Еще раз об обезболивании детей
1. Обезболивание на дому: как правило, между онкологическим стационаром и госпитализацией на паллиативную помощь проходит какое-то время, когда интоксикация не так сильна и ребенок может находиться дома, ему требуется только обезболивание и врачебное наблюдение.
Участковый врач без проблем может выписать ненаркотические обезболивающие препараты - к примеру, трамал.
Проблемы начинаются на том этапе, когда трамал уже перестает помогать и возникает необходимость в наркотических обезболивающих. Информация, кто что должен делать на этом этапе, - самая противоречивая.
Ребенок, выписанный из онкологического стационара, получает выписку, в которой зафиксировано, что этому пациенту показано паллиативное лечение с применением наркотических обезболивающих, как правило, сформулированы предложения по схеме обезболивания.
С этой выпиской ребенок поступает под патронаж районной детской поликлиники и участкового педиатра ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА.
Из статьи 3.7.1 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110 «Порядок назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» следует, что если специалиста в данной поликлинике (т.е. в данном случае детского онколога), нет, рецепт может выписать участковый педиатр на основании решения врачебной комиссии данного лечебного учреждения. В этом же законе сообщается, что выписать этот рецепт необходимо на «специальном рецептурном бланке на наркотическое и психотропное вещество». Рецепт подписывает врач и заведующий поликлиникой. Ни слова ни о какой специальной лицензии для этого нет.
В законе от 08.01.1998 №3-ФЗ (ред. от 22.07.2008) «О наркотических средствах и психотропных веществах», в пункте 2 значится: «Деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, подлежит лицензированию». Выписывание рецепта на наркотические обезболивающие, видимо, по мнению авторов закона, подпадает под термин «оборот наркотических средств».
Это значит следующее. Врач должен получить соответствующую лицензию на работу с наркотическими и психотропными веществами (подать заявку, пройти соответствующие экспертизы, предусмотренные Постановлением №648 от 4 ноября 2006 года «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» и Постановление №892 от 6 августа 1998 года «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами»).
Для того, чтобы выписать рецепт, врач должен получить соответствующий бланк рецепта.
По постановлению правительства РФ от 18 июня 1999 г. №647 «О порядке дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным» (в редакции Постановлений правительства РФ от 24.07.2002 №557, от 06.02.2004 №51, от 17.11.2004 № 648) в статье 2.3. указано, что бланки на эти препараты должны храниться по тем же правилам, что и сами препараты.
По приказу Минздрава РФ от 12.11.97 №330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (с изменениями от 9 января 2001 года и 16 мая 2003 года), требования к условиям хранения наркотических препаратов следующие (краткий обзор, там довольно много): стены толщиной не менее 510 мм, полы и перекрытия не менее 100 мм, более тонкие должны быть укреплены стальными решетками с диаметром прутьев не менее 10 мм; решетки должны быть приварены к специальным выпущенным из стены или перекрытиям анкерам; входные двери толщиной не менее 40 мм, не менее двух врезных замков, двери обиваются с двух сторон листовым железом, дверной проем защищается решетчатыми металлическими дверями; оконные проемы оборудуются металлическими решетками из стальных прутьев диаметром не менее 16 мм, концы заделываются в стену и заливаются бетоном. Помещение должно быть оборудовано многорубежными системами охранной сигрализации с подключением каждого рубежа на отдельные номера пультов централизованного наблюдения. Внутри таким образом оборудованной комнаты должен быть сейф, в которых и хранятся и наркотические вещества, и рецептурные бланки на них. Уже непосредственно сейфы должны быть оборудованы датчиками-ловушками. Должна быть предусмотрена система автоновного питания на случай отключения сетевого питания. Рабочие места персонала также должны быть оборудованы тревожной сигнализацией. И т.д.
Таким образом, если поликлиника не удовлетворяет этим требованиям, она не может пройти лицензирование, и ее специалисты не только не имеют права выписывать эти препараты, а патронажные медсестры не имеют права их колоть, но даже бланков рецептов в этой поликлинике нет и получить она их не может.
