Пограничный уровень функционирования личности (по следам семинара Н. Мак-Вильямс, часть 2)
Автор статьи Ю.Колотыркина
Сегодняшняя статья будет посвящена пограничному уровню функционирования личности (или пограничному типу личности, или пограничному расстройству личности - все это различные термины, описывающие по сути одно и то же состояние.Термин "уровень" мне кажется наиболее адекватным, поэтому вслед за Нэнси в дальнейшем я буду использовать именно его).
Выделение этого уровня личностной организации восходит к вопросу о границе между нормой и патологией, здоровьем и болезнью.
Изначально все психические расстройства делились на неврозы (условная "норма") и психозы ("болезнь"). Люди невротического уровня имеют те или иные внутренние конфликты, сталкиваются с проблемами, но у них достаточно ресурсов, чтобы с ними справляться, они остаются в контакте с реальностью и отдают себе отчет в собственных действиях. Люди, принадлежащие психотическому уровню, испытывают гораздо большие сложности при столкновении с теми или иными проблемами. Они являются для них настолько болезненными и невыносимыми, что единственный вариант для них - это "отказаться" от видения реальности такой, какая она есть. Это может вести к возникновению собственного придуманного мира, возможно с бредом и галлюцинациями. Человек не понимает, что происходит внутри него, а что - снаружи. Грань между внешним и внутренним стирается. Человек может страдать от внутренних агрессивных импульсов и фантазий, но не понимать, что они - его собственные, а потому чувствовать угрозу из внешнего мира, испытывая перед ним страх.
На каком-то этапе развития науки и представлений об особенностях организации человеческой психики, стало ясно, что подобного деления недостаточно.
Во-первых, стало ясным, что невротические и психотические черты - это не только свидетельства болезни или здоровья, но и описание личности в целом. Эти черты могут формировать личность человека, описывать особенности ее функционирования, взаимодействия с окружающими людьми.
Во-вторых, возникли сложности в том, как можно разграничить эти типы между собой. Накопленный опыт позволял говорить о том, что есть люди, которым присущи и невротические, и психотические черты, и тогда становится непонятным, куда их следует относить. В частности обозначились три сферы наблюдений, которые подтверждали подобные сомнения:
Собственно психотерапия. Психотерапевты заметили, что часто к ним обращаются люди с жалобами, которые на первый взгляд выглядят невротическими. Но процесс обычной (классической) терапии, предназначенной для невротиков, не только не приносил таким клиентам облегчение, но и усугублял их симптоматику. Они чувствовали себя хуже, расстраивались после интерпретаций. Но при этом развивали мощный перенос, который не осознавали как перенос (например, вместо того, чтобы сказать терапевту: "Я понимаю, что Вы хотите мне помочь, но меня не покидает ощущение, что Вы меня всё время критикуете", они могут сказать: "Меня просто тошнит от Вашей критики!").
Психиатрия. Персонал в психиатрических учреждениях замечал, что часть пациентов, проходящих госпитализацию, поначалу выглядели как психотики. Собственно, они могли быть госпитализированы с психотической симптоматикой. Но попадание в клинику и нахождение в ней - безопасном и структурированном пространстве - быстро возвращало их к реальности. Психотическая симптоматика пропадала, и тактика лечения для врачей становилась непонятной. Кроме того, эти пациенты вызывали сильные чувства у персонала, разбивая его как бы на два лагеря: одни очень сочувствовали этим пациентам и обнаруживали в себе желание сделать для них какие-либо послабления в больничных предписаниях, другие же считали этих пациентов очень тонкими манипуляторами, побаивались их. Таким образом, эти пациенты создавали вокруг себя атмосферу борьбы противоположных мнений - и это то, что очень хорошо иллюстрирует одну из центральных особенностей мышления и психической организации пограничных людей. Они видят мир черно-белым, им крайне сложно интегрировать положительные и отрицательные качества в ком бы то ни было в единое целое, поэтому они склонны к расщеплению. Они могут воспринимать себя только или со своими плюсами, или только с недостатками. И в окружающих они склонны находить или только хорошее, или плохое. Интеграция практически невозможна, поскольку чувствовать одновременно и любовь, и ярость слишком сложно, это вызывает слишком много путаницы и тревоги.
