Смерть, профессиональный подход
Запись опубликована Из жизни доктора. Пожалуйста, оставляйте комментарии там.
К. Навел на статью Игорь. Спасибо!
Кто-то из Великих сказал, «Искусство врачевания заключается не в том, чтобы отменить смерть, а в том, чтобы избавить от страданий»
Как умирают врачи
Много лет назад Чарли - всеми уважаемый врач-ортопед и мой наставник, обнаружил у себя опухоль в области живота. Он обратился к хирургу на обследование, и тот поставил ему диагноз «рак поджелудочной железы». Тот хирург был одним из лучших в стране. Он даже изобрел новую процедуру именно для этого типа рака, которая могла утроить шансы пациента прожить 5 лет - с 5 процентов до 15 процентов - хотя и при плохом качестве жизни. Чарли это не заинтересовало. На следующий день он пошел домой, закрыл свою практику, и больше никогда не показывался в больнице. Он сосредоточился на том, чтобы проводить время с семьей и чувствовать себя как можно лучше. Несколько месяцев спустя он умер дома. Он не получал ни химиотерапию, ни радиотерапию, ни хирургического лечения. Программа медицинской помощи престарелым «Медикэр» много на него не потратила.
Эта тема обсуждается нечасто, но врачи тоже умирают. И они умирают не так, как мы все. Необычным в том,что касается их, является не то, насколько много лечения они получают по сравнению с большинством американцев, а то, как мало его они получают. Учитывая все то время, которое они проводят, отгоняя смерть от других, они склонны достаточно спокойно встречаться со своей собственной смертью. Они точно знают, что произойдет, они знают свои варианты, и обычно у них есть доступ к любому лечению, которое они пожелают. Но они обходятся без фанатизма.
Конечно, врачи не хотят умирать; они хотят жить. Но они знают достаточно о современной медицине, чтобы понимать ее ограничения. И они достаточно знают о смерти, чтобы понимать, чего люди боятся больше всего: умереть в боли и умереть в одиночестве. Они обсуждали это со своими семьями. Они хотят быть уверенными, что, когда их время придет, никаких героических мер предпринято не будет - что им не придется испытать во время своих последних моментов на земле, как кто-то ломает им ребра в попытке оживить их с помощью сердечно-легочной реанимации (именно это происходит, если сердечно-легочную реанимацию проводить правильно).
Почти все профессиональные медики видели так называемую «тщетную помощь», оказываемую людям. Это когда врачи используют самые передовые технологии, чтобы удерживать тяжело больного человека на краю жизни. Пациента вскрывают, перфорируют трубками, подключают к машинам и насилуют лекарствами. Все это происходит в реанимационной палате, где стоимость пребывания может составлять десятки тысяч долларов в день. Покупается за эти деньги страдание, которые мы бы не захотели причинить и врагу. Я не могу сосчитать, сколько раз мои друзья врачи говорили мне, в немногим отличающихся выражениях: «Обещай мне, что если ты увидишь меня в таком состоянии, то ты меня убьешь». Они не шутят. Некоторые медицинские работники носят медальоны с надписью «КОД НЕТ», чтобы сообщить врачам о том, что им не нужно проводить сердечно-легочную реанимацию. Я даже видел это в виде татуировки.
Оказывать медицинскую помощь, которая заставляет людей страдать, само по себе мучительно. Врачи приучены собирать информацию без демонстрации собственных чувств, но при закрытых дверях, среди своих товарищей-врачей, они выпускают пар. «Как можно так поступать с родным человеком?», - спрашивают они. Я подозреваю, что это является одной из причин, почему у врачей более высокие показатели алкоголизма и депрессии, чем у других профессионалов. Я знаю, что это - одна из причин, почему я перестал практиковать в больнице в последние 10 лет своей деятельности.
Как же получается, что врачи применяют так много лечения, которое они не хотели бы применять на себя? Простой или не-такой-уж-простой ответ заключается вот в чем: пациенты, врачи и система.