По комментарию начмеда МУ «Детский хоспис» Евгения Чистякова, в таком случае схема должна использовать ВЗРОСЛЫХ районных онкологов: «Детский онколог (участковый терапевт) должен согласовать вопрос о выписывании наркотиков со взрослым. Взрослый онколог имеет право «вето» на любое назначение детского онколога. Потом взрослый должен подать заявку в муниципальный орган, где имеется специальный уполномоченный от Госнаркоконтроля, дающий санкцию на применение наркотиков. После получения санкции окружной ВЗРОСЛЫЙ онколог сообщает во ВЗРОСЛУЮ поликлинику по месту жительства, что Госнаркоконтроль убедился в том, что нет никаких махинаций и наркотик выписан не наркоману. Поэтому Госнаркоконтроль не возражает, чтобы ребенку выписали рецепт на наркотик. А уже потом ВЗРОСЛАЯ поликлиника передает специальный бланк в детскую поликлинику по месту жительства ребенка, а детский онколог (участковый терапевт) выписывает рецепт, по которому наркотик можно бесплатно получить в специальном аптечном пункте. Специальный аптечный пункт находится во ВЗРОСЛОЙ поликлинике. Этот аптечный пункт запрашивает препарат у поставщика и в течение 72 часов должен его получить. После чего аптечный пункт должен известить родителей».
Не удалось найти никаких инструкций или нормативных актов, которые предусматривают такую схему деятельности. Не удалось найти ни одного случая применения такой схемы на территории Санкт-Петербурга. Здесь необходим дополнительный сбор информации, возможно, эта схема кем-нибудь когда-нибудь применялась, буду особенно благодарна за информацию из любого города с конкретными примерами.
Что противоречит этой схеме:
Взрослый онколог не имеет лицензии на работу с детьми.
Детский участковый педиатр не имеет (в подавляющем большинстве случаев) лицензии на работу с наркотическими препаратами.
Не удалось найти законодательных актов, согласно которым в ту поликлинику, которая не имеет лицензии на работу с наркотическими препаратми (а большинство детских поликлиник этих лицензий не имеет!), можно передать рецепт из той поликлиники, в которой эта лицензия есть; равно как и инструкции о том, как может взрослый районный онколог передать соответствующий бланк в детскую поликлинику. По-любому: выписать эти рецепты может только участковый педиатр, который в данном случае является лечащим врачом ребенка, а по вышеназванным нормативным актам если у него нет лицензии, он этого делать не может, а если есть, то он в этой схеме не нуждается.
Кроме того, патронажная сестра из другой поликлиники не будет ездить в другой район, чтобы сделать ребенку обезболивающий укол. Если она имеет такое право, хотелось бы найти какую-нибудь инструкцию.
Если у родителей детей нет на руках соответствующих законов или инструкций, им очень трудно бороться за права своего ребенка. Поэтому мне сейчас так важно либо эти инструкции найти, либо убедиться в том, что эти механизмы не прописаны и не регламентированы.
О скорой помощи:
Взрослая скорая помощь, у которой есть наркотические анальгетики, не имеет лицензии на работу с детьми.
Детская скорая помощь, даже если может работать с наркотиками, то может применять их только в ситуации болевого шока вследствие травмы или ожога; оказание паллиативной помощи в их лицензии не предусмотрено.
Если я ошибаюсь, то огромная просьба сообщить, есть ли возможность по скорой сделать укол наркотика РЕБЕНКУ с хроническим болями вследствие терминальной стадии онкологического заболевания. Возможно, тут тоже есть какая-то инструкция, которую я не нашла.
2. Обезболивание в стационаре.
Так как онкологических детей, нуждающихся в паллиативной помощи в стационаре, статистически мало, в России нет ни одного стационарного детского хосписа с лицензией на применение наркотических обезболивающих. Подростков иногда удается устроить во взрослые хосписы (у которых нет лицензий на работу с детьми). Маленьких детей туда не берут.
В пункте 1.6. приказа МЗ РФ №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации" (12.09.1997 г.)(В настоящее время находится на ревизии в МЗ РФ) значится: «Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ... обеспечить оказание паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным, в том числе и детям, в специализированных отделениях и кабинетах в соответствии с потребностью и местными условиями» (приложение 6). По этому приложению Комздравам необходимо организовать соответствующие палаты (отделение, центр) либо в онкологическом диспансере, либо в многопрофильной больнице.
В Санкт-Петербурге таких центров в детских стационарах нет. Это значит, что в многопрофильных районных больницах, куда привезут такого ребенка, нет специально подготовленного персонала, знакомого с протоколами оказания паллиативной помощи. Здесь возможна (и происходит) консультация с врачами из детских онкологических стационаров. Самое главное - чтобы такого ребенка госпитализировали и оставили бы на все то время, которое ребенку отпущено.
