцию, производимую первыми двумя категориями сектантов. Некоторые из них имеют незаконченное медицинское образование, или образование смежное с медицинским (санитарное или биологическое), другие самоучки. Они все, безусловно, много читали по теме и изрядно о ней знают, чем отличаются от следующей, четвёртой категории.
Они знают (читали) ответы, но не щупали вопросов на которые отвечают эти ответы. Они знают все досконально про RCT или "золотые стандарты лечения", но имеют приблизительное представление о том какие проблемы таким образом пытаются решить.
Доказательная медицина востребована ими прежде всего как способ систематизации их собственных, отрывочных и книжных, знаний.Цветушая сложность материального мира не слишком интересна для того, кто с этим материальным миром ежедневно собственным носом не сталкивается, а судит о нем преимущественно по чужим текстам. Гораздо красивее, когда есть несколько простых принципов, вокруг которых можно все строить и которыми можно все обьяснить.
В целом это группа сектантов служит живой иллюстрацией к известному афоризму “У каждой сложной проблемы имеется простое, легкое для понимания неправильное решение”.
Численность: 4-5%
Опасность:
1) Если долго слушать/читать их, ваш мозг постепенно превращается в тыкву.
2) Поскольку круг их доказательно-медицинского чтения в значительной степени определяется модой, а никакой иной связи с материальным миром у них нет, ими очень легко манипулировать в чьих-то корыстных интересах. (я не говорю, что они ангажированы кем-то конкретным именно потому что манипуляция ими доступна каждому и никто не имеет на нее монополии)
Категория 4. Основная масса сектантов.
Основную массу активистов доказательной медицины составляют люди, которые не имеют никакого медицинского образования, никогда не занимались систематическим самообразованием в этой области, не знают английского языка да и по русски не слишком грамотны, не знают что наука постановки эксперимента вообще существует - но твердо знают, что жулики-врачи травят их бесполезными таблетками, состоя в тайном сговоре с похоронными бюро. Такие люди в немалом количестве существовали всегда - но сейчас сектанты категорий 1-3 подвели прочную “научную” и “доказательную” базу под их верования.
Питаются они как правило “популярными” статьями, сочиненными сектантами категории 3, которые в их мозгах, не отягощенных знанием научно-медицинского контекста, но зато переполненных предрассудками времен царя Гороха, преломляются самым фантастическим образом.
Именно эти люди составляют “расстрельные списки фуфломицинов”. Именно они дают авторитетные доказательно-медицинские советы на различных мамских и ЗОЖ-ских формумах. Именно они составляют основной контингент подписчиков, постеров и репостеров различного рода мемешечных пабликов “борцов с лженаукой” .
Численность: более 90%
Опасность:
Ну как вы думаете, чем может быть опасен агрессивный безграмотный активист, который думает что он лучше квалифицированных врачей знает, чем следует, а чем ни в коем случае нельзя лечить? Ну да, вот именно этим самым доказательный медик категории 4 и опасен. Все остальные исходящие от него опасности уже нет смысла перечислять.
(
Comments |Comment on this)
Адептов секты доказательных медиков можно разделить на несколько существенно различных классов. И их опасность для нормальных людей различна.
(Все процентные соотношения ниже указаны на глазок. )
Категория 1. Сумасшедшие учоные
Наиболее таскаать благородная часть доказательных медиков - научные работники, медики и биологи, пылающие чрезмерным энтузиазмом к методу научного исследования называемому по американски RCT (randomized controlled trials) а по русски пышно “двойное слепое плацебо-контролируемое исследование”.
Сами по себе RCT есть вполне законная научная технология, и на своем месте могут быть весьма полезны. Но есть RCT здорового человека и RCT сектанта.
Так, с точки зрения здорового человека, проведение RCT оправдано, если
1) Есть реальная проблема, неразрешимая более дешевыми способами, например реальный спор по поводу эффективности того или иного препарата. Проверять, облегчает ли анальгин головную боль и успокаивает ли валерьянка посредством RCT нормальному человеку в голову не придет.
