Медицина в США(часть 2)
Продолжение и ссылки и письма тех, кто ощутил на себе американскую медицину.
Страхование долговременной медицинской помощи.
Специфика оказания долговременной помощи в США определяется двумя основными факторами: преимущественно частным характером страхования здоровья и наличием таких общественных программ, как "Медикер" и "Медикейд". Главными источниками финансирования долговременной помощи в США являются программа "Медикейд" и личные выплаты граждан. Другие источники практически не играют существенной роли.
Пациентам-пенсионерам разрешается оставлять себе на личные расходы 30 долл. в месяц, остальная часть их пенсии идет на оплату услуг в доме сестринского ухода. В программе "Медикейд" услуги по долговременной помощи минимальны. Допускается лишь краткосрочная реабилитация в домах сестринского ухода после выписки из обычной больницы и некоторые виды помощи на дому.
В последние годы частные компании начали страхование долговременной медицинской помощи. При этом полисы продаются лишь отдельным лицам или членам их семей. Страховое возмещение выплачивается только в том случае, если в дом сестринского ухода клиент помещается по назначению врача. Гарантируются денежные компенсации в определенных рамках, что ведет к значительным доплатам. Это обусловлено тем, что страховщикам трудно подсчитать степень риска и размер оплаты услуг, поскольку каждый предоставляющий услуги автономен и ориентирован в своей деятельности прежде всего на получение прибыли. Некоторые страховые компании покрывают расходы на долговременную помощь за счет страхования жизни, которое в этом случае становится как бы формой предоплаты медицинской и социальной помощи престарелым инвалидам. Такой формой страховки охвачены правительственные служащие.
Уход на дому и медицинское обслуживание богатых стариков обеспечивают Организации социально-медицинской помощи - медицинскую помощь оплачивает "Медикейд", а уход компенсируется за счет довольно высоких ежегодных взносов клиентов.
Все необходимые услуги долговременной помощи на дому обеспечивает также программа "Пожизненная помощь на дому". Оплата осуществляется за счет страхования, которое начинается в юности. Медицинские услуги осуществляет семейный врач, а в необходимых случаях - больница (по программе "Медикер" или др.).
Страхование долговременной медицинской помощи очень дорого. Поэтому только 3-5% пожилых американцев имеют такую страховку.
Программы "Голубой крест "и "Голубой щит " (ГК и ГЩ).
Компания "Голубой крест" имеет 68 млн. клиентов, в ней занято 127 тыс. обслуживающего персонала, ежегодно обрабатывается 942 млн. клеймов (1992 г.). Страхование этими компаниями осуществляется в традиционной форме: частная МСО взимает с абонентов регулярный взнос и обязуется полностью или частично возмещать расходы, связанные с пребыванием в больнице и другими видами неотложной медицинской помощи. Недавно такие организации стали дополнительно оплачивать некоторые смешанные виды услуг по поддержанию здоровья. "Голубой крест" предлагает несколько добавочных документов к договору страхования, которые называются поправками. Их для своих сотрудников может купить каждый работодатель. Некоторые крупные работодатели приобретают специальные страховые пакеты ГК и ГЩ, максимально удовлетворяющие медико-санитарные потребности их работников.
Программы контролируют план выписки из больницы, для того чтобы время госпитализации не превышало необходимых сроков. Абонентам предлагается три различных уровня покрытия расходов за больничную плату и питание, хирургическое вмешательство, стационарные услуги врачей, акушерскую помощь, вакцинацию и услуги по охране психического здоровья (посленаркотическая и послеалкогольная реабилитация).
Компаниям ГК и ГЩ все же пришлось в борьбе за повышение численности молодых клиентов ввести взносы, дифференцированные по возрасту. В ответ на это Конгресс в 1986 г. лишил их страховых льгот.
Медицинский мастер (Medical Master) - страховая программа, которая работает в сотрудничестве с программами ГК и ГЩ. Она гарантирует два вида страховых выплат: основные и дополнительные. Основные выплаты касаются услуг, получаемых абонентом при госпитализации или лечении в отделениях неотложной помощи либо в центре охраны здоровья населения, который участвует в этой системе страхования. Затраты на услуги полностью возмещаются страховкой ГК и ГЩ в рамках принятой суммы выплат. Участники программы "Медицинский мастер", оказывающие медико-санитарные услуги, например в штате Массачусетс, считают эту сумму достаточной и не выставляют дополнительных счетов своим пациентам.
Дополнительные выплаты предназначены на другие медицинские цели, не покрываемые основными выплатами, максимальная пожизненная сумма которых достигает 250 тыс. долл. Дополнительные выплаты составляют 80% разрешенной суммы гонорара за покрываемые страховкой услуги после уплаты пациентом франшизы (льготы), которая в данном случае составляет 25% гонорара за услуги в квартал.
Затраты на охватываемые страхованием "Медицинский мастер" услуги при госпитализации абонента в больницу общего профиля, принадлежащую страховой сети, или в сотрудничающую с сетью клинику для лечения хронических заболеваний (помимо психических) возмещаются полностью.
Обеспечиваются следующие удобства: палата на двоих и питание (срок не ограничен); специальное обслуживание - пользование специализированными палатами и оборудованием, анестезия, рентгенологические исследования, проведение анализов и медикаментозного лечения в течение неограниченного времени; услуги лечащего врача - терапевтическая и хирургическая помощь, анестезия и необходимые лечебные консультации (время не ограничено).
Для участников страхования, получающих медицинскую помощь в амбулаторном отделении больницы, которая входит (участвует) в страховую систему, в отделении неотложной помощи, травмпункте или центре охраны здоровья населения, выплаты по программе "Медицинский мастер" охватывают: услуги хиропрактики, полученные в течение трех календарных дней с момента несчастного случая; амбулаторное посещение врача по поводу последствий несчастного случая или травмы либо диагностику и лечение заболеваний и травм; лечение заболевания стоп после травмы; операции и послеоперационный уход; текущую педиатрическую помощь (обследование, предохранительные прививки и лабораторные анализы); специальное обслуживание (например, проведение маммографии).
