Реформа здравоохранения в Грузии
Оригинал взят у stax_l в Реформа здравоохранения в Грузии
Расходы на здравоохранение во всем мире растут, и политики ищут выхода из этой ситуации. В большинстве случаев в качестве способа решения проблемы предлагается усиление централизации или нормирование медицинских услуг.
Грузия порвала с прежней реформаторской парадигмой - поэтапным подходом - и осуществила беспрецедентную в своей истории смелую реформу здравоохранения на рыночной основе в весьма короткие сроки.
За очень короткое время прежняя советская система, нанесшая такой огромный ущерб здоровью нации, была заменена сетью вновь построенных, хорошо оснащенных, современных клиник.
Быстро сформировалась система частного медицинского страхования; при этом половина населения Грузии получает государственную медицинскую страховку.
Правительство радикально преобразовало систему здравоохранения, быстро перейдя от финансируемого из бюджета прямого предоставления медицинской помощи в государственных медучреждениях к непосредственной (в том числе ваучерной) оплате услуг клиентами в медучреждениях, в большинстве своем находящихся в частной собственности.
После этого сектор здравоохранения развивался на основе конкуренции между частными страховщиками и поставщиками услуг, стремящимися максимально увеличить свои прибыли за счет повышения качества лечения.
Смертность детей в возрасти до 5 лет на 1000 родившихся живыми в Грузии, 2000-2011 годы.
Сведя к минимуму роль государства в повседневной деятельности поставщиков медицинских услуг, Министерство здравоохранения резко снизило издержки на бюрократический аппарат в системе здравоохранения и обуздало коррупцию в медицине.
На смену устаревшим правилам лицензирования пришли стабильные рамки регулирования.
Вскоре правительство начало «затягивать пояс», резко сокращая административные расходы.
В целях минимизации бюрократического аппарата большинство государственных ведомств были объединены или ликвидированы, штат министерств уменьшился на 60%.
Все органы, ведающие здравоохранением, переехали в одно здание, освободив для коммерческого использования тысячи квадратных метров государственных офисных помещений в Тбилиси.
План грузинского правительства под названием «Сто новых больниц», объявленный в январе 2007 года, произвел эффект разорвавшейся бомбы в медицинской среде.
Предлагаемая полная приватизация больничного сектора представляла собой настоящую шоковую терапию для почти недееспособной больничной инфраструктуры страны.
После многих лет нерешительности правительство дало понять заинтересованным сторонам, что всерьез намерено повысить качество больничных услуг.
План реформирования больничной сети, разработанный Министерством по координации экономических реформ во главе с Кахой Бендукидзе, был кратким и четким:
Наша медицинская инфраструктура устарела и избыточна, модель финансирования неэффективна, система регулирования неадекватна.
Сложившейся ситуацией недовольны все - и врачи, и пациенты, и общество.
Общественность считает необходимыми радикальные перемены в этой сфере.
Сто новых больниц по всей стране, улучшение доступа к качественным медицинским услугам, улучшение здоровья населения - таких результатов мы ожидаем достичь за три года осуществления реформы.
Бендукидзе разработал план радикальной перестройки медицинских служб по всей стране. Передача системы здравоохранения частному сектору, утверждал он, приведет к усилению конкуренции, расширению выбора для пациентов и, соответственно, повышению качества медицинских услуг.
В январе 2007 года правительство Грузии одобрило Генеральный план развития больничной сети.
Этот план предусматривал за три года (2007-2009 гг.) полностью перестроить больничную инфраструктуру за счет передачи всех прав собственности от государства частному сектору.
В соответствии с планом частные инвесторы должны были предоставить Грузии 100 новых больниц на 7800 коек (4185 в Тбилиси и 3615 в регионах).
Приняв этот план, правительство впервые не просто объявило о начале реформ, но и представило финансовые и технические детали ее осуществления.
Ожидалось, что за первые два года в больничные сооружения будет инвестировано 200 миллионов долларов США, а за следующие пять - еще до 700 миллионов.
Общий объем инвестиций, необходимых для полного преобразования больничного сектора, оценивался в миллиард долларов, что равнялось 10% ВВП Грузии в 2007 году.
Генеральный план определил общий размер больничной сети Грузии и оптимальное местоположение стационаров, основанное на принципе 45-минутной досягаемости.
Правительство также приняло новые стандарты лицензирования больниц .
Действовавшие устаревшие разрешительные правила были заменены предсказуемой системой регулирования в интересах здоровья населения.
Видов деловой активности, требующих лицензирования и допусков, стало на 84% меньше.
Предполагалось, что размер стационаров будет различаться - от 15-25 коек в районных больницах до 100 и более в региональных центрах и крупных городах.
Норма площади составляла 50 кв. м. на одну койку в небольших больницах и 75 кв. м. - в крупных.
Эти нормы должны были предотвратить избыточные инвестиции в больничный сектор и обеспечить стабильность издержек после приватизации системы.
Но, самое главное, государство не стремилось извлечь финансовую выгоду от приватизации больничного сектора.
Существующие в Тбилиси и региональных центрах больницы передавались инвесторам для оборудования минимального числа койко-мест по условиям тендеров.
После этого инвесторы получали модернизированные больницы в собственность и обязаны были предоставлять согласованный пакет медицинских услуг в течение как минимум семи лет.
Выполнив обязательства по тендеру, они могли использовать любое избыточное имущество и здания старой больницы в коммерческих целях.
Российско-грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации.
Из-за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились.
Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране.
Каха Окриашвили, вложивший капитал в "Новый госпиталь", вспоминает о тех мрачных временах: «В августе, в разгар российской военной интервенции, я попросил крановщика продолжать работать. Я знал: если мы прекратим работу, это вызовет панику у всех семей, живущих рядом со стройплощадкой».
Новый госпиталь - современная больница в Тбилиси на 450 коек с отличной поликлиникой - стала одним из немногих успешных проектов первой волны приватизации.