Чтобы понять, какую роль играют пациенты, представьте себе сценарий, что кто-то потерял сознание и его доставили в приемное отделение. И как часто случается в такой ситуации, никто не планировал такого развития событий, и шокированные и напуганные родственники оказываются перед лабиринтом выбора. Они ошеломлены. Когда врач спрашивает, хотят ли они, чтобы было сделано “все возможное”, они соглашаются. А затем начинается кошмар. Иногда родственники действительно подразумевают “сделайте все возможное”, но зачастую они имели в ввиду “сделайте все, что в разумных рамках”. Проблема заключается в том, что они могут не знать, что в разумных рамках, или же, находясь в замешательстве и горе, не будут спрашивать или слушать, что им может говорить врач. Со своей стороны, доктор, которому сказали сделать “все”, сделает это, будь это разумно или нет.
Вышеописанный сценарий случается довольно часто. Усложняют проблему и нереалистичные ожидания того, что может сделать врач. Многие люди думают о сердечно-легочной реанимации как о надежном способе спасения жизни, когда на самом деле результаты обычно неважные. Я видел сотни людей, которых привозили в мою смену в приемное отделение после сердечно-легочной реанимации. Только один здоровый мужчина, у которого не было проблем с сердцем (для тех, кто жаждет деталей, у него был “напряженный пневмоторакс”), выписался из больницы. Если пациент страдает от серьезного заболевания, находится в преклонном возрасте или же смертельно болен, шансы позитивного результата от сердечно-легочной реанимации бесконечно малы, а шансы причинить страдания - огромны. Плохие знания и неправильные ожидания ведут к большому количеству плохих решений.
Но, конечно же, это случается не только из-за пациентов. Врачи тоже участвуют в этом. Проблема в том, что врачи, которые ненавидят назначать тщетное лечение, должны найти способ удовлетворить желания пациентов и их родственников. Представьте себе еще раз приемное отделение со всеми убитыми горем, возможно, истеричными родственниками. Они не знают врача. Установление доверия и уверенности в таких условиях - это очень деликатная вещь. Люди готовы думать, что врач действует, исходя из базовых мотивов, пытаясь сэкономить время, деньги или усилия, особенно если доктор советует отказаться от дальнейшего лечения.
Некоторые врачи лучше коммуницируют, нежели другие, а некоторые врачи более непреклонны, но они все сталкиваются с похожим давлением на них. Когда я столкнулся с обстоятельствами, затрагивающими варианты, касающиеся выбора конца жизни, я использовал подход выкладки только тех вариантов, которые я считал разумными (как и в любой другой ситуации) как можно раньше. Когда пациенты или родственники предлагали неразумные варианты, я пытался обсуждать вопрос, используя простую терминологию, которая бы четко демонстрировала недостатки такого варианта. Если пациенты или родственники все равно настаивали на лечении, которое я расценивал как бессмысленное или вредное, я предлагал перевести их к другому врачу или в другую больницу.
Надо ли мне было иногда быть более настойчивым? Я знаю, что некоторые из этих переводов до сих пор преследуют меня. Одна моя пациентка, которой я очень восторгался, была адвокатом из известной политической семьи. У нее был серьезный случай диабета и проблемы с кровообращением, и в какой-то момент у нее появились ужасные боли в ноге. Зная опасности больниц, я делал все возможное, чтобы удержать ее от операции. Все равно она обратилась к внешним экспертам, которых я не знал. Не зная о ней всего, что я знал я, они решили провести шунтирование ее хронически забитых кровеносных сосудов обеих ног. Это не восстановило ее кровообращение, а послеоперационные раны не заживали. На ногах возникла гангрена, и пришлось провести ампутацию обеих ног. Она умерла две недели спустя в известном медицинском центре, где все это происходило.
Легко винить врачей и пациентов в таких историях, но зачастую все стороны - просто жертвы большей системы, которая стимулирует чрезмерное лечение. Бывает, в неудачных случаях, врачи используют модель платных услуг для того, чтобы сделать все, что они могут, даже несмотря на бессмысленность, только чтобы заработать деньги. Но чаще, однако, врачи боятся судебных преследований, и сделают все, что их попросят, не пытаясь возражать, чтобы избежать проблем.