Страхование предусматривает следующие дополнительные услуги: транспортировку на неограниченные расстояния при доставке в больницу, из больницы или перевозке в другое медицинское учреждение; приобретение или аренду назначенных медицинских приспособлений; обширные стоматологические операции; реабилитацию больных наркоманией и алкоголизмом при стационарном лечении в больнице общего профиля (время не ограничено) и до 60 дней в году в отделении детоксикации (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги, предусмотренные страховкой, не должны превышать 500 долл. в год); амбулаторную химиотерапию больных раком; размещение в приюте с сестринским уходом или в специализированном заведении на необходимый срок; услуги по лечению бесплодия, включая оплодотворение in virto и перенос гаметы в маточную трубу; охрану здоровья матери и ребенка, включая стоимость больничной палаты и питания, сестринского ухода в больнице и услуг лечащего врача, в том числе дородовую и послеродовую МСП; услуги по охране психического здоровья обеспечиваются страхованием в течение неограниченного времени при стационарном лечении в больнице общего профиля и до 60 дней в году при госпитализации в психиатрическое лечебное заведение (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги не должны превышать 500 долл. в год); физиотерапию, проводимую врачом-физиотерапевтом, приходящей медсестрой или работником агентства по оказанию МСП на дому; назначаемые лекарственные средства, включая инсулин, а также шприцы и иглы; амбулаторную лучевую терапию.
Страховые выплаты не производятся за следующие виды обслуживания: большую часть профилактических услуг (обычный медицинский осмотр, анализы и некоторые виды прививок); акупунктуру и обратную биосвязь; косметические операции за исключением восстановительных после травм; процедуры, услуги, товары, лекарственные средства и приборы, которые по определению ГК и ГЩ широко не используются в медицине; услуги, не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины; услуги, связанные с контролем за деторождаемостью или бесплодием; очки и слуховые аппараты.
Абонентам "Медицинского мастера" для получения основных страховых выплат нужно назвать медицинскому учреждению, предоставляющему помощь, номер страхового полиса. Медицинское учреждение направляет счет за услуги в службу ГК и ГЩ. Для получения страховых выплат за более широкий круг услуг пациент, имеющий страховку "Медицинский мастер", должен сначала оплатить счет, а затем представить доказательства оплаты в ГК и ГЩ, где абоненту будут возмещены 80 % разрешенной суммы.
Всеобъемлющее медицинское страхование ("Major Medical"). Вариант так называемого всеобъемлющего медицинского страхования обеспечивает частичное покрытие расходов за услуги, предоставляемые абоненту при госпитализации или лечении в отделениях экстренной помощи или в центре укрепления здоровья населения. Виды услуг, гарантируемые этим страхованием, во многом идентичны услугам программы "Медицинский мастер", но выполняются по более низким расценкам. Данный вариант страхования обычно предусматривает оплату 80% разрешенных сумм после вычета франшизы в пределах так называемого "карманного максимума". Если же пациент оплачивает услуги сверх "карманного максимума", страхование покрывает остающиеся разрешенные суммы полностью до конца календарного года.
Исключение из правила покрытия 80% расходов по всеобъемлющему МС составляют страховые выплаты за амбулаторные услуги по охране психического здоровья, включая реабилитационную психотерапию больных наркоманией и алкоголизмом. Эти услуги покрываются при стоимости в 500 долл. в размере 60%, до 1500 долл. - в размере 80%. Таким образом, общая страховая сумма, предусмотренная на одного участника в календарный год, составляет 2 тыс. долл.
В соответствии с вариантом всеобъемлющего МС страховые выплаты не начинаются до тех пор, пока пациент не израсходует 500 долл. на медицинское обслуживание в течение календарного года. Когда стоимость медицинских услуг превысит 500 долл., абонент обязан их оплатить и представить документ об оплате в службу ГК и ГЩ, которая возместит ему 80%.
Программа "Медицинский мастер плюс" ("Master Health Plus") (ММП) полностью сочетает льготы по выплатам, предоставляемые в рамках программ ГК и ГЩ, но со специфическими особенностями, встречающимися только в организациях по поддержанию здоровья. Например, медицинское обслуживание во врачебном кабинете и процедурные назначения требуют лишь незначительной финансовой доли участия пациента. ММП оплачивает 100% разрешенных расходов на услуги. Это означает, что с пациентов не должны удерживать франшизу до полного расходования их взносов. В большинстве случаев требования вообще не выставляются.
Виды услуг, обеспечиваемые страхованием ММП, аналогичны услугам при других вариантах страхования, но имеют следующие особенности: стоимость медицинской помощи во врачебном кабинете возмещается полностью после уплаты пациентом 5 долл.; обычная педиатрическая помощь с 11-летнего возраста в кабинете врача также оплачивается в размере 100% после уплаты 5 долл. за одно посещение; стоимость лекарственных средств, приобретаемых через участвующую в данной системе страхования аптеку, возмещается полностью при оплате пациентом 3 долл. за непатентованные и 4 долл. за патентованные средства.
Для получения страховых выплат по программе ММП пациент называет учреждению номер страхового полиса. Учреждение или лицо, оказывающее медико-санитарные услуги, направляет счет за оказанные услуги непосредственно в службу ГК и ГЩ после того, как пациент оплатит свою долю расходов.
Что же оплачивается по страховому полису? Если клиент обращается к основному врачу, а затем направляется в лечебное учреждение, с которым у компании заключен договор, то компания оплатит все, кроме доплат. Но если клиент не обращается к основному врачу или если врач направляет клиента к специалисту, не имеющему договора с медицинской страховой компанией, то МСО оплатит лишь часть расходов, например, ГК компенсирует только 70%.
Традиционная система медицинского страхования (ТСМС). Базовая программа покрывает больничную госпитализацию и неотложную помощь. Она обеспечивает покрытие многих поликлинических процедур. Застрахованный может лечиться у любого врача и практически в любой больнице, поскольку большинство больниц и клиник - участники этой компании. Однако профилактика и превентивная охрана здоровья, такая, как обычный визит к доктору или обследование, не покрыты этой системой. Лекарственное покрытие также отсутствует (за исключением некоторой скидки для членов персонала). Кроме того, застрахованный самостоятельно должен вчинять иски и заявлять о претензиях к ЛПУ и ЧВ.