Частная компания PSP Georgia вложила в реконструкцию обветшавшего здания бывшего Института неврологии и офтальмологии более 20 миллионов евро.
Внешний шок - война, за которым последовала рецессия из-за сокращения инвестиций, сорвал приватизацию больниц.
В апреле 2010 года процесс приватизации больничной сети был скорректирован.
Правительство изменило условия государственного медицинского страхования.
Страна, за исключением столицы, была разделена на 26 «медицинских районов», и в каждом из них страховым компаниям было предложено на конкурентной основе воспользоваться возможностью в течение трех лет предоставлять полисы бедным гражданам, охватываемым системой страхования. Страховщики, пожелавшие участвовать в государственных программах страхования, были обязаны ремонтировать, строить и обслуживать больницы в своих медицинских районах.
К концу 2013 года было построено и введено в эксплуатацию до 150 новых больниц разного размера - большинство сооружалось на основе частных инвестиций компаний из Грузии и других стран - Австрии, Великобритании, Израиля, Канады и Чешской Республики.
29 июня 2007 года парламент Грузии продолжил масштабные реформы, введя ваучеры в качестве средства индивидуальной оплаты медицинских услуг. Теперь главным инструментом доступа людей к финансируемому государством здравоохранению стала не прямая закупка медицинских услуг государством, а ваучерное финансирование.
Медицинский ваучер представлял собой индивидуальный целевой счет каждого гражданина для покупки причитающихся ему медицинских услуг непосредственно или через Интернет. Закон определил основные принципы и параметры ваучерного финансирования следующим образом:
В 2006 году правительство провело в финансировании здравоохранения ряд реформ, которые были нацелены на бедных.
Во-первых, для того, чтобы направить государственные субсидии в медицине на тех, кто наименее защищен, был введен косвенный метод оценки нуждаемости.
Во-вторых, традиционное субсидирование поставщиков услуг было заменено субсидированием потребителей через снижение страховых взносов для нуждающихся граждан. В-третьих, в духе приватизации оказание медицинских услуг было отдано на подряд частному сектору.
Первые бенефициары бесплатных медицинских ваучеров отбирались на основе баллов, полученных путем косвенной оценки нуждаемости.
Целевая социальная поддержка и монетизация льгот стали результатом реформ системы соцобеспечения, проведенных правительством Грузии в 2004-2006 годах.
Собственно, сами эти реформы были частью общих мер, составивших Государственную программу экономического развития и сокращения бедности.
В июле 2007 года премьер-министр Грузии подписал постановление, устанавливающее условия предоставления ваучеров гражданам в Тбилиси и Имеретии, живущим за чертой бедности [32].
С этого постановления начались действия государства по повышению финансовой доступности медицинских услуг и защите семей, живущих за чертой бедности, от финансовых рисков, связанных со здравоохранением.
В соответствии с постановлением правительства более 180 000 человек получили финансируемые государством медицинские ваучеры на общую сумму в 17 миллионов лари.
Задачей этой пилотной программы была проверка административных механизмов страховой системы. Необходимо было сперва убедиться в их дееспособности, а потом уже распространять новые правила на всю страну.
Участвовать в этих программах мог любой страховщик, имеющий лицензию (за исключением компаний, специализирующихся на страховании жизни).
Для этого страховой компании надо было официально заявить, что она будет действовать в соответствии с постановлением правительства.
Постановление определяло процедуру допуска страховых организаций к участию в программе и их обязанности.
Это должно было снизить риски, с которыми системы здравоохранения обычно сталкиваются при взаимодействии с коммерческими страховщиками.
По грузинскому законодательству страховые организации обязаны обеспечить бенефициарам равный, без какой-либо дискриминации, доступ к страхованию.
Страховщикам запрещено отказывать бенефициарам в оформлении полиса независимо от причин, отказываться продлевать страховой контракт, также независимо от причин, прекращать действие полиса, если не истек срок контракта, и отказываться выполнять свои обязательства.
В период действия контракта страховые организации не вправе требовать дополнительных взносов и других платежей.
Им не разрешается предоставлять держателям полиса меньше услуг, чем предусмотрено законом, но расширение перечня услуг возможно.
Благодаря реформам прежние расплывчатые обещания государственных медицинских программ были заменены четкими правилами, определяющими, что покрывается страховкой, а что нет.
Чтобы обеспечить страховым компаниям достойное финансирование, размер взносов рассчитывался на основе рекомендаций Грузинской ассоциации страховщиков.
В 2010 году число бенефициаров государственного медицинского страхования приблизилось к 900 000. Благодаря реформе здравоохранения доступ незащищенных групп граждан Грузии к основным медицинским услугам существенно улучшился.
В 2007-2011 годах государственное медицинское страхование было распространено на семьи вынужденных переселенцев, учителей государственных школ, полицейских и военных.
А с 1 сентября 2012 года правительство предоставило государственные медицинские страховки еще миллиону граждан - пенсионерам, студентам, детям в возрасте до шести лет и детям-инвалидам в возрасте до 18 лет.
Вместе с теми, на кого страхование распространилось раньше, количество людей, получающих государственные медицинские страховки, достигло 50% населения Грузии.
При этом доля предварительно оплаченных услуг в здравоохранении выросла с 5% до 45%.
Развитие государственного страхования принесло грузинской страховой отрасли как новые проблемы, так и новые возможности.
Медицинское страхование превратилось в самое динамичное направление этого бизнеса.
До 2006 года частное медицинское страхование играло лишь небольшую роль в деятельности системы здравоохранения.
Частную медицинскую страховку имели лишь 40 000 граждан Грузии - в основном, в рамках коллективных страховых программ.
В 2009 году для населения, не охваченного государственным страхованием, была введена субсидируемая государством программа «Дешевая страховка за 5 лари».
Цель программы состояла в «повышении финансовой доступности медицинских услуг для граждан Грузии за счет расширения их участия в добровольном медицинском страховании».