2) Есть объективные основания полагать, что получению правильного ответа препятствуют именно психосоматические, субъективные реакции пациента или же что критерии успеха настолько неопределенны, что на них может повлиять психология самого экспериментатора. Конкретные причины, а не универсальная презумпция. Потому что будь ты хоть доктором Кашпировским, а вирусам или раковым клеткам глубоко наплевать на твою харизму и на степень веры в тебя пациента.
3) У нас есть достаточные ресурсы и мы способны провести достаточно масштабные исследования для того чтобы получить содержательный ответ. С учетом пункта 1 (мы не используем RCT для простых вопросов) это означает - по нескольку сот подопытных в каждой из экспериментальных групп, причем все они должны быть поставлены в строго одинаковые условия. Не для всякой болезни мы вообще можем найти единовременно 500-1000 больных.
Короче говоря, “только великая цель оправдывает столь трудоемкие средства” ((С) Йон Тихий).
С точки же зрения доказательного медика
1)НЕпроведение RCT оправдано только если RCT провести физически невозможно
2) Если RCT физически возможно, то никакие другие методы получения того же знания во внимание приниматься не должны.
Неудивительно, что RCT проводимые доказательными медиками часто дают результат, слабо отличимый от белого шума. Чтобы выйти из ситуации над ворохом полубессмысленных RCT надстраивается следующий ярус - “мета-анализы”. Критика методологии не дело этого текста, я просто отмечаю что мета-анализы у них это типа, бог-сын.
Численность: менее 1%
Опасность:
Вообще, энтузиазм по поводу того или иного специфического метода научных исследований нормален для ученого. Но предполагается все же, что фанаты различных методов взаимно уравновешивают друг друга. Проблема возникает если каких-то фанатов накапливается слишком много. А тем более если слишком много фанатов накапливается среди научного начальства, которое ради своей любимой игрушки начинает тормозить нормальные исследования. Пропаганда же RCT сверх всякой разумной меры ведет к тому что
1) Тратится очень много денег (а бывает что и не только денег) на получение сравнительно небольшого количества очень низкокачественного знания.
2) Создается иллюзия точного и окончательного знания, “доказательства” там, где на самом деле может идти речь максимум о приблизительных догадках.
3) Тормозится настоящая наука.
Категория 2. Врачи - роботы
Практикующие врачи ставшие адептами секты доказательных медиков. Они верят не столько в RCT, сколько в гайдлайны. Им более-менее все равно, с помощью каких именно трюков “доказывают эффективность” учоные из первой категории. Гораздо важнее что в результате публикуются сборники, как это называется на доказательно-медицинском жаргоне “золотых стандартов”, в которых для каждой болезни (в диагностических “золотых стандартах” - для каждого симптома) указывается чисто-конкретная чотко-однозначная последовательность действий, которая, дескать, официально признана цивилизованном наукой наилучшей из возможных.
Понятно, что психологическим движущим фактором для доказательных медиков тут является стремление свалить с себя личную ответственность за лечение пациента.
Понятно также, что социальным фоном распространения доказательной медицины тут является сочетание унаследованной из XIX века супер-академичности медицинского образования с потогонной системой в большинстве современных учреждений здравоохранения, когда врач не имеет времени не то чтобы поддерживать свое знание специальности на передовом уровне, не то чтобы поразмыслить о причинах болезни пациента, а часто даже просто взглянуть на этого пациента, оторвавшись от заполнения медкарты.
Численность: 3-4%
Опасность:
Опять-таки, у каждого почти практикующего врача есть тот или иной профессиональный пунктик и это совершенно нормально. Предполагается, что полученная в медицинском вузе дрессура не позволит им нанести слишком большой вред пациенту, каков бы пунктик ни был. И если пунктиком вашего врача является доказательная медицина, а не уринотерапия - то вам, можно считать, повезло. Проблемы тут возникают ровно такие, какие всегда возникают, когда мы ставим единый на все случаи жизни алгоритм на место сознательно деятельности - стоит сделать шаг в сторону от мейнстрима и все валится.
1)Доказательный медик будет лечить не лично вас, а среднестатистического пациента. Причём не среднестатистического москвича (если вы москвич), а среднестатистического жителя Флориды, Йоркшира или Гоа (где проводились соответствующие RCT). И если у вас обнаружится индивидуальная непереносимость или индивидуальная неэффективность лекарства - это будут ваши проблемы. "Что значит не лечит? Всё Майами лечит а его вишь, не лечит!"