Психодиагностика. В самом общем виде психологические методики можно разделить на объективные и субъективные. К первым относятся тесты - структурированные опросники с заданными вариантами ответов. Ко вторым относят так называемые проективные методики, в которых человеку предлагается рисовать, придумывать рассказы, отвечать на вопросы в свободной форме. Так вот специалисты-психодиагносты обнаружили, что часть тестируемых людей показывает противоречивые результаты: при выполнении структурированных тестов они демонстрируют результаты, характерные для людей с невротическим уровнем организации, но когда они приступают к проективным методикам, их ответы зачастую носят психотический характер.
Таким образом, специалисты различных практических областей накапливали сходный опыт, который говорил о том, что есть часть людей, которые находятся как бы посередине между "здоровьем" и "болезнью", неврозом и психозом, нормой и патологией. Эту группу людей и назвали "пограничными".
Выделились три основных критерия, по которым их можно было отличить от остальных (подробнее об этом можно найти у О. Кернберга):
- У них нет интегрированных представлений о себе и о других. Они видят себя в разных состояниях: "все хорошо" или "все плохо", но никак не одновременно и целостно.
- Защитные механизмы, которые они используют, являются примитивными.
- Они в целом тестируют реальность, за исключением возможных моментов интенсивного психотического переноса на своего психотерапевта.
Накопленный позже опыт свидетельствовал о том, что видимо, развитие этих людей шло каким-то особым образом, что привело к тому, что их внутренняя организация личности принципиально отличается. Было отмечено, что достаточно часто в анамнезе пограничных пациентов обнаруживались серьезные травматические переживания. Часто это было или сексуальное насилие (как правило, в возрасте до 7 лет, когда у ребенка нет ресурсов, чтобы интегрировать этот опыт. При этом если насилие происходит в возрасте до 3 лет, высока вероятность развития психотический личности), или раннее отвержение матерью.
Испытывая ужасающие переживания в достаточно ранних отношениях, такие пациенты, будучи детьми, не могли отделиться от родителей - пройти ту стадию, которая нормальна для детей в определенном возрасте.
Психотерапевты описывают таких пациентов как застрявших на стадии сепарации-индивидуации по М.Малер. Это приводит к тому, что во взрослом возрасте такие люди испытывают колоссальные сложности в сфере отношений. Они впадают в тяжелые депрессии, будучи вне отношений, что связано с переживанием отчаянного одиночества. Но будучи в отношениях, они чувствуют себя тоже довольно не просто. В связи с тем опытом, который у них имеется, такие люди часто попадают и ощущают отношения как садистические, использующие. Им может казаться (и часто так оно и бывает), что их партнер излишне их контролирует и ведет себя очень жестоко. Это приводит к ощущению непонимания, горя и беспомощности.
Подобные переживания часто находят отражение и в терапии, проявляясь в клиент-терапевтических отношениях. Так, такие пациенты могут проецировать свои переживания на терапевта и видеть его критикующим, когда он на самом деле высказывает беспокойство о пациенте и.т.п. Если терапевт уходит в отпуск, то такой пациент может почувствовать сильнейшее отвержение, что может привести к ухудшению самочувствия и даже сделать пациента суицидальным.
Возвращаясь к описанию уровней, следует отметить, что в концепции Н. Мак-Вильямс присутствует еще одна ось, характеризующая особенности психического функционирования человека - это тип личности. При этом в самом общем виде* утверждается, что каждый из типов может существовать на одном из трех уровней.
* Если вдаваться в частности, то у каждого конкретного типа личности есть тот уровень, к которому он "тяготеет". Т.е., например, психопатические и нарциссические типы личности преимущественно можно обнаружить на пограничном или психотическом уровне. Помня, что нарциссические реакции могут быть присущи другим типам и другим уровням.
Но на самом деле ситуация не так проста. И Н. Мак-Вильямс подчеркивает, что она не акцентировалась на этом в своей книге, но это действительно важно. Как не существует "чистых" типов личностей, так и в каждом из нас есть аспекты каждого из трех уровней личностной организации: невротического, пограничного и психотического. У человека могут быть психотические срывы, но вне их он может казаться и на самом деле быть вполне невротически организованным. Для эффективной терапии важно обнаружить доминирующий уровень, проявления которого наиболее часты и сильны в каждом конкретном человеке, и использовать соответствующую технику.