Страховка покрывала расходы на неотложную помощь при несчастных случаях, 50% стоимости неотложной помощи в стационаре, не связанной с несчастными случаями, неотложную помощь, оказываемую амбулаторно, неограниченное число посещений терапевта и ограниченное количество лабораторных и диагностических анализов на уровне первичной медицинской помощи.
Лекарства страховка не охватывала.
Объем годовых взносов составлял 60 лари, из которых две трети - 40 лари - вносило государство, а одну треть - 20 лари - сам застрахованный.
Участвовать в программе могли граждане и резиденты Грузии в возрасте от 3 до 65 лет.
По расчетам правительства, застраховаться должно было 300-500 тысяч человек.
На деле же этот страховой продукт приобрело лишь 122 000 человек - 3% населения.
Программа оказалась малопривлекательной, главным образом, из-за недостаточного страхового покрытия и распространенного в обществе недоверия к страховой отрасли. Но зато это дало частным страховщикам шанс опробовать индивидуальные страховые планы.
В 2009-2012 годах частное медицинское страхование стало одним из самых динамичных рынков.
В этот период число застрахованных увеличилось с 40 до 450 тысяч.
Финансирование здравоохранения за счет частного страхования потребовало от государственных регулирующих органов надзора за деятельностью частных страховых компаний для защиты общественных интересов.
Быстрый переход от традиционных - с государственным администрированием - социальных программ в сфере здравоохранения к частно-страховой модели мог привести к существенному умножению тяжб и споров.
Из-за низкой страховой грамотности населения недоразумения с формулировками полисов вызывали немало конфликтов. Более того, перенос этих споров в суд мог бы отнять много времени и денег, особенно у людей, живущих за чертой бедности.
Для решения этих вопросов государство создало колл-центр, куда с мая 2008 года потребители могли обратиться с вопросами.
В 2012 году при Министерстве труда, здравоохранения и социальной защиты была создана Посредническая служба (ПС) - орган для урегулирования конфликтов.
В ПС рассматриваются споры, возникшие не ранее 1 марта 2012 года между пациентами и страховыми организациями, страховщиками и поставщиками медицинских услуг, а также пациентами и поставщиками.
Рассматриваемые споры должны касаться предоставления медицинской помощи за счет государственного и местных бюджетов в рамках соответствующих программ в сфере здравоохранения. ПС занимается этими спорами с согласия их участников.
Решения ПС носят обязывающий характер для сторон, но, согласно грузинскому законодательству, их можно обжаловать в суде.
В 2007 году грузинское правительство начало новую реформу санитарной службы в целях модернизации советской модели по стандартам XXI века.
В 2006 году была упразднена Государственная инспекция санитарного надзора (ГИСН).
Эта Инспекция была самым коррумпированным органом Министерства здравоохранения, поскольку ее функции заключались в надзоре за соблюдением санитарных норм на рынках и коммерческих предприятиях.
Ее инспекторы пользовались печальной известностью мздоимцев; они сплошь и рядом брали взятки у владельцев фирм.
После 2007 года функции санитарного надзора были переданы муниципалитетам, и их выполнение финансировалось целевыми ассигнованиями из госбюджета.
В рамках этой системы местные санитарные органы и сегодня подчиняются муниципальным структурам, а основные функции санитарного надзора, например, инспекции, оплачиваются центральным правительством.
Стоит отметить, что из всех постсоветских государств эту модель взяла на вооружение только Грузия: все остальные сохранили бюрократическую систему советских времен без существенных организационных изменений.
В Грузии лекарства доступны далеко не всем.
Одной из проблем, о которых чаще всего говорят грузинские семьи, является способность оплачивать медикаменты.
Тем не менее фармацевтические компании извлекли немалую выгоду из рыночных реформ. Фармацевтический рынок Грузии сильно вырос - в 2001 году его оборот составлял около 57 миллионов долларов США, а в 2011 году уже 245 миллионов.
Рост фармацевтической индустрии сопровождался резким повышением расходов граждан на лекарства. В Грузии доля дохода семьи, уходящая на покупку лекарств, выше, чем в большинстве развитых стран.
С 2007 по 2010 год эти расходы граждан возросли на 85% - со 105 до 194 лари на душу населения.
В 2010 году приобретение медицинских товаров составляло в среднем 60% всех расходов семьи на здравоохранение.
Это вчетверо выше среднего показателя по странам ОЭСР (примерно 15%).
В настоящее время на фармацевтическую продукцию в Грузии расходуется 4% ВВП.
Это вдвое больше, чем в США - стране, славящейся дороговизной лекарств.
В то же время розничная стоимость потребляемых лекарств на душу населения в Грузии весьма невелика - 35 долларов в год, тогда как на Украине она составляет 62 доллара, в России - 99, а в Европе - 200-400.
Исследование относительно стоимости и доступности фармацевтической продукции в Грузии, проведенное в 2010 году международным фондом Curatio, показало, что брендовые лекарства в стране, как правило, оказываются намного дороже, чем в ЕС. В то же время большинство непатентованных лекарств (дженериков) в Грузии стоят дешевле, чем в странах Евросоюза.
Преобладание на рынке нескольких компаний вело к возникновению высоких торговых наценок на лекарства. Этим объясняется дороговизна фармацевтической продукции и большие расходы на нее. Проблемы фармацевтического рынка усугублялись и рядом других факторов, в том числе распространенностью самолечения и финансовыми стимулами, которые крупные фармацевтические компании создавали для врачей, побуждая их выписывать как можно больше медикаментов.
В ноябре 2009 года правительство в инициативном порядке начало принимать меры по решению проблемы запредельных цен на фармацевтическом рынке. В Закон о лекарствах и регулировании фармацевтической деятельности были внесены поправки, способствующие усилению конкуренции на рынке и расширяющие возможности импорта за счет устранения торговых барьеров.