Застрахованный может использовать любого врача и любую больницу. Нет вычетов и доплат при работе с участвующими организациями (обеспечителями). Можно участвовать в федеральном (большом) медицинском страховании.
Данная программа не покрывает превентивный уход, визиты к врачу в офис, услуги частных медсестер, выписывание лекарств, за исключением определенной скидки для членов. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг.
Программа "Bay State".
В нее вовлечены 4700 врачей и стоматологов более чем в 150 больших и маленьких городах. Клиентам, вступившим в эту организацию, предоставляется право выбора врача первичной медицинской помощи (терапевта или семейного врача) для себя и вступивших в организацию членов семьи. Помощь оказывается в частном кабинете семейного врача или на дому у пациента. При необходимости в специализированной помощи семейный врач направляет пациента к специалисту - участнику данной программы. Расходы на оплату услуг специалиста возмещаются только в том случае, если направление было дано семейным врачом.
Оплата больничной помощи покрывается данной моделью страхования полностью за неограниченное число дней, если пациент поступает к врачу - участнику этой системы. Гарантированы размещение в палате на двоих, услуги лечащего врача, пользование больничными помещениями и оборудованием, проведение лабораторных исследований, назначение лекарственной терапии и физиотерапии.
В амбулаторное обслуживание, оплачиваемое страховкой, включаются услуги терапевта, акушера и профилактическая помощь. Визит к врачу обходится пациенту в 3 долл., посещение на дому - в 15 долл. Дополнительно страховка охватывает услуги хирурга-стоматолога, обслуживание больных наркоманией, алкоголизмом, сестринский уход на дому (до 100 дней в году), помощь в вопросах планирования семьи (включая оплодотворение in virto, искусственное осеменение, аборт и факультативную стерилизацию), уход за матерью и ребенком в родильном доме, физиотерапию, охрану психического здоровья и оплату назначенных врачом лекарственных средств, приобретенных в аптеке, участвующей в программе.
Страховые выплаты не производятся в следующих случаях: применение акупунктуры, обратной биосвязи или хиромантии, косметической хирургии (за исключением случаев исправления врожденных пороков или исправления внешнего облика, утраченного в результате болезни или несчастного случая в период действия страховки или во время эксперимента) либо применения услуг, не являющихся необходимыми с точки зрения медицины, инверсии и добровольной стерилизации.
Федеральное медицинское страхование (ФМС). Страховой взнос в год составляет 250 долл. за работающего и максимально 500 за семью. За всю жизнь максимально можно пролечиться только на 1 млн. долл. Для психических и нервных расстройств, стационарного лечения лимит составляет 50 тыс. долл. Поликлиническое лечение лимитировано для активного персонала 1 тыс. долл. в год, а далее требуется 50-процентная доплата (лимит - 3 тыс. долл. в течение всей жизни). Для пенсионеров в 65 лет и старше максимальные выплаты в большинстве случаев составляют 250 тыс. и 25 тыс. долл. в год.
Эта система страхования покрывает медицинские услуги как отдельно, так и включенные в традиционную систему МС. Покрывается медицинское наблюдение, включая визиты в офис и выписывание лекарств. ФМС покрывает широкий спектр медицинских и хирургических услуг, не оплачиваемых ТСМС или медицинским обслуживанием. Денежное возмещение составляет 80% на первые 5 тыс. долл. покрытой стоимости и 100% от всего баланса максимума для всей жизни (для работающих и для пенсионеров). Заботы выше обычных и обоснованных количеств не оплачиваются.
Система покрытий во многом аналогична установленной в ТСМС. Покрываются рецепты, амбулаторные посещения врача, лечебная работа частных медицинских сестер, а также медицинские и хирургические услуги, не покрытые ТСМС и медицинским страхованием организаций здравоохранения. Покрытие стационарного психиатрического лечения распространяется только на активно работающих членов персонала страхуемых коллективов.
Ежегодный взнос равен 250 долл. Кроме того, существует 20-процентная доплата за услуги стоимостью выше 5 тыс. долл. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг.
Система "дешевого" медицинского страхования (СДМС).
Эта программа включает доплаты по всему страховому покрытию. Например, можно выписать рецепт, но требуется доплата 5 долл. Хотя основные расценки установлены на уровне ТСМС, эта программа отличается несколько более низкой стоимостью по сравнению с ТСМС и ФМС. Доплаты невелики, за исключением 50-процентных доплат за психиатрическую службу и услуги частных медсестер. Система дает возможность использовать любого участвующего врача и любую больницу. Однако, если застрахованный выбирает эту систему, он должен пользоваться только организациями, участвующими в СДМС. Если застрахованный получает услуги в тех организациях, которые не участвуют в СДМС, то это удорожает оплату. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг.
Страхование организациями здравоохранения.
Такие организации создаются медицинскими центрами штатов, кооперативной сетью госпиталей, врачей, сестер и других профессионалов по охране здоровья. Некоторые центры имеют свои собственные клиники, другие - используют офисы частнопрактикующих врачей. В каждом случае застрахованный выбирает врача первичного обращения (наблюдения) - по существу, семейного врача, который координирует все медицинское обслуживание данного пациента.
Таких компаний несколько. Они отличаются по уровню платы, обеспечению врачебным сервисом и используемым больницам. Имеются преимущества и недостатки у каждой такой компании. Путем переговоров с соответствующими врачами и больницами для каждой услуги устанавливаются твердые, по возможности более низкие расценки.
Эта форма МС имеет следующие преимущества:
1) более низкий страховой взнос;
2) довольно широкое страховое покрытие: превентивный уход, осмотры врача, визиты в офис, выписывание лекарств и т.д. Врач первичного приема (семейный врач) координирует все лечение застрахованного.