Сегодняшняя статья будет посвящена пограничному уровню функционирования личности (или пограничному типу личности, или пограничному расстройству личности - все это различные термины, описывающие по сути одно и то же состояние.Термин "уровень" мне кажется наиболее адекватным, поэтому вслед за Нэнси в дальнейшем я буду использовать именно его).
Выделение этого уровня личностной организации восходит к вопросу о границе между нормой и патологией, здоровьем и болезнью.
Изначально все психические расстройства делились на неврозы (условная "норма") и психозы ("болезнь"). Люди невротического уровня имеют те или иные внутренние конфликты, сталкиваются с проблемами, но у них достаточно ресурсов, чтобы с ними справляться, они остаются в контакте с реальностью и отдают себе отчет в собственных действиях. Люди, принадлежащие психотическому уровню, испытывают гораздо большие сложности при столкновении с теми или иными проблемами. Они являются для них настолько болезненными и невыносимыми, что единственный вариант для них - это "отказаться" от видения реальности такой, какая она есть. Это может вести к возникновению собственного придуманного мира, возможно с бредом и галлюцинациями. Человек не понимает, что происходит внутри него, а что - снаружи. Грань между внешним и внутренним стирается. Человек может страдать от внутренних агрессивных импульсов и фантазий, но не понимать, что они - его собственные, а потому чувствовать угрозу из внешнего мира, испытывая перед ним страх.
На каком-то этапе развития науки и представлений об особенностях организации человеческой психики, стало ясно, что подобного деления недостаточно.
Во-первых, стало ясным, что невротические и психотические черты - это не только свидетельства болезни или здоровья, но и описание личности в целом. Эти черты могут формировать личность человека, описывать особенности ее функционирования, взаимодействия с окружающими людьми.
Во-вторых, возникли сложности в том, как можно разграничить эти типы между собой. Накопленный опыт позволял говорить о том, что есть люди, которым присущи и невротические, и психотические черты, и тогда становится непонятным, куда их следует относить. В частности обозначились три сферы наблюдений, которые подтверждали подобные сомнения:
Собственно психотерапия. Психотерапевты заметили, что часто к ним обращаются люди с жалобами, которые на первый взгляд выглядят невротическими. Но процесс обычной (классической) терапии, предназначенной для невротиков, не только не приносил таким клиентам облегчение, но и усугублял их симптоматику. Они чувствовали себя хуже, расстраивались после интерпретаций. Но при этом развивали мощный перенос, который не осознавали как перенос (например, вместо того, чтобы сказать терапевту: "Я понимаю, что Вы хотите мне помочь, но меня не покидает ощущение, что Вы меня всё время критикуете", они могут сказать: "Меня просто тошнит от Вашей критики!").
Психиатрия. Персонал в психиатрических учреждениях замечал, что часть пациентов, проходящих госпитализацию, поначалу выглядели как психотики. Собственно, они могли быть госпитализированы с психотической симптоматикой. Но попадание в клинику и нахождение в ней - безопасном и структурированном пространстве - быстро возвращало их к реальности. Психотическая симптоматика пропадала, и тактика лечения для врачей становилась непонятной. Кроме того, эти пациенты вызывали сильные чувства у персонала, разбивая его как бы на два лагеря: одни очень сочувствовали этим пациентам и обнаруживали в себе желание сделать для них какие-либо послабления в больничных предписаниях, другие же считали этих пациентов очень тонкими манипуляторами, побаивались их. Таким образом, эти пациенты создавали вокруг себя атмосферу борьбы противоположных мнений - и это то, что очень хорошо иллюстрирует одну из центральных особенностей мышления и психической организации пограничных людей. Они видят мир черно-белым, им крайне сложно интегрировать положительные и отрицательные качества в ком бы то ни было в единое целое, поэтому они склонны к расщеплению. Они могут воспринимать себя только или со своими плюсами, или только с недостатками. И в окружающих они склонны находить или только хорошее, или плохое. Интеграция практически невозможна, поскольку чувствовать одновременно и любовь, и ярость слишком сложно, это вызывает слишком много путаницы и тревоги.