Новая фармацевтическая политика преследовала три цели:
во-первых - облегчить импорт лекарств, которые уже были одобрены в других промышленно развитых странах;
во-вторых - упростить для новых рыночных игроков возможность напрямую поставлять импортные лекарства больницам, врачам и страховым компаниям;
в-третьих - ослабить требования к торговым площадям аптек, чтобы лекарства могли продаваться в супермаркетах и других торговых точках.
Возможности для импорта были расширены за счет так называемого «принципа признания» и через разрешение параллельного импорта фармацевтической продукции. Сложные и забюрократизированные процедуры регистрации были упрощены благодаря автоматической регистрации препаратов, утвержденных Европейским агентством лекарственных средств (ЕАЛС), Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (УКПЛ) и другими международно признанными органами регулирования фармацевтической деятельности. Новые возможности в сфере импорта также позволили действующим импортерам ввозить лекарства напрямую с европейского рынка, где они зачастую дешевле, чем в Грузии и странах СНГ.
С начала 2011 года Парламент Грузии запретил врачам выписывать рецепты на готовых бланках и рекомендовать пациентам продукты конкретных фармацевтических компаний. За первое нарушение этой нормы на врача налагается штраф в 571 доллар, за второе размер штрафа удваивается.
В апреле 2010 года в Программу медицинского страхования бедных были внесены новые льготы при приобретении лекарств пациентами. Участникам программы было разрешено покупать изделия из перечня основных лекарств с пятидесятипроцентной скидкой - остальные деньги (в рамках лимита в 50 лари в год) вносило Министерство здравоохранения. В 2012 году годовой лимит для участников программы государственного страхования пенсионеров был увеличен до 200 лари.
В результате новых рыночных реформ цены на фармацевтическую продукцию в 2009 году начали снижаться - впервые за весь постсоветский период. В 2012 году международный фонд Curatio опубликовал результаты всеобъемлющего статистического исследования ситуации с наценками на лекарства в 2009-2011 году: выяснилось, что средние цены упали на 30%. Особенно резко снизились цены на брендовые препараты в аптечной сети PSP/Aversi/GPC, одной из крупнейших на рынке. Связано это было с усилением конкуренции.
Авторы исследования пришли к выводу, что за 2012 год рыночная конкуренция обеспечила снижение наценки на оригинальные бренды на 75%. Особенно сильно - больше, чем у конкурирующих аптечных сетей, - наценка уменьшилась у PSP/Aversi/GPC (с 90,7% до 21,5%).
В результате стоимость медикаментозного лечения в стране за последние четыре года значительно сократилась. В 2012 году стандартная цена такого лечения была на 50%-60% меньше, чем в 2009-м [42].
Конечно, цены и доступность рецептурных медикаментов по-прежнему составляют проблему для большинства жителей Грузии, и необходимы дальнейшие шаги по повышению свободы конкуренции и качества лечения. Однако первые результаты выглядят многообещающе.
Реформа здравоохранения привела к значительному повышению благосостояния жителей Грузии и обеспечила один из самых низких в Европе уровней медицинских расходов граждан.
По данным ВОЗ, в 2011 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Грузии превысила показатели стран СНГ и приблизилась к уровню Европейского региона. Сегодня этот показатель в Грузии составляет 74,5 лет (78,7 лет у женщин, 70 лет у мужчин) против 71 года в 2000 году.
По данным Национальной статистической службы - основного источника сведений о смертности в Грузии - с 2003 года уровень детской смертности в возрасте до 5 лет снижается.
Младенческая смертность в Грузии также сокращается с 2003 года. По данным исследований ее средний уровень с 1995 по 2009 год снизился на 66,1%.
С того же года снижается и уровень материнской смертности. В 2011 году было проведено всеобъемлющее исследование ситуации с материнской смертностью, где были учтены все случаи смерти женщин в возрасте от 15 до 49 лет в больницах за 2010 год. Его результаты оказались близки к данным официальной статистики.
Уровень охвата населения профилактической иммунизацией близок к показателю ЕС. В 2011 году он составлял 91%.
Доля родов, принимаемых квалифицированным медицинским персоналом, достигла в 2011 году наивысшего показателя в 99,8%. Одним из главных компонентов системы охраны здоровья детей в Грузии является антенатальная и постнатальная помощь. С 2000 года охват населения полным пакетом антенатальных услуг (4 посещения врача) увеличивается: он уже превысил общемировой показатель по версии ВОЗ.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Грузии невелика - меньше 0,01% населения. Значительный прогресс наблюдается в деле его профилактического лечения. Специалисты из Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу признают, что Грузия является одной из стран, где обеспечен всеобщий доступ к антиретровирусной терапии. Но, несмотря на доступность лечения, уровень заболеваемости СПИДом в Грузии остается одним из самых высоких среди европейских стран - 4,1 случай на 100 000 жителей (средний показатель для Восточной Европы составляет 1,5 на 100 000).
С 2009 года в Грузии резко сокращается заболеваемость туберкулезом. В 2010 году ее уровень по сравнению с предыдущим годом снизился на 2,8%, а в 2011 году - еще на 4,5%. Несмотря на эти позитивные результаты, распространенность туберкулеза в Грузии по сравнению с другими странами все еще велика. Государство обеспечивает бесплатную диагностику и лечение пациентам с туберкулезом, включая затраты на использование медицинского оборудования. В 2005 доля успешно вылеченных случаев туберкулеза легких, положительного по мазку, составляла 64%. К 2011 году этот показатель увеличился до 76%.
В 2011 году в стране не наблюдалось существенных изменений в распространенности кори и краснухи. Однако заболеваемость корью среди детей снизилась на 17,4%, а краснухой - на 73%.
Думается, другие страны, как богатые, так и бедные, могли бы извлечь из медицинских реформ в Грузии уроки в плане переосмысления роли государства и частно-государственных партнерств в секторе здравоохранения.
Расходы на здравоохранение во всем мире растут, и политики ищут выхода из этой ситуации. В большинстве случаев в качестве способа решения проблемы предлагается усиление централизации или нормирование медицинских услуг.
