Платная медицина в бесплатном здравоохранении - quo vadis?
Запись опубликована Из жизни доктора. Пожалуйста, оставляйте комментарии там.
Андрей Витушка, Агентство политической экспертизы
ПЕРЕПОСТ ОТСЮДА
Законодательное определение и реализация прав граждан
на бесплатную общедоступную медицинскую помощь
является высшей социальной ценностью государства[1].
Тоже думаю: вот уйдешь, приватизируют всё:
здравоохранение, медицину… Люди умирать будут на улице.[2]
Годом официального рождения платной внебюджетной медицины в Республике Беларусь можно считать 1982-ой, когда была открыта 9-ая стоматологическая поликлиника Минска[3] - хозрасчётное предприятие, призванное оказывать платные услуги независимо от места жительства. С тех пор стоматологи возглавляют список самых «коммерциализированных» врачебных специальностей, а платная медицина год от года занимает год от года неизменные 5% в структуре отечественной медпомощи[4].
В государственных организациях здравоохранения платные услуги появились в середине 1990-х годов прошлого века. В феврале 1997 года Минздравом было принято «Временное положение о порядке формирования, согласования и утверждения цен на платные медицинские услуги, оказываемые населению»[5]. Однако вернёмся к нормативным основам и побудительным мотивам введения таких услуг в госздравоохранении.
Конституция Беларуси гарантирует гражданам не бесплатную государственную медицину, как Конституция СССР[6], а «право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных организациях здравоохранения»[7]. Национальные нормативные документы более низкого порядка оперируют понятиями не «бесплатности», а «доступности медицинской помощи». Так, Закон РБ «О Здравоохранении» конкретизирует: «Граждане Республики Беларусь имеют право на доступное медицинское обслуживание, которое обеспечивается предоставлением бесплатной медицинской помощи на основании государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения в государственных учреждениях здравоохранения».[8] Система указанных стандартов была введена соответствующим законом в 1999 году. Несмотря на то, что стандарты вышли совсем не минимальными, включив в себя практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, само их появление ознаменовало для общества конец бесплатного здравоохранения в советской трактовке этого термина. Посыл здравый и рациональный, но чиновники от медицины так и не нашли в себе силы ясно указать место платных услуг в системе здравоохранения. Поначалу они описывали эти услуги как «вынужденную меру на современном этапе развития здравоохранения[9]» и всячески подчёркивали их «дополнительность к гарантированному объёму бесплатной медицинской помощи»[10].
Однако нарастающие финансовые проблемы страны заставили подкорректировать эту стыдливую риторику. Заговорили о том, что «весь объем медицинской и лекарственной помощи не покрывается за счет общественных источников финансирования ни в одном государстве мира», что «доля государственного финансирования в здравоохранении развитых стран составляет 60-85%»[11], а также о «несоответствии финансирования социальной значимости отрасли и потребности населения в лечебно-профилактической помощи»[12]». Финансирование здравоохранения в нашей стране и правда не соответствующее - не более 4,3% от ВВП на протяжении последних 5-ти лет (для сравнения - в странах ЕС - 7-9% ВВП плюс частные инвестиции).[13]. К тому же существует практика урезания этих расходов в кризисных ситуациях (к примеру, в 2009 году сократили на 15%[14]). К тому же наши «фирменные» девальвации и инфляция по своему воздействию на медицину сродни напалму. Поэтому из года в год Минздрав доводит подведомственным учреждениям планы по увеличению объёма платных услуг, и с 2004 года они их исправно перевыполняют. Например, в прошлом году выполнили на 129,5%, что в денежном выражении составило 480,0 млрд. руб. (в 1,3 раза больше, чем в 2009 г).[15] На оказании платных услуг иностранным гражданам в 2010 году учреждения Минздрава заработали около 16 млн. долларов[16].
Учитывая то, что рынок подобных услуг в Беларуси ежегодно прирастает на 15-20%, а также что по данным соцопросов около 20% жителей столицы уже сейчас готовы платить за своё лечение[17], дальнейшее наращивание платных услуг в госздравоохранении выглядит логичным ходом для пополнения оскудевающих финансовых ресурсов.
Про необходимость наращивания экспорта услуг перед последними выборами высказывался и А. Лукашенко: «Задача номер один - переходить уже к экспорту медицинских услуг[18]». И вот уже в программе социально-экономического развития страны до 2015 года предусмотрен рост экспорта медицинских услуг в 3,5 раза.[19]. А впрочем - почему нет? Разве здравоохранению не нужны дополнительные деньги? Деньги и правда нужны, но, как говорил Жванецкий - «есть нюанс», и не один.