К недостаткам рассматриваемой формы страхования можно отнести следующее:
1) человек не может выбирать себе врача;
2) нагромождаются предписания, ограничения, оговорки, что ведет к засилью бюрократии;
3) увеличивается время ожидания;
4) наблюдается сознательное лимитирование определенных методов лечения и медикаментов;
5) застрахованный не имеет права сам подавать иски в суд (по претензиям);
6) застрахованный должен пользоваться учреждениями и организациями только данной фирмы и иметь направление врача первичного приема на любую консультацию, госпитализацию и т.д.
Неотложная помощь покрыта страхованием полностью, где бы клиент ни находился, но все превентивное лечение должно координироваться местным врачом первичного приема. Застрахованный может не получить компенсации за лечение, если находится вне области деятельности данной медицинской страховой компании больше, чем три месяца подряд. Медицинское обслуживание вне этой территории может быть ограничено. Не покрываются услуги частных медсестер.
Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ). Общества поддержания здоровья имеют статус общественных организаций. Как правило, они создают свой Центр здоровья и нанимают в него штат врачей или заключают контракт с единой группой медицинских работников. Врачи могут продолжать работать в своих офисах или объединяться в независимые ассоциации, но контактируют с ОПЗ, принимая от них пациентов. Издержки на оплату медицинской помощи сокращаются путем отказа от услуг посредника-страховщика.
При коллективной модели ОПЗ организация, занимающаяся страхованием, имеет дело с группой практикующих врачей, структурно не связанных с головной организацией. ОПЗ собирает страховые взносы со своих членов и оплачивает работу коллектива по оказанию медицинских услуг абонентам. Врачи обслуживают только участников программы ОПЗ. Зарплата им начисляется с учетом коллективной работы. В модели с использованием персонала общество нанимает собственный штат врачей. В этом случае оно одновременно финансирует и оказывает услуги.
Независимая ассоциация практикующих врачей не имеет широких контактов с коллективом практикующих врачей, она не занимается непосредственно их наймом. Нет у нее и своих медицинских учреждений. Контракты заключаются с небольшими коллективами или отдельными ЧВ на оказание медицинских услуг. Оплата производится преимущественно на гонорарной основе.
ОПЗ часто покрывает текущие расходы на медико-санитарные и профилактические цели помимо финансирования тяжелых заболеваний и госпитализации больных. В 1989 г. в США насчитывалось более 600 ОПЗ, а общее число их участников составляло почти 32 млн. человек.
Проблемы здравоохранения США
По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн человек (8-20% населения). В 2006 г. эта цифра составила 47 млн человек (15,8% населения). Это большая проблема, так как многие из этих людей не могут платить за лечение и откладывают его, что в конечном итоге приводит к повышению расходов на медицинские услуги. К тому же обслуживание большого количества незастрахованных пациентов может привести к банкротству больницы или врача.
Среди незастрахованного населения около 38 млн - работоспособные взрослые и более 27 млн людей имеют частичную занятость. Около 37% незастрахованных людей имеют семейный годовой доход более 50 тыс. долларов.
В соответствии с данными Census Bureau 36,7 млн незастрахованных - легальные граждане США, остальные 10,2 млн - нелегальное население страны. Был сделан вывод, что около пятой части незастрахованных могли позволить себе страховку, почти четверть могут рассчитывать на государственные программы, а 56% нуждаются в финансовой помощи.
Согласно опубликованным в журнале Health Affairs данным в 2001 г. незастрахованные жители США получили некомпенсированной медицинской помощи на сумму приблизительно 35 млн долларов. В проведенном анализе отмечается, что стоимость такой помощи на одного человека составила половину суммы, которую получает застрахованный житель США. Кроме того, было установлено, что около 30,6 млрд долларов расходуется государством для медицинского обеспечения незастрахованных жителей, покрывая 80-85% некомпенсированной медицинской помощи по средствам грантов, различных прямых платежей, налоговых субсидий, оплат по программам Medicare и Medicaid. Большая часть средств поступает из федерального бюджета, бюджета штатов и местных налогов.
Несовершенство системы медицинского страхования прямо и косвенно касается всех жителей страны. И дело не только в социальной незащищенности большой части населения. Например, если в больницу поступает пациент, не имеющий медицинской страховки, больница не имеет права отказать ему в обслуживании. Расходы на лечение такого больного в скрытом виде перераспределяются между пациентами, имеющими страховки. Это, в свою очередь, ведет к росту стоимости страховки. Ежегодно органы власти различного уровня вынуждены тратить до $30 млрд. на покрытие расходов неимущих, еще примерно $5 млрд., "дарят" им медики, которые часто соглашаются оказывать медицинскую помощь бесплатно. Однако это не снижает остроты проблемы.
При этом даже туристам без денег и страховки медицинская помощь в неотложных случаях будет гарантирована. В большинстве штатов существуют законы, по которым сначала больному оказывают помощь и только потом интересуются его платежеспособностью. После получения счета, в случае отсутствия страховки, с медицинскими учреждениями можно торговаться. Больнице и врачу выгоднее получить хоть что-то, чем турист уедет не заплатив вообще, испугавшись огромной суммы.
Письмо некой Евгении, живущей три года на Аляске:
Приезжая сюда, с переменой климата подхватываем кучу болячек, а за помощью обратиться не в силах, прием любого врача (кроме психиатра) не так уж дорог, долларов 60 -90$, но потом они просто обязаны тянуть деньги из тебя. Обследования стоят дикие суммы, сделать флюорограмму 700$, кардиограмму 800$. Если женская статья, обследование, мазки, анализ крови потянут тысячи на три, вызов скорой стоит 460$, переломы, не дай бог роды от 3 тысяч до 30 тысяч долларов в зависимости от сложности.
Полностью читать здесь
Здесь - о той самой "четвертой категории" и о том, как сложно в США, если не знаешь некоторых правил.
Вот тут - комментарии медсестры из Нью-Джерси (и не только ее)на эту запись.
А здесь часть1 и часть2 - о медсестринстве в США, и о некоторых "изюминках" американского лечения (автор тот же, что и в предыдущей ссылке).