Грузия порвала с прежней реформаторской парадигмой - поэтапным подходом - и осуществила беспрецедентную в своей истории смелую реформу здравоохранения на рыночной основе в весьма короткие сроки.
За очень короткое время прежняя советская система, нанесшая такой огромный ущерб здоровью нации, была заменена сетью вновь построенных, хорошо оснащенных, современных клиник.
Быстро сформировалась система частного медицинского страхования; при этом половина населения Грузии получает государственную медицинскую страховку.
Правительство радикально преобразовало систему здравоохранения, быстро перейдя от финансируемого из бюджета прямого предоставления медицинской помощи в государственных медучреждениях к непосредственной (в том числе ваучерной) оплате услуг клиентами в медучреждениях, в большинстве своем находящихся в частной собственности.
После этого сектор здравоохранения развивался на основе конкуренции между частными страховщиками и поставщиками услуг, стремящимися максимально увеличить свои прибыли за счет повышения качества лечения.
Смертность детей в возрасти до 5 лет на 1000 родившихся живыми в Грузии, 2000-2011 годы.
Сведя к минимуму роль государства в повседневной деятельности поставщиков медицинских услуг, Министерство здравоохранения резко снизило издержки на бюрократический аппарат в системе здравоохранения и обуздало коррупцию в медицине.
На смену устаревшим правилам лицензирования пришли стабильные рамки регулирования.
Вскоре правительство начало «затягивать пояс», резко сокращая административные расходы.
В целях минимизации бюрократического аппарата большинство государственных ведомств были объединены или ликвидированы, штат министерств уменьшился на 60%.
Все органы, ведающие здравоохранением, переехали в одно здание, освободив для коммерческого использования тысячи квадратных метров государственных офисных помещений в Тбилиси.
План грузинского правительства под названием «Сто новых больниц», объявленный в январе 2007 года, произвел эффект разорвавшейся бомбы в медицинской среде.
Предлагаемая полная приватизация больничного сектора представляла собой настоящую шоковую терапию для почти недееспособной больничной инфраструктуры страны.
После многих лет нерешительности правительство дало понять заинтересованным сторонам, что всерьез намерено повысить качество больничных услуг.
План реформирования больничной сети, разработанный Министерством по координации экономических реформ во главе с Кахой Бендукидзе, был кратким и четким:
Наша медицинская инфраструктура устарела и избыточна, модель финансирования неэффективна, система регулирования неадекватна.
Сложившейся ситуацией недовольны все - и врачи, и пациенты, и общество.
Общественность считает необходимыми радикальные перемены в этой сфере.
Сто новых больниц по всей стране, улучшение доступа к качественным медицинским услугам, улучшение здоровья населения - таких результатов мы ожидаем достичь за три года осуществления реформы.
Бендукидзе разработал план радикальной перестройки медицинских служб по всей стране. Передача системы здравоохранения частному сектору, утверждал он, приведет к усилению конкуренции, расширению выбора для пациентов и, соответственно, повышению качества медицинских услуг.
В январе 2007 года правительство Грузии одобрило Генеральный план развития больничной сети.
Этот план предусматривал за три года (2007-2009 гг.) полностью перестроить больничную инфраструктуру за счет передачи всех прав собственности от государства частному сектору.
В соответствии с планом частные инвесторы должны были предоставить Грузии 100 новых больниц на 7800 коек (4185 в Тбилиси и 3615 в регионах).
Приняв этот план, правительство впервые не просто объявило о начале реформ, но и представило финансовые и технические детали ее осуществления.
Ожидалось, что за первые два года в больничные сооружения будет инвестировано 200 миллионов долларов США, а за следующие пять - еще до 700 миллионов.
Общий объем инвестиций, необходимых для полного преобразования больничного сектора, оценивался в миллиард долларов, что равнялось 10% ВВП Грузии в 2007 году.
Генеральный план определил общий размер больничной сети Грузии и оптимальное местоположение стационаров, основанное на принципе 45-минутной досягаемости.
Правительство также приняло новые стандарты лицензирования больниц .
Действовавшие устаревшие разрешительные правила были заменены предсказуемой системой регулирования в интересах здоровья населения.
Видов деловой активности, требующих лицензирования и допусков, стало на 84% меньше.
Предполагалось, что размер стационаров будет различаться - от 15-25 коек в районных больницах до 100 и более в региональных центрах и крупных городах.
Норма площади составляла 50 кв. м. на одну койку в небольших больницах и 75 кв. м. - в крупных.
Эти нормы должны были предотвратить избыточные инвестиции в больничный сектор и обеспечить стабильность издержек после приватизации системы.
Но, самое главное, государство не стремилось извлечь финансовую выгоду от приватизации больничного сектора.
Существующие в Тбилиси и региональных центрах больницы передавались инвесторам для оборудования минимального числа койко-мест по условиям тендеров.
После этого инвесторы получали модернизированные больницы в собственность и обязаны были предоставлять согласованный пакет медицинских услуг в течение как минимум семи лет.
Выполнив обязательства по тендеру, они могли использовать любое избыточное имущество и здания старой больницы в коммерческих целях.
Российско-грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации.
Из-за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились.
Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране.
Каха Окриашвили, вложивший капитал в "Новый госпиталь", вспоминает о тех мрачных временах: «В августе, в разгар российской военной интервенции, я попросил крановщика продолжать работать. Я знал: если мы прекратим работу, это вызовет панику у всех семей, живущих рядом со стройплощадкой».
Новый госпиталь - современная больница в Тбилиси на 450 коек с отличной поликлиникой - стала одним из немногих успешных проектов первой волны приватизации.
Частная компания PSP Georgia вложила в реконструкцию обветшавшего здания бывшего Института неврологии и офтальмологии более 20 миллионов евро.
Внешний шок - война, за которым последовала рецессия из-за сокращения инвестиций, сорвал приватизацию больниц.