Иногда, даже если проведена необходимая подготовка, система все равно может поглотить человека. Один из моих пациентов по имени Джек, 78-летний мужчина, болел много лет и прошел через 15 серьезных операций. Он пояснил мне, что он никогда, ни при каких условиях, не хочет оказаться подключенным к системам поддержания жизнеобеспечения. В одну из суббот, у Джека случился обширный инфаркт и его привезли в приемное отделение без сознания, и без его супруги. Врачи делали все возможное, чтобы привести его в сознание, и подключили его к системе жизнеобеспечения в отделении реанимации. Это был жутчайший кошмар Джека. Когда я приехал в больницу и принял на себя лечение Джека, я поговорил с его женой и с персоналом больницы, показав свои заметки о его предпочтениях касательно лечения. Затем я отключил его систему жизнеобеспечения и просидел рядом с ним. Он скончался два часа спустя.
Даже с задокументированными пожеланиями, Джек не смог умереть так, как он хотел этого. Вмешалась система. Одна из медсестер, как я узнал позже, даже сообщила о том, что я отключил систему Джека, в полицию как о возможном убийстве. Из этого ничего не вышло, конечно же; пожелания Джека были четко озвучены и он оставил необходимые документы, доказывающие это. Но перспектива криминального расследования пугает любого врача. Мне было бы куда проще оставить Джека подключенным к системе против его же желания, удлинив его жизнь и его страдания еще на несколько недель. Я бы даже получил чуть больше денег, а страховая Medicare получила бы еще дополнительно 500 тыс долларов. Неудивительно, что многие врачи грешат назначением избыточного лечения.
Но при этом врачи не занимаются избыточным лечением себя. Они постоянно видят последствия этого. Почти каждый врач может найти способ умереть спокойно у себя дома, а справляться с болью сегодня можно лучше, чем когда-либо. Программа по облегчению страданий безнадежно больных, которая специализируется на обеспечении смертельно больным пациентам комфорта и достоинства вместо бесполезного лечения (хосписы), обеспечивает большинству людей последние дни более высокого качества. Удивительно, но исследования показали, что люди, помещенные в хосписы, зачастую проживают дольше, чем люди с такими же заболеванием, которые находятся в поиске излечения. Я как-то услышал по радио, что известный журналист Том Викер (Tom Wicker) “спокойно умер дома, окруженный членами семьи”. Такие истории, к счастью, встречаются все чаще.
Несколько лет назад, с моим кузеном Торчем (рожденный дома при свете фонарика - или факела, прим. пер - от английского Torch - факел) случился припадок, причиной которого оказался рак легких, добравшийся до его мозга. Я организовал для него различных специалистов, и мы выяснили, что при агрессивном лечении в его обстоятельствах, включая три-пять еженедельных визита в больницу для химиотерапии, он проживет, возможно, 4 месяца. В итоге Тор решил отказаться от какого-либо лечения и просто принимал таблетки от отеков головного мозга. Он переехал ко мне.
Мы провели следующие 8 месяцев, занимаясь кучей всяких вещей, которые ему нравились, получая удовольствие вместе, чего не было целые десятилетия. Мы съездили в Диснейленд, впервые в его жизни. Мы проводили время дома. Он был фанатом спорта, и он был счастлив смотреть спортивный канал и кушать то, что я готовил. Он даже немного набрал вес, питаясь своей любимой едой вместо больничной еды. Он не испытывал серьезной боли, и он находился в хорошем настроении. В один день он не проснулся. Следующие три дня он провел в сне-коме, а затем умер. Стоимость его лекарства и лечения за эти восемь месяцев составила примерно 20 долларов.
Торч не был врачом, но он знал, что он хотел от жизни качества, а не количества. Разве не этого хочет большинство из нас? Если и есть высочайшее искусство помощи в конце жизни, то это вот что: достойная смерть. Что же касается меня, то мой врач знает мой выбор. Мне его было просто сделать, как и большинству врачей. Не будет никакого геройства, и я просто спокойно уйду в ту хорошую ночь. Как и мой ментор Чарли. Как мой кузен Торч. Как мои коллеги-врачи.
Кен Мюррэй (Ken Murray), доктор, доцент клиницист семейной медицины в Университете Южной Калифорнии.
Оригинал