Страхование долговременной медицинской помощи.
Специфика оказания долговременной помощи в США определяется двумя основными факторами: преимущественно частным характером страхования здоровья и наличием таких общественных программ, как "Медикер" и "Медикейд". Главными источниками финансирования долговременной помощи в США являются программа "Медикейд" и личные выплаты граждан. Другие источники практически не играют существенной роли.
Пациентам-пенсионерам разрешается оставлять себе на личные расходы 30 долл. в месяц, остальная часть их пенсии идет на оплату услуг в доме сестринского ухода. В программе "Медикейд" услуги по долговременной помощи минимальны. Допускается лишь краткосрочная реабилитация в домах сестринского ухода после выписки из обычной больницы и некоторые виды помощи на дому.
В последние годы частные компании начали страхование долговременной медицинской помощи. При этом полисы продаются лишь отдельным лицам или членам их семей. Страховое возмещение выплачивается только в том случае, если в дом сестринского ухода клиент помещается по назначению врача. Гарантируются денежные компенсации в определенных рамках, что ведет к значительным доплатам. Это обусловлено тем, что страховщикам трудно подсчитать степень риска и размер оплаты услуг, поскольку каждый предоставляющий услуги автономен и ориентирован в своей деятельности прежде всего на получение прибыли. Некоторые страховые компании покрывают расходы на долговременную помощь за счет страхования жизни, которое в этом случае становится как бы формой предоплаты медицинской и социальной помощи престарелым инвалидам. Такой формой страховки охвачены правительственные служащие.
Уход на дому и медицинское обслуживание богатых стариков обеспечивают Организации социально-медицинской помощи - медицинскую помощь оплачивает "Медикейд", а уход компенсируется за счет довольно высоких ежегодных взносов клиентов.
Все необходимые услуги долговременной помощи на дому обеспечивает также программа "Пожизненная помощь на дому". Оплата осуществляется за счет страхования, которое начинается в юности. Медицинские услуги осуществляет семейный врач, а в необходимых случаях - больница (по программе "Медикер" или др.).
Страхование долговременной медицинской помощи очень дорого. Поэтому только 3-5% пожилых американцев имеют такую страховку.
Программы "Голубой крест "и "Голубой щит " (ГК и ГЩ).
Компания "Голубой крест" имеет 68 млн. клиентов, в ней занято 127 тыс. обслуживающего персонала, ежегодно обрабатывается 942 млн. клеймов (1992 г.). Страхование этими компаниями осуществляется в традиционной форме: частная МСО взимает с абонентов регулярный взнос и обязуется полностью или частично возмещать расходы, связанные с пребыванием в больнице и другими видами неотложной медицинской помощи. Недавно такие организации стали дополнительно оплачивать некоторые смешанные виды услуг по поддержанию здоровья. "Голубой крест" предлагает несколько добавочных документов к договору страхования, которые называются поправками. Их для своих сотрудников может купить каждый работодатель. Некоторые крупные работодатели приобретают специальные страховые пакеты ГК и ГЩ, максимально удовлетворяющие медико-санитарные потребности их работников.
Программы контролируют план выписки из больницы, для того чтобы время госпитализации не превышало необходимых сроков. Абонентам предлагается три различных уровня покрытия расходов за больничную плату и питание, хирургическое вмешательство, стационарные услуги врачей, акушерскую помощь, вакцинацию и услуги по охране психического здоровья (посленаркотическая и послеалкогольная реабилитация).
Компаниям ГК и ГЩ все же пришлось в борьбе за повышение численности молодых клиентов ввести взносы, дифференцированные по возрасту. В ответ на это Конгресс в 1986 г. лишил их страховых льгот.
Медицинский мастер (Medical Master) - страховая программа, которая работает в сотрудничестве с программами ГК и ГЩ. Она гарантирует два вида страховых выплат: основные и дополнительные. Основные выплаты касаются услуг, получаемых абонентом при госпитализации или лечении в отделениях неотложной помощи либо в центре охраны здоровья населения, который участвует в этой системе страхования. Затраты на услуги полностью возмещаются страховкой ГК и ГЩ в рамках принятой суммы выплат. Участники программы "Медицинский мастер", оказывающие медико-санитарные услуги, например в штате Массачусетс, считают эту сумму достаточной и не выставляют дополнительных счетов своим пациентам.
Дополнительные выплаты предназначены на другие медицинские цели, не покрываемые основными выплатами, максимальная пожизненная сумма которых достигает 250 тыс. долл. Дополнительные выплаты составляют 80% разрешенной суммы гонорара за покрываемые страховкой услуги после уплаты пациентом франшизы (льготы), которая в данном случае составляет 25% гонорара за услуги в квартал.
Затраты на охватываемые страхованием "Медицинский мастер" услуги при госпитализации абонента в больницу общего профиля, принадлежащую страховой сети, или в сотрудничающую с сетью клинику для лечения хронических заболеваний (помимо психических) возмещаются полностью.
Обеспечиваются следующие удобства: палата на двоих и питание (срок не ограничен); специальное обслуживание - пользование специализированными палатами и оборудованием, анестезия, рентгенологические исследования, проведение анализов и медикаментозного лечения в течение неограниченного времени; услуги лечащего врача - терапевтическая и хирургическая помощь, анестезия и необходимые лечебные консультации (время не ограничено).
Для участников страхования, получающих медицинскую помощь в амбулаторном отделении больницы, которая входит (участвует) в страховую систему, в отделении неотложной помощи, травмпункте или центре охраны здоровья населения, выплаты по программе "Медицинский мастер" охватывают: услуги хиропрактики, полученные в течение трех календарных дней с момента несчастного случая; амбулаторное посещение врача по поводу последствий несчастного случая или травмы либо диагностику и лечение заболеваний и травм; лечение заболевания стоп после травмы; операции и послеоперационный уход; текущую педиатрическую помощь (обследование, предохранительные прививки и лабораторные анализы); специальное обслуживание (например, проведение маммографии).