В апреле 2010 года процесс приватизации больничной сети был скорректирован.
Правительство изменило условия государственного медицинского страхования.
Страна, за исключением столицы, была разделена на 26 «медицинских районов», и в каждом из них страховым компаниям было предложено на конкурентной основе воспользоваться возможностью в течение трех лет предоставлять полисы бедным гражданам, охватываемым системой страхования. Страховщики, пожелавшие участвовать в государственных программах страхования, были обязаны ремонтировать, строить и обслуживать больницы в своих медицинских районах.
К концу 2013 года было построено и введено в эксплуатацию до 150 новых больниц разного размера - большинство сооружалось на основе частных инвестиций компаний из Грузии и других стран - Австрии, Великобритании, Израиля, Канады и Чешской Республики.
29 июня 2007 года парламент Грузии продолжил масштабные реформы, введя ваучеры в качестве средства индивидуальной оплаты медицинских услуг. Теперь главным инструментом доступа людей к финансируемому государством здравоохранению стала не прямая закупка медицинских услуг государством, а ваучерное финансирование.
Медицинский ваучер представлял собой индивидуальный целевой счет каждого гражданина для покупки причитающихся ему медицинских услуг непосредственно или через Интернет. Закон определил основные принципы и параметры ваучерного финансирования следующим образом:
- персонализация;
- бенефициаром ваучера может быть один человек или группа людей, например, семья;
- свобода выбора;
- бенефициары ваучеров имеют право выбирать поставщика медицинских услуг и страховую компанию;
- равенство;
- бенефициары ваучеров имеют право получать медицинские услуги без какой-либо дискриминации в рамках защищенных категорий по уровню благосостояния, возрасту и состоянию здоровья.
В 2006 году правительство провело в финансировании здравоохранения ряд реформ, которые были нацелены на бедных.
Во-первых, для того, чтобы направить государственные субсидии в медицине на тех, кто наименее защищен, был введен косвенный метод оценки нуждаемости.
Во-вторых, традиционное субсидирование поставщиков услуг было заменено субсидированием потребителей через снижение страховых взносов для нуждающихся граждан. В-третьих, в духе приватизации оказание медицинских услуг было отдано на подряд частному сектору.
Первые бенефициары бесплатных медицинских ваучеров отбирались на основе баллов, полученных путем косвенной оценки нуждаемости.
Целевая социальная поддержка и монетизация льгот стали результатом реформ системы соцобеспечения, проведенных правительством Грузии в 2004-2006 годах.
Собственно, сами эти реформы были частью общих мер, составивших Государственную программу экономического развития и сокращения бедности.
В июле 2007 года премьер-министр Грузии подписал постановление, устанавливающее условия предоставления ваучеров гражданам в Тбилиси и Имеретии, живущим за чертой бедности [32].
С этого постановления начались действия государства по повышению финансовой доступности медицинских услуг и защите семей, живущих за чертой бедности, от финансовых рисков, связанных со здравоохранением.
В соответствии с постановлением правительства более 180 000 человек получили финансируемые государством медицинские ваучеры на общую сумму в 17 миллионов лари.
Задачей этой пилотной программы была проверка административных механизмов страховой системы. Необходимо было сперва убедиться в их дееспособности, а потом уже распространять новые правила на всю страну.
Участвовать в этих программах мог любой страховщик, имеющий лицензию (за исключением компаний, специализирующихся на страховании жизни).
Для этого страховой компании надо было официально заявить, что она будет действовать в соответствии с постановлением правительства.
Постановление определяло процедуру допуска страховых организаций к участию в программе и их обязанности.
Это должно было снизить риски, с которыми системы здравоохранения обычно сталкиваются при взаимодействии с коммерческими страховщиками.
По грузинскому законодательству страховые организации обязаны обеспечить бенефициарам равный, без какой-либо дискриминации, доступ к страхованию.
Страховщикам запрещено отказывать бенефициарам в оформлении полиса независимо от причин, отказываться продлевать страховой контракт, также независимо от причин, прекращать действие полиса, если не истек срок контракта, и отказываться выполнять свои обязательства.
В период действия контракта страховые организации не вправе требовать дополнительных взносов и других платежей.
Им не разрешается предоставлять держателям полиса меньше услуг, чем предусмотрено законом, но расширение перечня услуг возможно.
Благодаря реформам прежние расплывчатые обещания государственных медицинских программ были заменены четкими правилами, определяющими, что покрывается страховкой, а что нет.
Чтобы обеспечить страховым компаниям достойное финансирование, размер взносов рассчитывался на основе рекомендаций Грузинской ассоциации страховщиков.
В 2010 году число бенефициаров государственного медицинского страхования приблизилось к 900 000. Благодаря реформе здравоохранения доступ незащищенных групп граждан Грузии к основным медицинским услугам существенно улучшился.
В 2007-2011 годах государственное медицинское страхование было распространено на семьи вынужденных переселенцев, учителей государственных школ, полицейских и военных.
А с 1 сентября 2012 года правительство предоставило государственные медицинские страховки еще миллиону граждан - пенсионерам, студентам, детям в возрасте до шести лет и детям-инвалидам в возрасте до 18 лет.
Вместе с теми, на кого страхование распространилось раньше, количество людей, получающих государственные медицинские страховки, достигло 50% населения Грузии.
При этом доля предварительно оплаченных услуг в здравоохранении выросла с 5% до 45%.
Развитие государственного страхования принесло грузинской страховой отрасли как новые проблемы, так и новые возможности.
Медицинское страхование превратилось в самое динамичное направление этого бизнеса.
До 2006 года частное медицинское страхование играло лишь небольшую роль в деятельности системы здравоохранения.
Частную медицинскую страховку имели лишь 40 000 граждан Грузии - в основном, в рамках коллективных страховых программ.
В 2009 году для населения, не охваченного государственным страхованием, была введена субсидируемая государством программа «Дешевая страховка за 5 лари».