Первый из них - это хронический дефицит кадров в отечественной медицине. В 2010 году в организациях здравоохранения Беларуси не хватало около 4,5 тыс. врачей, а в 2009 году потребность во врачах оценивалась в 5,5 тысяч[20]. Ежегодно из отрасли только по естественным причинам уходит около 800 специалистов. Среди тех, кто покидает её по собственному желанию, более 60% составляют лица в возрасте до 40 лет. Причины ухода известны всем - 40% специалистов не устраивают низкие зарплаты, а 7% - невозможность самореализации в системе[21]. Кроме того, свыше 30% молодых специалистов увольняется с первого места работы после отработки «барщины» - обязательного распределения. Кадровую проблему чиновники собираются решить до 2015 года, но не путём повышения зарплат, предоставления социальных бонусов или отказа от «уравниловки» в оплате труда, а путём увеличения набора в вузы медицинского профиля. (По меткому выражению одного блоггера - это всё равно, что решать проблему отсутствия дна в ведре путём наливания в него большего объёма воды). Оставшиеся в системе специалисты значительно перерабатывают (коэффициент совместительства врачей в среднем по стране составляет 1.4, а на Могилёвщине и вовсе 1.5[22]).
При таком положении дел получается, что каждая оказанная платная услуга - это не оказанная бесплатная. На первый взгляд проблемы нет - захотел, скажем, УЗИ сердца «просто чтобы провериться», заплатил и получил. А если речь идёт о трансплантологии, где все операции «штучные», очереди на них многомесячные и промедление «смерти подобно»? Или кардиохирургии? Но и в менее «космических» сферах медицины, как та же УЗИ-диагностика, «платники» обычно являются «довеском» к полному набору «бесплатных» пациентов. То есть за одну смену надо принять 15-20 человек по записи плюс 5-6 «платников» без увеличения продолжительности смены. В итоге на каждого пациента приходится меньше времени, а значит, страдает качество обследования «бесплатных» пациентов или и тех и других в равной мере.
Вторым нюансом является система распределения доходов от платных услуг и мотивация персонала для их выполнения. Экспорт услуг в теперешнем виде не выгоден для практического здравоохранения, поскольку в поликлиниках и больницах остаётся всего около 20% доходов от этого вида деятельности, чего едва хватает на покрытие амортизации оборудования[23]. Посему развивать такие услуги можно только директивными планами, доведенными сверху. На зарплате рядовых врачей лечение «платных» пациентов также практически не сказывается. Подобная ситуация негативно отражается в первую очередь на пациентах, которые, заплатив за обследование и лечение, рассчитывают на качественный сервис и особенное отношение, которые не всегда есть возможность предоставить из-за отсутствия времени и недостаточной мотивации медицинского персонала. Из чиновничьих же программ по развитию платных услуг можно сделать вывод, что лечить и обследовать пациентов будут свежезакупленная медтехника и подкрашенные корпуса больниц без участия персонала - так мало места там отведено медработнику.
Отдельная проблема - куцый, недоразвитый маркетинг и дефективная организация платных услуг в госструктурах. Мало того, что они оказываются в тех же кабинетах, и в то же время, что и бесплатные, конкурируя друг с другом, так зачастую потенциальному клиенту трудно получить исчерпывающую информацию о стоимости, ассортименте, правилах оказания платных услуг на сайтах учреждений и на досках объявлений. А в бухгалтерии больницы, как правило, никто не знает, что, сколько стоит и как оплачивается. В публичном рекламном пространстве платные услуги от госмедицины также почти не присутствуют, не говоря уже о планомерной стратегии продвижения этого продукта каким-нибудь республиканским научно-практическим центром.
Что же будет дальше? Дальше платных услуг будет больше. Это неизбежно, поскольку экономическое давление на здравоохранение, как «аппаратуронасыщенную» и вследствие этого «валютопотребляющую» отрасль, будет нарастать. Вопрос в том, как можно увеличить их количество, если широкие социальные стандарты гарантируют бесплатное лечение практически при всех заболеваниях?
Можно урезать стандарты и нанести очередной удар репутации социального государства, а можно действовать на местах, предлагая за плату обслужиться у специалиста, к которому очередь. А очереди, как известно, даже не надо создавать - они уже есть.
Ещё один подход - привлечение иностранцев на лечение в страну. Акцент, как водится, на россиянах. В мае прошлого года наше посольство в Москве даже организовало презентацию возможностей медицинского туризма в Беларуси с участием представителей ведущих больниц - от РНПЦ «Мать и дитя» до Клинического центра при Управделами Президента[24]. Значит, ещё больше белорусов будут отодвинуты в сторону в угоду «быстрой валюте».