Страхование предусматривает следующие дополнительные услуги: транспортировку на неограниченные расстояния при доставке в больницу, из больницы или перевозке в другое медицинское учреждение; приобретение или аренду назначенных медицинских приспособлений; обширные стоматологические операции; реабилитацию больных наркоманией и алкоголизмом при стационарном лечении в больнице общего профиля (время не ограничено) и до 60 дней в году в отделении детоксикации (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги, предусмотренные страховкой, не должны превышать 500 долл. в год); амбулаторную химиотерапию больных раком; размещение в приюте с сестринским уходом или в специализированном заведении на необходимый срок; услуги по лечению бесплодия, включая оплодотворение in virto и перенос гаметы в маточную трубу; охрану здоровья матери и ребенка, включая стоимость больничной палаты и питания, сестринского ухода в больнице и услуг лечащего врача, в том числе дородовую и послеродовую МСП; услуги по охране психического здоровья обеспечиваются страхованием в течение неограниченного времени при стационарном лечении в больнице общего профиля и до 60 дней в году при госпитализации в психиатрическое лечебное заведение (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги не должны превышать 500 долл. в год); физиотерапию, проводимую врачом-физиотерапевтом, приходящей медсестрой или работником агентства по оказанию МСП на дому; назначаемые лекарственные средства, включая инсулин, а также шприцы и иглы; амбулаторную лучевую терапию.
Страховые выплаты не производятся за следующие виды обслуживания: большую часть профилактических услуг (обычный медицинский осмотр, анализы и некоторые виды прививок); акупунктуру и обратную биосвязь; косметические операции за исключением восстановительных после травм; процедуры, услуги, товары, лекарственные средства и приборы, которые по определению ГК и ГЩ широко не используются в медицине; услуги, не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины; услуги, связанные с контролем за деторождаемостью или бесплодием; очки и слуховые аппараты.
Абонентам "Медицинского мастера" для получения основных страховых выплат нужно назвать медицинскому учреждению, предоставляющему помощь, номер страхового полиса. Медицинское учреждение направляет счет за услуги в службу ГК и ГЩ. Для получения страховых выплат за более широкий круг услуг пациент, имеющий страховку "Медицинский мастер", должен сначала оплатить счет, а затем представить доказательства оплаты в ГК и ГЩ, где абоненту будут возмещены 80 % разрешенной суммы.
Всеобъемлющее медицинское страхование ("Major Medical"). Вариант так называемого всеобъемлющего медицинского страхования обеспечивает частичное покрытие расходов за услуги, предоставляемые абоненту при госпитализации или лечении в отделениях экстренной помощи или в центре укрепления здоровья населения. Виды услуг, гарантируемые этим страхованием, во многом идентичны услугам программы "Медицинский мастер", но выполняются по более низким расценкам. Данный вариант страхования обычно предусматривает оплату 80% разрешенных сумм после вычета франшизы в пределах так называемого "карманного максимума". Если же пациент оплачивает услуги сверх "карманного максимума", страхование покрывает остающиеся разрешенные суммы полностью до конца календарного года.
Исключение из правила покрытия 80% расходов по всеобъемлющему МС составляют страховые выплаты за амбулаторные услуги по охране психического здоровья, включая реабилитационную психотерапию больных наркоманией и алкоголизмом. Эти услуги покрываются при стоимости в 500 долл. в размере 60%, до 1500 долл. - в размере 80%. Таким образом, общая страховая сумма, предусмотренная на одного участника в календарный год, составляет 2 тыс. долл.
В соответствии с вариантом всеобъемлющего МС страховые выплаты не начинаются до тех пор, пока пациент не израсходует 500 долл. на медицинское обслуживание в течение календарного года. Когда стоимость медицинских услуг превысит 500 долл., абонент обязан их оплатить и представить документ об оплате в службу ГК и ГЩ, которая возместит ему 80%.
Программа "Медицинский мастер плюс" ("Master Health Plus") (ММП) полностью сочетает льготы по выплатам, предоставляемые в рамках программ ГК и ГЩ, но со специфическими особенностями, встречающимися только в организациях по поддержанию здоровья. Например, медицинское обслуживание во врачебном кабинете и процедурные назначения требуют лишь незначительной финансовой доли участия пациента. ММП оплачивает 100% разрешенных расходов на услуги. Это означает, что с пациентов не должны удерживать франшизу до полного расходования их взносов. В большинстве случаев требования вообще не выставляются.
Виды услуг, обеспечиваемые страхованием ММП, аналогичны услугам при других вариантах страхования, но имеют следующие особенности: стоимость медицинской помощи во врачебном кабинете возмещается полностью после уплаты пациентом 5 долл.; обычная педиатрическая помощь с 11-летнего возраста в кабинете врача также оплачивается в размере 100% после уплаты 5 долл. за одно посещение; стоимость лекарственных средств, приобретаемых через участвующую в данной системе страхования аптеку, возмещается полностью при оплате пациентом 3 долл. за непатентованные и 4 долл. за патентованные средства.
Для получения страховых выплат по программе ММП пациент называет учреждению номер страхового полиса. Учреждение или лицо, оказывающее медико-санитарные услуги, направляет счет за оказанные услуги непосредственно в службу ГК и ГЩ после того, как пациент оплатит свою долю расходов.
Что же оплачивается по страховому полису? Если клиент обращается к основному врачу, а затем направляется в лечебное учреждение, с которым у компании заключен договор, то компания оплатит все, кроме доплат. Но если клиент не обращается к основному врачу или если врач направляет клиента к специалисту, не имеющему договора с медицинской страховой компанией, то МСО оплатит лишь часть расходов, например, ГК компенсирует только 70%.
Традиционная система медицинского страхования (ТСМС). Базовая программа покрывает больничную госпитализацию и неотложную помощь. Она обеспечивает покрытие многих поликлинических процедур. Застрахованный может лечиться у любого врача и практически в любой больнице, поскольку большинство больниц и клиник - участники этой компании. Однако профилактика и превентивная охрана здоровья, такая, как обычный визит к доктору или обследование, не покрыты этой системой. Лекарственное покрытие также отсутствует (за исключением некоторой скидки для членов персонала). Кроме того, застрахованный самостоятельно должен вчинять иски и заявлять о претензиях к ЛПУ и ЧВ.