Цель программы состояла в «повышении финансовой доступности медицинских услуг для граждан Грузии за счет расширения их участия в добровольном медицинском страховании».
Страховка покрывала расходы на неотложную помощь при несчастных случаях, 50% стоимости неотложной помощи в стационаре, не связанной с несчастными случаями, неотложную помощь, оказываемую амбулаторно, неограниченное число посещений терапевта и ограниченное количество лабораторных и диагностических анализов на уровне первичной медицинской помощи.
Лекарства страховка не охватывала.
Объем годовых взносов составлял 60 лари, из которых две трети - 40 лари - вносило государство, а одну треть - 20 лари - сам застрахованный.
Участвовать в программе могли граждане и резиденты Грузии в возрасте от 3 до 65 лет.
По расчетам правительства, застраховаться должно было 300-500 тысяч человек.
На деле же этот страховой продукт приобрело лишь 122 000 человек - 3% населения.
Программа оказалась малопривлекательной, главным образом, из-за недостаточного страхового покрытия и распространенного в обществе недоверия к страховой отрасли. Но зато это дало частным страховщикам шанс опробовать индивидуальные страховые планы.
В 2009-2012 годах частное медицинское страхование стало одним из самых динамичных рынков.
В этот период число застрахованных увеличилось с 40 до 450 тысяч.
Финансирование здравоохранения за счет частного страхования потребовало от государственных регулирующих органов надзора за деятельностью частных страховых компаний для защиты общественных интересов.
Быстрый переход от традиционных - с государственным администрированием - социальных программ в сфере здравоохранения к частно-страховой модели мог привести к существенному умножению тяжб и споров.
Из-за низкой страховой грамотности населения недоразумения с формулировками полисов вызывали немало конфликтов. Более того, перенос этих споров в суд мог бы отнять много времени и денег, особенно у людей, живущих за чертой бедности.
Для решения этих вопросов государство создало колл-центр, куда с мая 2008 года потребители могли обратиться с вопросами.
В 2012 году при Министерстве труда, здравоохранения и социальной защиты была создана Посредническая служба (ПС) - орган для урегулирования конфликтов.
В ПС рассматриваются споры, возникшие не ранее 1 марта 2012 года между пациентами и страховыми организациями, страховщиками и поставщиками медицинских услуг, а также пациентами и поставщиками.
Рассматриваемые споры должны касаться предоставления медицинской помощи за счет государственного и местных бюджетов в рамках соответствующих программ в сфере здравоохранения. ПС занимается этими спорами с согласия их участников.
Решения ПС носят обязывающий характер для сторон, но, согласно грузинскому законодательству, их можно обжаловать в суде.
В 2007 году грузинское правительство начало новую реформу санитарной службы в целях модернизации советской модели по стандартам XXI века.
В 2006 году была упразднена Государственная инспекция санитарного надзора (ГИСН).
Эта Инспекция была самым коррумпированным органом Министерства здравоохранения, поскольку ее функции заключались в надзоре за соблюдением санитарных норм на рынках и коммерческих предприятиях.
Ее инспекторы пользовались печальной известностью мздоимцев; они сплошь и рядом брали взятки у владельцев фирм.
После 2007 года функции санитарного надзора были переданы муниципалитетам, и их выполнение финансировалось целевыми ассигнованиями из госбюджета.
В рамках этой системы местные санитарные органы и сегодня подчиняются муниципальным структурам, а основные функции санитарного надзора, например, инспекции, оплачиваются центральным правительством.
Стоит отметить, что из всех постсоветских государств эту модель взяла на вооружение только Грузия: все остальные сохранили бюрократическую систему советских времен без существенных организационных изменений.
В Грузии лекарства доступны далеко не всем.
Одной из проблем, о которых чаще всего говорят грузинские семьи, является способность оплачивать медикаменты.
Тем не менее фармацевтические компании извлекли немалую выгоду из рыночных реформ. Фармацевтический рынок Грузии сильно вырос - в 2001 году его оборот составлял около 57 миллионов долларов США, а в 2011 году уже 245 миллионов.
Рост фармацевтической индустрии сопровождался резким повышением расходов граждан на лекарства. В Грузии доля дохода семьи, уходящая на покупку лекарств, выше, чем в большинстве развитых стран.
С 2007 по 2010 год эти расходы граждан возросли на 85% - со 105 до 194 лари на душу населения.
В 2010 году приобретение медицинских товаров составляло в среднем 60% всех расходов семьи на здравоохранение.
Это вчетверо выше среднего показателя по странам ОЭСР (примерно 15%).
В настоящее время на фармацевтическую продукцию в Грузии расходуется 4% ВВП.
Это вдвое больше, чем в США - стране, славящейся дороговизной лекарств.
В то же время розничная стоимость потребляемых лекарств на душу населения в Грузии весьма невелика - 35 долларов в год, тогда как на Украине она составляет 62 доллара, в России - 99, а в Европе - 200-400.
Исследование относительно стоимости и доступности фармацевтической продукции в Грузии, проведенное в 2010 году международным фондом Curatio, показало, что брендовые лекарства в стране, как правило, оказываются намного дороже, чем в ЕС. В то же время большинство непатентованных лекарств (дженериков) в Грузии стоят дешевле, чем в странах Евросоюза.
Преобладание на рынке нескольких компаний вело к возникновению высоких торговых наценок на лекарства. Этим объясняется дороговизна фармацевтической продукции и большие расходы на нее. Проблемы фармацевтического рынка усугублялись и рядом других факторов, в том числе распространенностью самолечения и финансовыми стимулами, которые крупные фармацевтические компании создавали для врачей, побуждая их выписывать как можно больше медикаментов.
В ноябре 2009 года правительство в инициативном порядке начало принимать меры по решению проблемы запредельных цен на фармацевтическом рынке. В Закон о лекарствах и регулировании фармацевтической деятельности были внесены поправки, способствующие усилению конкуренции на рынке и расширяющие возможности импорта за счет устранения торговых барьеров.