Психодиагностика. В самом общем виде психологические методики можно разделить на объективные и субъективные. К первым относятся тесты - структурированные опросники с заданными вариантами ответов. Ко вторым относят так называемые проективные методики, в которых человеку предлагается рисовать, придумывать рассказы, отвечать на вопросы в свободной форме. Так вот специалисты-психодиагносты обнаружили, что часть тестируемых людей показывает противоречивые результаты: при выполнении структурированных тестов они демонстрируют результаты, характерные для людей с невротическим уровнем организации, но когда они приступают к проективным методикам, их ответы зачастую носят психотический характер.
Таким образом, специалисты различных практических областей накапливали сходный опыт, который говорил о том, что есть часть людей, которые находятся как бы посередине между "здоровьем" и "болезнью", неврозом и психозом, нормой и патологией. Эту группу людей и назвали "пограничными".
Выделились три основных критерия, по которым их можно было отличить от остальных (подробнее об этом можно найти у О. Кернберга):
- У них нет интегрированных представлений о себе и о других. Они видят себя в разных состояниях: "все хорошо" или "все плохо", но никак не одновременно и целостно.
- Защитные механизмы, которые они используют, являются примитивными.
- Они в целом тестируют реальность, за исключением возможных моментов интенсивного психотического переноса на своего психотерапевта.
Накопленный позже опыт свидетельствовал о том, что видимо, развитие этих людей шло каким-то особым образом, что привело к тому, что их внутренняя организация личности принципиально отличается. Было отмечено, что достаточно часто в анамнезе пограничных пациентов обнаруживались серьезные травматические переживания. Часто это было или сексуальное насилие (как правило, в возрасте до 7 лет, когда у ребенка нет ресурсов, чтобы интегрировать этот опыт. При этом если насилие происходит в возрасте до 3 лет, высока вероятность развития психотический личности), или раннее отвержение матерью.
Испытывая ужасающие переживания в достаточно ранних отношениях, такие пациенты, будучи детьми, не могли отделиться от родителей - пройти ту стадию, которая нормальна для детей в определенном возрасте.
Психотерапевты описывают таких пациентов как застрявших на стадии сепарации-индивидуации по М.Малер. Это приводит к тому, что во взрослом возрасте такие люди испытывают колоссальные сложности в сфере отношений. Они впадают в тяжелые депрессии, будучи вне отношений, что связано с переживанием отчаянного одиночества. Но будучи в отношениях, они чувствуют себя тоже довольно не просто. В связи с тем опытом, который у них имеется, такие люди часто попадают и ощущают отношения как садистические, использующие. Им может казаться (и часто так оно и бывает), что их партнер излишне их контролирует и ведет себя очень жестоко. Это приводит к ощущению непонимания, горя и беспомощности.
Подобные переживания часто находят отражение и в терапии, проявляясь в клиент-терапевтических отношениях. Так, такие пациенты могут проецировать свои переживания на терапевта и видеть его критикующим, когда он на самом деле высказывает беспокойство о пациенте и.т.п. Если терапевт уходит в отпуск, то такой пациент может почувствовать сильнейшее отвержение, что может привести к ухудшению самочувствия и даже сделать пациента суицидальным.
Возвращаясь к описанию уровней, следует отметить, что в концепции Н. Мак-Вильямс присутствует еще одна ось, характеризующая особенности психического функционирования человека - это тип личности. При этом в самом общем виде* утверждается, что каждый из типов может существовать на одном из трех уровней.
* Если вдаваться в частности, то у каждого конкретного типа личности есть тот уровень, к которому он "тяготеет". Т.е., например, психопатические и нарциссические типы личности преимущественно можно обнаружить на пограничном или психотическом уровне. Помня, что нарциссические реакции могут быть присущи другим типам и другим уровням.
Но на самом деле ситуация не так проста. И Н. Мак-Вильямс подчеркивает, что она не акцентировалась на этом в своей книге, но это действительно важно. Как не существует "чистых" типов личностей, так и в каждом из нас есть аспекты каждого из трех уровней личностной организации: невротического, пограничного и психотического. У человека могут быть психотические срывы, но вне их он может казаться и на самом деле быть вполне невротически организованным. Для эффективной терапии важно обнаружить доминирующий уровень, проявления которого наиболее часты и сильны в каждом конкретном человеке, и использовать соответствующую технику.