2) Большинство "золотых стандартов" происходит из тех же США и Англии. И оперируют они лекарствами и медицинским процедурами, выпускаемыми американской фармой. Не потому что кто-то их особенно тщательно выбирал из всех существующих, и даже не потому что заговор, а просто потому что они в США на каждом углу. А вот российский пациент лечащего по этому руководству доказательного медика остаток жизни посвятит доставанию редких и труднодоступных у нас лекарств, кляня россиянскую промышленность, способную производить только фуфломицины. Что мы собственно и наблюдаем регулярно в блогосфере, хух-хух.
3) Опять-таки, особая проблема возникает если доказательные медики выбиваются в медицинское начальство и получают возможность указывать другим врачам, как им лечить. Предохранители, устанавливаемые клятвой Гиппократа для чиновника не работают, ведь никакого конкретного пациента он перед собой не видит, а потому шиза свободна развиваться на полную мощность.
Категория 3. Популяризаторы в законе
Довольно пестрая группа людей, которые не занимаются ни исследованием, ни лечением, а лишь читают и пересказывают (для масс или для начальства или ещё для чего) печатную продукцию, производимую первыми двумя категориями сектантов. Некоторые из них имеют незаконченное медицинское образование, или образование смежное с медицинским (санитарное или биологическое), другие самоучки. Они все, безусловно, много читали по теме и изрядно о ней знают, чем отличаются от следующей, четвёртой категории.
Они знают (читали) ответы, но не щупали вопросов на которые отвечают эти ответы. Они знают все досконально про RCT или "золотые стандарты лечения", но имеют приблизительное представление о том какие проблемы таким образом пытаются решить.
Доказательная медицина востребована ими прежде всего как способ систематизации их собственных, отрывочных и книжных, знаний.Цветушая сложность материального мира не слишком интересна для того, кто с этим материальным миром ежедневно собственным носом не сталкивается, а судит о нем преимущественно по чужим текстам. Гораздо красивее, когда есть несколько простых принципов, вокруг которых можно все строить и которыми можно все обьяснить.
В целом это группа сектантов служит живой иллюстрацией к известному афоризму “У каждой сложной проблемы имеется простое, легкое для понимания неправильное решение”.
Численность: 4-5%
Опасность:
1) Если долго слушать/читать их, ваш мозг постепенно превращается в тыкву.
2) Поскольку круг их доказательно-медицинского чтения в значительной степени определяется модой, а никакой иной связи с материальным миром у них нет, ими очень легко манипулировать в чьих-то корыстных интересах. (я не говорю, что они ангажированы кем-то конкретным именно потому что манипуляция ими доступна каждому и никто не имеет на нее монополии)
Категория 4. Основная масса сектантов.
Основную массу активистов доказательной медицины составляют люди, которые не имеют никакого медицинского образования, никогда не занимались систематическим самообразованием в этой области, не знают английского языка да и по русски не слишком грамотны, не знают что наука постановки эксперимента вообще существует - но твердо знают, что жулики-врачи травят их бесполезными таблетками, состоя в тайном сговоре с похоронными бюро. Такие люди в немалом количестве существовали всегда - но сейчас сектанты категорий 1-3 подвели прочную “научную” и “доказательную” базу под их верования.
Питаются они как правило “популярными” статьями, сочиненными сектантами категории 3, которые в их мозгах, не отягощенных знанием научно-медицинского контекста, но зато переполненных предрассудками времен царя Гороха, преломляются самым фантастическим образом.
Именно эти люди составляют “расстрельные списки фуфломицинов”. Именно они дают авторитетные доказательно-медицинские советы на различных мамских и ЗОЖ-ских формумах. Именно они составляют основной контингент подписчиков, постеров и репостеров различного рода мемешечных пабликов “борцов с лженаукой” .
Численность: более 90%
Опасность:
Ну как вы думаете, чем может быть опасен агрессивный безграмотный активист, который думает что он лучше квалифицированных врачей знает, чем следует, а чем ни в коем случае нельзя лечить? Ну да, вот именно этим самым доказательный медик категории 4 и опасен. Все остальные исходящие от него опасности уже нет смысла перечислять.
(
Comments |Comment on this)