Новая фармацевтическая политика преследовала три цели:
во-первых - облегчить импорт лекарств, которые уже были одобрены в других промышленно развитых странах;
во-вторых - упростить для новых рыночных игроков возможность напрямую поставлять импортные лекарства больницам, врачам и страховым компаниям;
в-третьих - ослабить требования к торговым площадям аптек, чтобы лекарства могли продаваться в супермаркетах и других торговых точках.
Возможности для импорта были расширены за счет так называемого «принципа признания» и через разрешение параллельного импорта фармацевтической продукции. Сложные и забюрократизированные процедуры регистрации были упрощены благодаря автоматической регистрации препаратов, утвержденных Европейским агентством лекарственных средств (ЕАЛС), Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (УКПЛ) и другими международно признанными органами регулирования фармацевтической деятельности. Новые возможности в сфере импорта также позволили действующим импортерам ввозить лекарства напрямую с европейского рынка, где они зачастую дешевле, чем в Грузии и странах СНГ.
С начала 2011 года Парламент Грузии запретил врачам выписывать рецепты на готовых бланках и рекомендовать пациентам продукты конкретных фармацевтических компаний. За первое нарушение этой нормы на врача налагается штраф в 571 доллар, за второе размер штрафа удваивается.
В апреле 2010 года в Программу медицинского страхования бедных были внесены новые льготы при приобретении лекарств пациентами. Участникам программы было разрешено покупать изделия из перечня основных лекарств с пятидесятипроцентной скидкой - остальные деньги (в рамках лимита в 50 лари в год) вносило Министерство здравоохранения. В 2012 году годовой лимит для участников программы государственного страхования пенсионеров был увеличен до 200 лари.
В результате новых рыночных реформ цены на фармацевтическую продукцию в 2009 году начали снижаться - впервые за весь постсоветский период. В 2012 году международный фонд Curatio опубликовал результаты всеобъемлющего статистического исследования ситуации с наценками на лекарства в 2009-2011 году: выяснилось, что средние цены упали на 30%. Особенно резко снизились цены на брендовые препараты в аптечной сети PSP/Aversi/GPC, одной из крупнейших на рынке. Связано это было с усилением конкуренции.
Авторы исследования пришли к выводу, что за 2012 год рыночная конкуренция обеспечила снижение наценки на оригинальные бренды на 75%. Особенно сильно - больше, чем у конкурирующих аптечных сетей, - наценка уменьшилась у PSP/Aversi/GPC (с 90,7% до 21,5%).
В результате стоимость медикаментозного лечения в стране за последние четыре года значительно сократилась. В 2012 году стандартная цена такого лечения была на 50%-60% меньше, чем в 2009-м [42].
Конечно, цены и доступность рецептурных медикаментов по-прежнему составляют проблему для большинства жителей Грузии, и необходимы дальнейшие шаги по повышению свободы конкуренции и качества лечения. Однако первые результаты выглядят многообещающе.
Реформа здравоохранения привела к значительному повышению благосостояния жителей Грузии и обеспечила один из самых низких в Европе уровней медицинских расходов граждан.
По данным ВОЗ, в 2011 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Грузии превысила показатели стран СНГ и приблизилась к уровню Европейского региона. Сегодня этот показатель в Грузии составляет 74,5 лет (78,7 лет у женщин, 70 лет у мужчин) против 71 года в 2000 году.
По данным Национальной статистической службы - основного источника сведений о смертности в Грузии - с 2003 года уровень детской смертности в возрасте до 5 лет снижается.
Младенческая смертность в Грузии также сокращается с 2003 года. По данным исследований ее средний уровень с 1995 по 2009 год снизился на 66,1%.
С того же года снижается и уровень материнской смертности. В 2011 году было проведено всеобъемлющее исследование ситуации с материнской смертностью, где были учтены все случаи смерти женщин в возрасте от 15 до 49 лет в больницах за 2010 год. Его результаты оказались близки к данным официальной статистики.
Уровень охвата населения профилактической иммунизацией близок к показателю ЕС. В 2011 году он составлял 91%.
Доля родов, принимаемых квалифицированным медицинским персоналом, достигла в 2011 году наивысшего показателя в 99,8%. Одним из главных компонентов системы охраны здоровья детей в Грузии является антенатальная и постнатальная помощь. С 2000 года охват населения полным пакетом антенатальных услуг (4 посещения врача) увеличивается: он уже превысил общемировой показатель по версии ВОЗ.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Грузии невелика - меньше 0,01% населения. Значительный прогресс наблюдается в деле его профилактического лечения. Специалисты из Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу признают, что Грузия является одной из стран, где обеспечен всеобщий доступ к антиретровирусной терапии. Но, несмотря на доступность лечения, уровень заболеваемости СПИДом в Грузии остается одним из самых высоких среди европейских стран - 4,1 случай на 100 000 жителей (средний показатель для Восточной Европы составляет 1,5 на 100 000).
С 2009 года в Грузии резко сокращается заболеваемость туберкулезом. В 2010 году ее уровень по сравнению с предыдущим годом снизился на 2,8%, а в 2011 году - еще на 4,5%. Несмотря на эти позитивные результаты, распространенность туберкулеза в Грузии по сравнению с другими странами все еще велика. Государство обеспечивает бесплатную диагностику и лечение пациентам с туберкулезом, включая затраты на использование медицинского оборудования. В 2005 доля успешно вылеченных случаев туберкулеза легких, положительного по мазку, составляла 64%. К 2011 году этот показатель увеличился до 76%.
В 2011 году в стране не наблюдалось существенных изменений в распространенности кори и краснухи. Однако заболеваемость корью среди детей снизилась на 17,4%, а краснухой - на 73%.
Думается, другие страны, как богатые, так и бедные, могли бы извлечь из медицинских реформ в Грузии уроки в плане переосмысления роли государства и частно-государственных партнерств в секторе здравоохранения.