Продолжение о сопровождении в родах
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ - НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЕЩИ
В последнее десятилетие количество женщин, рожающих с ЭДА, стремительно возросло. Развитие и распространение ЭДА в акушерстве дало неоценимые привилегии тем женщинам, кому требовалось кесарево сечение, так как в этом случае женщина находилась в сознании и следила за происходящим.
В противовес всеобщему согласию насчет положительной роли ЭДА во время кесарева сечения существуют различные мнения насчет использования ЭДА в случае со здоровой женщиной, имеющий благоприятный прогноз нормальных физиологических родов. Многие анестезиологи характеризуют ЭДА как "Кадиллак от анестезии". Они отмечают, что это идеальный способ обезболить женщину на длительный срок, в то время как матка постепенно раскрывается. Иногда медленно прогрессирующие роды ускоряются при постановке ЭДА. Для женщин, которые считают, что не в состоянии вынести родовую боль, большой удачей является то, что ЭДА не только снимает болевые ощущения, но и позволяет женщине находиться в полном сознании.
Множество медицинских публикаций, обсуждающих использование ЭДА, оценивают ЭДА положительно. Вдобавок сарафанное радио от состоявшихся мам к мамам будущим тоже голосует "за". В результате (с учетом того еще, что во многих роддомах и больницах есть круглосуточно дежурящие анестезиологи, обслуживающие родильное отделение) уровень использования ЭДА в некоторых медицинских учреждениях превысил 90%.
Многие опытные сестры, акушерки и врачи утверждают, однако, что этот способ обезболивания часто далек от идеала. Нормально прогрессирующие роды могут замедлиться или на время прекратиться при постановке ЭДА. Продолжительность родов может увеличиться, что мы видим в результатах хьюстонского исследования. Обезболивание не всегда полное и, несмотря на постоянное поступление анестетика в организм, его эффективность не всегда высока. В начале использования ЭДА, как только женщине устанавливали катетер, женщина не могла больше ходить или свободно менять позиции. С тех пор, однако, и развитие техники постановки катетера, и снижение доз анестетика сделали возможным то, что сами анестезиологи называют "walking epidural", - анестезию, при которой можно ходить. Несколько недавних исследований (13) показали эффективность такой анестезии в ранних родах (при раскрытии меньше 5 см). Доза медикамента может быть подобрана так, чтоб обезболить женщину примерно на два часа, не влияя на ее подвижность.
Однако, попытки поставить ЭДА не всегда успешны. Часто ожидаемое после прекращения действия ЭДА восстановление мышечного тонуса и потужного рефлекса не происходит. Таким образом прохождение головки ребенка по родовым путям замедляется и затрудняется из-за нехватки или отсутствия у матери рефлексов, которые помогают головке правильно развернуться в родовых путях, а матке эффективно вытолкнуть малыша.
Таким образом второй период родов замедляется, часто требуется наложение щипцов, вакуум-экстракция или кесарево сечение. В последнее десятилетие дебаты об осложнениях в родах, вызванных ЭДА, продолжаются. К счастью, анализ 11 выборочных исследований, в которых участвовало всего 3159 женщин, недавно позволил сравнить роды с применением ЭДА (с сохранением подвижности) и роды без вмешательств (14). ЭДА оценивалась как более эффективное обезболивающее по сравнению с другими методами, но также и как фактор, замедляющий течение родов как в первом, так и во втором периоде. Дополнительно отмечалось увеличение случаев невcтавления головки, применения окситоцина, наложения щипцов и применения вакуум-экстрактора при вагинальных родах. Когда были включены новые данные, они, однако, не показали статистически значимого увеличения количества кесаревых сечений (15).
Женщине следует остановиться и подумать обо всем вышесказанном, перед тем, как сообщить врачу или акушерке, что она настаивает на ЭДА. Хотя медикаменты, используемые для ЭДА, попадают в спинномозговую жидкость, в небольших количествах и очень медленно они попадают и в кровь матери, а значит и в кровь ребенка. Таким образом, дети имеют ничтожные или небольшие изменения в поведении в первые часы и дни. Как было сказано ранее, у женщин с ЭДА наблюдается постепенный подъем температуры в течение родов. Этого не происходит в естественных родах без вмешательств или при использовании других видов обезболивания. Подъем температуры у женщины вызывает увеличение частоты сердечных сокращений плода, которое может быть неверно воспринято как страдание плода, происходящее, например, от гипоксии. Вместе с подозрением на сепсис новорожденных это вынуждает принимающих роды ускорить рождение ребенка. В результате применяется кесарево сечение или наложение щипцов, так как до рождения ребенка и последующего детального обследования состояние ребенка трудно адекватно оценить.
Вдобавок, как говорилось выше, многие женщины говорили нам о своем разочаровании, что им не удалось родить без применения медикаментов. Они "не смогли сделать то, что может каждая неграмотная крестьянка". Процент женщин, озабоченных этим, различается в зависимости от социального слоя, к которому принадлежат женщины, и напрямую связан с ожиданиями женщины и ее взглядами на роды. Такие женщины переживают, что, так как они рожали с ЭДА, они не испытали чувства завершения, которого они ожидали.
Заведующие некоторых акушерских отделений встревожены такими побочными эффектами ЭДА и их влиянием на поведение матерей по отношению к новорожденным. Очень небольшое количество исследований посвящено влиянию ЭДА на нормальные послеродовые гормональные изменения, которые, как считается, вызывают у женщин, рожавших без вмешательств, желание держать ребенка в руках и общаться с ним сразу после рождения. Опытные акушеры озабочены тем, что такая обычная раньше (после естественных родов без вмешательств) восторженная реакция матери бывает потеряна, отсрочена или смазана. Они отмечают, что матери, рожавшие с ЭДА, не испытывают такого же чувства завершения или подъема самооценки, как те, кто рожал без анестезии.