При таких госпитализациях очень важно, есть ли одноместные бесплатные палаты в данном стационаре. Положить такого ребенка в общую палату - это крайне тяжело и для этой семьи, и для семей других детей.
Участковый врач без проблем может выписать ненаркотические обезболивающие препараты - к примеру, трамал.
Проблемы начинаются на том этапе, когда трамал уже перестает помогать и возникает необходимость в наркотических обезболивающих. Информация, кто что должен делать на этом этапе, - самая противоречивая.
Ребенок, выписанный из онкологического стационара, получает выписку, в которой зафиксировано, что этому пациенту показано паллиативное лечение с применением наркотических обезболивающих, как правило, сформулированы предложения по схеме обезболивания.
С этой выпиской ребенок поступает под патронаж районной детской поликлиники и участкового педиатра ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА.
Из статьи 3.7.1 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110 «Порядок назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» следует, что если специалиста в данной поликлинике (т.е. в данном случае детского онколога), нет, рецепт может выписать участковый педиатр на основании решения врачебной комиссии данного лечебного учреждения. В этом же законе сообщается, что выписать этот рецепт необходимо на «специальном рецептурном бланке на наркотическое и психотропное вещество». Рецепт подписывает врач и заведующий поликлиникой. Ни слова ни о какой специальной лицензии для этого нет.
В законе от 08.01.1998 №3-ФЗ (ред. от 22.07.2008) «О наркотических средствах и психотропных веществах», в пункте 2 значится: «Деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, подлежит лицензированию». Выписывание рецепта на наркотические обезболивающие, видимо, по мнению авторов закона, подпадает под термин «оборот наркотических средств».
Это значит следующее. Врач должен получить соответствующую лицензию на работу с наркотическими и психотропными веществами (подать заявку, пройти соответствующие экспертизы, предусмотренные Постановлением №648 от 4 ноября 2006 года «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» и Постановление №892 от 6 августа 1998 года «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами»).
Для того, чтобы выписать рецепт, врач должен получить соответствующий бланк рецепта.
По постановлению правительства РФ от 18 июня 1999 г. №647 «О порядке дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным» (в редакции Постановлений правительства РФ от 24.07.2002 №557, от 06.02.2004 №51, от 17.11.2004 № 648) в статье 2.3. указано, что бланки на эти препараты должны храниться по тем же правилам, что и сами препараты.
По приказу Минздрава РФ от 12.11.97 №330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (с изменениями от 9 января 2001 года и 16 мая 2003 года), требования к условиям хранения наркотических препаратов следующие (краткий обзор, там довольно много): стены толщиной не менее 510 мм, полы и перекрытия не менее 100 мм, более тонкие должны быть укреплены стальными решетками с диаметром прутьев не менее 10 мм; решетки должны быть приварены к специальным выпущенным из стены или перекрытиям анкерам; входные двери толщиной не менее 40 мм, не менее двух врезных замков, двери обиваются с двух сторон листовым железом, дверной проем защищается решетчатыми металлическими дверями; оконные проемы оборудуются металлическими решетками из стальных прутьев диаметром не менее 16 мм, концы заделываются в стену и заливаются бетоном. Помещение должно быть оборудовано многорубежными системами охранной сигрализации с подключением каждого рубежа на отдельные номера пультов централизованного наблюдения. Внутри таким образом оборудованной комнаты должен быть сейф, в которых и хранятся и наркотические вещества, и рецептурные бланки на них. Уже непосредственно сейфы должны быть оборудованы датчиками-ловушками. Должна быть предусмотрена система автоновного питания на случай отключения сетевого питания. Рабочие места персонала также должны быть оборудованы тревожной сигнализацией. И т.д.
Таким образом, если поликлиника не удовлетворяет этим требованиям, она не может пройти лицензирование, и ее специалисты не только не имеют права выписывать эти препараты, а патронажные медсестры не имеют права их колоть, но даже бланков рецептов в этой поликлинике нет и получить она их не может.