Застрахованный может использовать любого врача и любую больницу. Нет вычетов и доплат при работе с участвующими организациями (обеспечителями). Можно участвовать в федеральном (большом) медицинском страховании.
Данная программа не покрывает превентивный уход, визиты к врачу в офис, услуги частных медсестер, выписывание лекарств, за исключением определенной скидки для членов. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг.
Программа "Bay State".
В нее вовлечены 4700 врачей и стоматологов более чем в 150 больших и маленьких городах. Клиентам, вступившим в эту организацию, предоставляется право выбора врача первичной медицинской помощи (терапевта или семейного врача) для себя и вступивших в организацию членов семьи. Помощь оказывается в частном кабинете семейного врача или на дому у пациента. При необходимости в специализированной помощи семейный врач направляет пациента к специалисту - участнику данной программы. Расходы на оплату услуг специалиста возмещаются только в том случае, если направление было дано семейным врачом.
Оплата больничной помощи покрывается данной моделью страхования полностью за неограниченное число дней, если пациент поступает к врачу - участнику этой системы. Гарантированы размещение в палате на двоих, услуги лечащего врача, пользование больничными помещениями и оборудованием, проведение лабораторных исследований, назначение лекарственной терапии и физиотерапии.
В амбулаторное обслуживание, оплачиваемое страховкой, включаются услуги терапевта, акушера и профилактическая помощь. Визит к врачу обходится пациенту в 3 долл., посещение на дому - в 15 долл. Дополнительно страховка охватывает услуги хирурга-стоматолога, обслуживание больных наркоманией, алкоголизмом, сестринский уход на дому (до 100 дней в году), помощь в вопросах планирования семьи (включая оплодотворение in virto, искусственное осеменение, аборт и факультативную стерилизацию), уход за матерью и ребенком в родильном доме, физиотерапию, охрану психического здоровья и оплату назначенных врачом лекарственных средств, приобретенных в аптеке, участвующей в программе.
Страховые выплаты не производятся в следующих случаях: применение акупунктуры, обратной биосвязи или хиромантии, косметической хирургии (за исключением случаев исправления врожденных пороков или исправления внешнего облика, утраченного в результате болезни или несчастного случая в период действия страховки или во время эксперимента) либо применения услуг, не являющихся необходимыми с точки зрения медицины, инверсии и добровольной стерилизации.
Федеральное медицинское страхование (ФМС). Страховой взнос в год составляет 250 долл. за работающего и максимально 500 за семью. За всю жизнь максимально можно пролечиться только на 1 млн. долл. Для психических и нервных расстройств, стационарного лечения лимит составляет 50 тыс. долл. Поликлиническое лечение лимитировано для активного персонала 1 тыс. долл. в год, а далее требуется 50-процентная доплата (лимит - 3 тыс. долл. в течение всей жизни). Для пенсионеров в 65 лет и старше максимальные выплаты в большинстве случаев составляют 250 тыс. и 25 тыс. долл. в год.
Эта система страхования покрывает медицинские услуги как отдельно, так и включенные в традиционную систему МС. Покрывается медицинское наблюдение, включая визиты в офис и выписывание лекарств. ФМС покрывает широкий спектр медицинских и хирургических услуг, не оплачиваемых ТСМС или медицинским обслуживанием. Денежное возмещение составляет 80% на первые 5 тыс. долл. покрытой стоимости и 100% от всего баланса максимума для всей жизни (для работающих и для пенсионеров). Заботы выше обычных и обоснованных количеств не оплачиваются.
Система покрытий во многом аналогична установленной в ТСМС. Покрываются рецепты, амбулаторные посещения врача, лечебная работа частных медицинских сестер, а также медицинские и хирургические услуги, не покрытые ТСМС и медицинским страхованием организаций здравоохранения. Покрытие стационарного психиатрического лечения распространяется только на активно работающих членов персонала страхуемых коллективов.
Ежегодный взнос равен 250 долл. Кроме того, существует 20-процентная доплата за услуги стоимостью выше 5 тыс. долл. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг.
Система "дешевого" медицинского страхования (СДМС).
Эта программа включает доплаты по всему страховому покрытию. Например, можно выписать рецепт, но требуется доплата 5 долл. Хотя основные расценки установлены на уровне ТСМС, эта программа отличается несколько более низкой стоимостью по сравнению с ТСМС и ФМС. Доплаты невелики, за исключением 50-процентных доплат за психиатрическую службу и услуги частных медсестер. Система дает возможность использовать любого участвующего врача и любую больницу. Однако, если застрахованный выбирает эту систему, он должен пользоваться только организациями, участвующими в СДМС. Если застрахованный получает услуги в тех организациях, которые не участвуют в СДМС, то это удорожает оплату. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг.
Страхование организациями здравоохранения.
Такие организации создаются медицинскими центрами штатов, кооперативной сетью госпиталей, врачей, сестер и других профессионалов по охране здоровья. Некоторые центры имеют свои собственные клиники, другие - используют офисы частнопрактикующих врачей. В каждом случае застрахованный выбирает врача первичного обращения (наблюдения) - по существу, семейного врача, который координирует все медицинское обслуживание данного пациента.
Таких компаний несколько. Они отличаются по уровню платы, обеспечению врачебным сервисом и используемым больницам. Имеются преимущества и недостатки у каждой такой компании. Путем переговоров с соответствующими врачами и больницами для каждой услуги устанавливаются твердые, по возможности более низкие расценки.
Эта форма МС имеет следующие преимущества:
1) более низкий страховой взнос;
2) довольно широкое страховое покрытие: превентивный уход, осмотры врача, визиты в офис, выписывание лекарств и т.д. Врач первичного приема (семейный врач) координирует все лечение застрахованного.