А между тем соотечественники, которые хотят и могут заплатить за лечение, едут в Польшу, Литву, Израиль и дальше. Если бы в стране были частные поликлиники и больницы соответствующего уровня сервиса, то многие бы не поехали. Чтобы такие заведения появились и валюта наших сограждан не утекала за рубеж, государству надо признать простую истину - бесплатной медицины не бывает. За неё всегда платит налогоплательщик - или непосредственно врачу, или опосредованно в виде налогов. Современная медицина везде стоит дорого, поскольку сложна и высокотехнологична. Посему власть предержащим нужно либо урезать расходы на милицию, спецслужбы и сельское хозяйство и направить средства в здравоохранение, либо честно признать, что при нынешнем развитии экономики мы не зарабатываем на всё сразу, предоставив людям возможность самим платить за то, что сверх бесплатного гарантированного минимума им необходимо. Глядишь, и население будет внимательнее относится к своему здоровью.
Способы оздоровления финансирования здравоохранения известны и неоднократно презентовались белорусскими экспертами, в том числе и для Правительства. Позволю себе процитировать В. Кояву, председателя наблюдательного Совета СП «Экомедсервис»: «Одной из приоритетных задач реформирования здравоохранения является создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения (государственного и частного). Достичь этого можно следующими способами:
увеличить число государственных унитарных предприятий, полностью финансово и организационно независимых от бюджетных учреждений здравоохранения, исключив возможность сокращения объемов бесплатных услуг;
создать условия для развития негосударственных медицинских организаций;
стимулировать спрос на платные медицинские услуги путем научно-обоснованного упорядочивания существующих налоговых льгот для юридических и физических лиц, оплачивающих эти услуги;
проводить взвешенную политику в области ценообразования медицинских услуг[25]».
Достаточно просто и реалистично. Изменения нормативных актов, необходимые для коррекции правового поля для описанных нововведений, «целесообразнее внести принятием Указа Президента» (так пишет автор). Жизненный опыт показывает, что, вероятнее всего, это будет уже при следующем президенте.
[1] Матвейчик Т.В. и др. Организация медицинской помощи населению на основании государственных минимальных социальных стандартов. Метод. пособие для врачей. 2002 www.belmapo.by/downloads/oziz/org_med_help_gos_standart.doc
[2] Интервью А. Лукашенко газете «Завтра» №4 (907) от 04.04.2011. http://www.zavtra.ru/cgi/veil/data/zavtra/11/907/41.html
[3] Сайт стоматологической поликлиники №9 г. Минска. http://stomatolog9.by/o-nas.html
[4] К. Коржевич. Болезни роста. Журнал «Дело» № 2, 2010 г. http://delo.by/news/~shownews/2010020108
[5] http://pravo.kulichki.com/otrasl/zdr/zdr00143.htm
[6] Статья 42 Конституции СССР гарантировала право на охрану здоровья путём обеспечения бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения
[7] Конституция Республики Беларусь, статья 45
[8] Закон Республики Беларусь «О здравоохранении», статья 4.
[9] Матвейчик Т.В. и др. Организация медицинской помощи населению на основании государственных минимальных социальных стандартов. Метод. пособие для врачей. www.belmapo.by/downloads/oziz/org_med_help_gos_standart.doc
[10] Закон Республики Беларусь «О здравоохранении», статья 15.
[11]Жарко В. Достигнут наибольший за четверть века рост рождаемости. / газета «Медицинский Вестник» №9, 2008 г www.medvestnik.by/ru/issues/a_1312.html
[12] Е.И. Ткачёва, О.А. Кульпанович. Финансово-экономическая деятельность в здравоохранении: генезис, институции, содержание, кадры. / Вопросы организации и информатизации здравоохранения №4, 2008
[13] http://naviny.by/rubrics/economic/2011/03/01/ic_news_113_362381/
<[14] Эйсмонт М. Здравоохранение: высокие технологии vs неэффективность управления. В книге «Белорусский ежегодннк, 2009» www.nmnby.eu/content/books/BY_2009_rus.pdf
[15] Достижения в области здравоохранения. Платные услуги. http://minzdrav.gov.by/nd/run/trap.php?id=234
[16] http://www.ng.by/ru/issues?art_id=52738
[17] К. Коржевич. Болезни роста. Журнал «Дело» № 2, 2010 г. http://delo.by/news/~shownews/2010020108
[18] http://minsk.gov.by/ru/freepage/assembly/fourth.all.belarus.report
[19] http://www.pravo.by/webnpa/text.asp?RN=P31100136
[20] http://medvestnik.by/ru/issues/n_6981.html
[21] Программа Минздрава «Кадры 2011-2015» www.med.by/normativ/rkmz%5C2010%5Crkmz19.8.pdf
[22] Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник за 2010 год. http://med.by/content/stat/stat2011/2010_1.pdf
[23] http://www.zautra.by/art.php?sn_nid=5883&sn_cat=20
[24] http://www.belta.by/ru/all_news/society/Prezentatsija-vozmozhnostej-belorusskogo-meditsinskogo-turizma-sostoitsja-26-maja-v-Moskve_i_555892.html
[25] http://www.prahrama.by/node/67