По комментарию начмеда МУ «Детский хоспис» Евгения Чистякова, в таком случае схема должна использовать ВЗРОСЛЫХ районных онкологов: «Детский онколог (участковый терапевт) должен согласовать вопрос о выписывании наркотиков со взрослым. Взрослый онколог имеет право «вето» на любое назначение детского онколога. Потом взрослый должен подать заявку в муниципальный орган, где имеется специальный уполномоченный от Госнаркоконтроля, дающий санкцию на применение наркотиков. После получения санкции окружной ВЗРОСЛЫЙ онколог сообщает во ВЗРОСЛУЮ поликлинику по месту жительства, что Госнаркоконтроль убедился в том, что нет никаких махинаций и наркотик выписан не наркоману. Поэтому Госнаркоконтроль не возражает, чтобы ребенку выписали рецепт на наркотик. А уже потом ВЗРОСЛАЯ поликлиника передает специальный бланк в детскую поликлинику по месту жительства ребенка, а детский онколог (участковый терапевт) выписывает рецепт, по которому наркотик можно бесплатно получить в специальном аптечном пункте. Специальный аптечный пункт находится во ВЗРОСЛОЙ поликлинике. Этот аптечный пункт запрашивает препарат у поставщика и в течение 72 часов должен его получить. После чего аптечный пункт должен известить родителей».
Не удалось найти никаких инструкций или нормативных актов, которые предусматривают такую схему деятельности. Не удалось найти ни одного случая применения такой схемы на территории Санкт-Петербурга. Здесь необходим дополнительный сбор информации, возможно, эта схема кем-нибудь когда-нибудь применялась, буду особенно благодарна за информацию из любого города с конкретными примерами.
Что противоречит этой схеме:
Взрослый онколог не имеет лицензии на работу с детьми.
Детский участковый педиатр не имеет (в подавляющем большинстве случаев) лицензии на работу с наркотическими препаратами.
Не удалось найти законодательных актов, согласно которым в ту поликлинику, которая не имеет лицензии на работу с наркотическими препаратми (а большинство детских поликлиник этих лицензий не имеет!), можно передать рецепт из той поликлиники, в которой эта лицензия есть; равно как и инструкции о том, как может взрослый районный онколог передать соответствующий бланк в детскую поликлинику. По-любому: выписать эти рецепты может только участковый педиатр, который в данном случае является лечащим врачом ребенка, а по вышеназванным нормативным актам если у него нет лицензии, он этого делать не может, а если есть, то он в этой схеме не нуждается.
Кроме того, патронажная сестра из другой поликлиники не будет ездить в другой район, чтобы сделать ребенку обезболивающий укол. Если она имеет такое право, хотелось бы найти какую-нибудь инструкцию.
Если у родителей детей нет на руках соответствующих законов или инструкций, им очень трудно бороться за права своего ребенка. Поэтому мне сейчас так важно либо эти инструкции найти, либо убедиться в том, что эти механизмы не прописаны и не регламентированы.
О скорой помощи:
Взрослая скорая помощь, у которой есть наркотические анальгетики, не имеет лицензии на работу с детьми.
Детская скорая помощь, даже если может работать с наркотиками, то может применять их только в ситуации болевого шока вследствие травмы или ожога; оказание паллиативной помощи в их лицензии не предусмотрено.
Если я ошибаюсь, то огромная просьба сообщить, есть ли возможность по скорой сделать укол наркотика РЕБЕНКУ с хроническим болями вследствие терминальной стадии онкологического заболевания. Возможно, тут тоже есть какая-то инструкция, которую я не нашла.
2. Обезболивание в стационаре.
Так как онкологических детей, нуждающихся в паллиативной помощи в стационаре, статистически мало, в России нет ни одного стационарного детского хосписа с лицензией на применение наркотических обезболивающих. Подростков иногда удается устроить во взрослые хосписы (у которых нет лицензий на работу с детьми). Маленьких детей туда не берут.
В пункте 1.6. приказа МЗ РФ №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации" (12.09.1997 г.)(В настоящее время находится на ревизии в МЗ РФ) значится: «Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ... обеспечить оказание паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным, в том числе и детям, в специализированных отделениях и кабинетах в соответствии с потребностью и местными условиями» (приложение 6). По этому приложению Комздравам необходимо организовать соответствующие палаты (отделение, центр) либо в онкологическом диспансере, либо в многопрофильной больнице.
В Санкт-Петербурге таких центров в детских стационарах нет. Это значит, что в многопрофильных районных больницах, куда привезут такого ребенка, нет специально подготовленного персонала, знакомого с протоколами оказания паллиативной помощи. Здесь возможна (и происходит) консультация с врачами из детских онкологических стационаров. Самое главное - чтобы такого ребенка госпитализировали и оставили бы на все то время, которое ребенку отпущено.
При таких госпитализациях очень важно, есть ли одноместные бесплатные палаты в данном стационаре. Положить такого ребенка в общую палату - это крайне тяжело и для этой семьи, и для семей других детей.