К недостаткам рассматриваемой формы страхования можно отнести следующее:
1) человек не может выбирать себе врача;
2) нагромождаются предписания, ограничения, оговорки, что ведет к засилью бюрократии;
3) увеличивается время ожидания;
4) наблюдается сознательное лимитирование определенных методов лечения и медикаментов;
5) застрахованный не имеет права сам подавать иски в суд (по претензиям);
6) застрахованный должен пользоваться учреждениями и организациями только данной фирмы и иметь направление врача первичного приема на любую консультацию, госпитализацию и т.д.
Неотложная помощь покрыта страхованием полностью, где бы клиент ни находился, но все превентивное лечение должно координироваться местным врачом первичного приема. Застрахованный может не получить компенсации за лечение, если находится вне области деятельности данной медицинской страховой компании больше, чем три месяца подряд. Медицинское обслуживание вне этой территории может быть ограничено. Не покрываются услуги частных медсестер.
Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ). Общества поддержания здоровья имеют статус общественных организаций. Как правило, они создают свой Центр здоровья и нанимают в него штат врачей или заключают контракт с единой группой медицинских работников. Врачи могут продолжать работать в своих офисах или объединяться в независимые ассоциации, но контактируют с ОПЗ, принимая от них пациентов. Издержки на оплату медицинской помощи сокращаются путем отказа от услуг посредника-страховщика.
При коллективной модели ОПЗ организация, занимающаяся страхованием, имеет дело с группой практикующих врачей, структурно не связанных с головной организацией. ОПЗ собирает страховые взносы со своих членов и оплачивает работу коллектива по оказанию медицинских услуг абонентам. Врачи обслуживают только участников программы ОПЗ. Зарплата им начисляется с учетом коллективной работы. В модели с использованием персонала общество нанимает собственный штат врачей. В этом случае оно одновременно финансирует и оказывает услуги.
Независимая ассоциация практикующих врачей не имеет широких контактов с коллективом практикующих врачей, она не занимается непосредственно их наймом. Нет у нее и своих медицинских учреждений. Контракты заключаются с небольшими коллективами или отдельными ЧВ на оказание медицинских услуг. Оплата производится преимущественно на гонорарной основе.
ОПЗ часто покрывает текущие расходы на медико-санитарные и профилактические цели помимо финансирования тяжелых заболеваний и госпитализации больных. В 1989 г. в США насчитывалось более 600 ОПЗ, а общее число их участников составляло почти 32 млн. человек.
Проблемы здравоохранения США
По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн человек (8-20% населения). В 2006 г. эта цифра составила 47 млн человек (15,8% населения). Это большая проблема, так как многие из этих людей не могут платить за лечение и откладывают его, что в конечном итоге приводит к повышению расходов на медицинские услуги. К тому же обслуживание большого количества незастрахованных пациентов может привести к банкротству больницы или врача.
Среди незастрахованного населения около 38 млн - работоспособные взрослые и более 27 млн людей имеют частичную занятость. Около 37% незастрахованных людей имеют семейный годовой доход более 50 тыс. долларов.
В соответствии с данными Census Bureau 36,7 млн незастрахованных - легальные граждане США, остальные 10,2 млн - нелегальное население страны. Был сделан вывод, что около пятой части незастрахованных могли позволить себе страховку, почти четверть могут рассчитывать на государственные программы, а 56% нуждаются в финансовой помощи.
Согласно опубликованным в журнале Health Affairs данным в 2001 г. незастрахованные жители США получили некомпенсированной медицинской помощи на сумму приблизительно 35 млн долларов. В проведенном анализе отмечается, что стоимость такой помощи на одного человека составила половину суммы, которую получает застрахованный житель США. Кроме того, было установлено, что около 30,6 млрд долларов расходуется государством для медицинского обеспечения незастрахованных жителей, покрывая 80-85% некомпенсированной медицинской помощи по средствам грантов, различных прямых платежей, налоговых субсидий, оплат по программам Medicare и Medicaid. Большая часть средств поступает из федерального бюджета, бюджета штатов и местных налогов.
Несовершенство системы медицинского страхования прямо и косвенно касается всех жителей страны. И дело не только в социальной незащищенности большой части населения. Например, если в больницу поступает пациент, не имеющий медицинской страховки, больница не имеет права отказать ему в обслуживании. Расходы на лечение такого больного в скрытом виде перераспределяются между пациентами, имеющими страховки. Это, в свою очередь, ведет к росту стоимости страховки. Ежегодно органы власти различного уровня вынуждены тратить до $30 млрд. на покрытие расходов неимущих, еще примерно $5 млрд., "дарят" им медики, которые часто соглашаются оказывать медицинскую помощь бесплатно. Однако это не снижает остроты проблемы.
При этом даже туристам без денег и страховки медицинская помощь в неотложных случаях будет гарантирована. В большинстве штатов существуют законы, по которым сначала больному оказывают помощь и только потом интересуются его платежеспособностью. После получения счета, в случае отсутствия страховки, с медицинскими учреждениями можно торговаться. Больнице и врачу выгоднее получить хоть что-то, чем турист уедет не заплатив вообще, испугавшись огромной суммы.
Письмо некой Евгении, живущей три года на Аляске:
Приезжая сюда, с переменой климата подхватываем кучу болячек, а за помощью обратиться не в силах, прием любого врача (кроме психиатра) не так уж дорог, долларов 60 -90$, но потом они просто обязаны тянуть деньги из тебя. Обследования стоят дикие суммы, сделать флюорограмму 700$, кардиограмму 800$. Если женская статья, обследование, мазки, анализ крови потянут тысячи на три, вызов скорой стоит 460$, переломы, не дай бог роды от 3 тысяч до 30 тысяч долларов в зависимости от сложности.
Полностью читать здесь
Здесь - о той самой "четвертой категории" и о том, как сложно в США, если не знаешь некоторых правил.
Вот тут - комментарии медсестры из Нью-Джерси (и не только ее)на эту запись.
А здесь часть1 и часть2 - о медсестринстве в США, и о некоторых "изюминках" американского лечения (автор тот же, что и в предыдущей ссылке).