Височно-нижнечелюстной сустав
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА:
ФЕНОМЕНОЛОГИЯ БОЛИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Актуальность: патология «височно-нижнечелюстного сустава» (далее ВНЧС) занимает особое место среди заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО; область лица начинается от подглазничного пространства и заканчивая нижней челюстью) в связи со сложностью клинической картины, нередко напоминающей таковую при болезнях, входящих в компетенцию врачей разных специальностей: стоматологов, отоларингологов, неврологов, ревматологов, психиатров (лицевая боль характеризуется высокой степенью коморбидности с тревожно-депрессивными расстройствами) и др., что обуславливает трудности диагностики и лечения. Согласно данным различных авторов, патология ВНЧС на различных стадиях заболевания встречается у 25 - 65% населения, причем среди [!!!] подростков и юношей этот показатель колеблется от 16 до 30%. Число больных с патологией ВНЧС неуклонно возрастает. Болезни ВНЧС нередко являются причиной нарушений жизненно важных функций дыхания, питания, речеобразования и психоэмоциональных расстройств, приводящих к нетрудоспособности и ухудшению социального статуса.
Дефиниция. Болезни ВНЧС - это комплекс патологических процессов, развивающихся во всех его структурах и жевательных мышцах, приводящих к нарушению скоординированной деятельности сустава и, как следствие, к нарушению функции нижней челюсти (изменение объема и направления ее смещений) и, как правило, к возникновению болевого синдрома в ЧЛО (в некоторых случаях - к «шумовым» явлениям при движениях нижней челюсти, нарушениям жевания, речеобразования, головным болям, головокружению, ощущению заложенности уха и ухудшению слуха, шуму в ушах и др.). Принципиально деление болезней ВНЧС на две группы: [1] заболевания, при которых наблюдается [первичное] поражение суставных тканей; [2 (= дисфункция ВНЧС)] заболевания, обусловленные [первично] патологией жевательных мышц (в т.ч. миофасциальный болевой синдром [МФБС]) и/или зубочелюстной системы (нарушения окклюзии зубов), и/или взаиморасположения элементов ВНЧС (особенно - смещение диска) с возможным [вторичным] поражением суставных тканей [ВНЧС].
читайте также пост: Соматогенный кохлеовестибулярный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Обратите внимание! Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) (синонимы: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). При этом наиболее выраженная клиническая симптоматика со значительным нарушением функции ВНЧС наблюдается у женщин в возрасте от 19 до 49 лет.
Среди многочисленных этиологических факторов, способствующих развитию ДВНЧС, в современной научной литературе выделяют следующие: [1] влияние половых стероидных гормонов; [2] нарушения во внеклеточном матриксе; [3] внешние стрессовые и психоэмоциональные расстройства; [4] измененные механические нагрузки на ВНЧС, в том числе - вследствие зубочелюстных деформаций, аномалий и нарушений окклюзионных взаимоотношений.
Ранее ДВНЧС рассматривалась исключительно как патология ВНЧС и как последствие подвывиха нижней челюсти, артрита, артроза или травмы ВНЧС, а также окклюзионных нарушений. Однако в 2014 г. были приняты «Диагностические критерии ДВНЧС для применения в клинической практике и научных исследованиях» (DC/TMD), разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли (International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group). В соответствии с этими критериями ДВНЧС подразделяется на две группы: болевой и внутрисуставной патологии; возможно также их сочетание:
Предрасполагающими факторами к развитию ДВНЧС служат анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. Провоцирующими клиническую манифестацию ДВНЧС факторами могут быть манипуляции, сопровождающиеся растяжением сустава (например, длительное открывание рта при стоматологических вмешательствах), патологические привычки (например, грызть карандаш); травмы челюсти; перенапряжение мышц при жевании жесткой пищи, стрессе; бруксизм, сон на животе и т.п. Значительную роль в развитии и поддержании заболевания играют психогенные факторы. Часто обнаруживаются психопатологические симптомы, включая тревогу, депрессию, ипохондрические расстройства, катастрофизацию боли, которые ухудшают течение и увеличивают риск хронизации болевого синдрома.
Анатомия (см. рисунок). ВНЧС - один из самых сложных суставов организма, в образовании которого участвуют головка нижней челюсти и суставная поверхность височной кости; укрепляется сочленение суставной капсулой, связками и мышцами; сочленяющиеся поверхности дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который прирастает краями к суставной капсуле и разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Оба ВНЧС функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное парное сочленение, которое обеспечивает движение нижней челюсти: вверх-вниз, вперед-назад и из стороны в сторону. Нарушение в подвижности системы мышц, связок, хрящей и костей приводит к формированию дисфункции.
Боль, связанная с патологией ВНЧС, как правило:
[1] локализуется в области ВНЧС и/или в области окружающих его тканей (в одной или нескольких зонах головы и/или лица); иногда плохо локализуемая (например, возникают лишь неприятные ощущения в одной половине лица); может иррадиировать в ухо, висок, глазницу, зубы, подчелюстную область, затылок, нёбо, шею (иногда - в горло, плечевой пояс, предплечье, спину); чаще всего боль локализуется в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирует в зубы верхней и нижней челюсти; боль, как правило, умеренная, тупая, упорная, меняющаяся во времени (может быть приступообразной), часто сочетается с болезненностью жевательных мышц и/или ВНЧС при пальпации (при МВБС - может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болезненную мышечную, триггерную, точку); боли может сопутствовать и неболевые феномены (см. «дефиницию»), а предшествовать (появлению или усилению боли) - избыточное выделение слюны, парестезии по типу «горячей - холодной волны» в полости рта, онемение и ощущение «ползания мурашек» в полости рта, боли в зубах, сердцебиение;
[2] провоцируется движениями [нижней] челюсти и/или жеванием твердой пищи, и/или пальпацией суставных капсул одного или обоих ВНЧС;
[3] сопровождается ограничением открывания рта (объем движений нижней челюсти в вертикальной плоскости измеряется в миллиметрах между режущими краями верхнего и нижнего резцов; считается, что минимальный нормальный объем открывания рта соответствует ширине двух пальцев доминантной руки пациента (около 40 мм); объем движения вправо и влево в норме достигает 7 - 10 мм, вперед - 6 - 9 мм (максимально - на ширину трех средних пальцев (ΙΙ - ΙV пальцев, т.е. указательного, среднего и безымянного пальцев) пациента [от 46 до 56 мм]);
[4] сопровождается при открывании рта специфическим звуком в зоне ВНЧС с одной или обеих сторон (суставной щелчок, хруст или крепитация); иногда - отклонением нижней челюсти в сторону;
[5] подтверждена рентгенографией, КТ, МРТ и/или сцинтиграфией костей; [как правило, при ДВНЧС] проходит в течение 3 месяцев (в 50% случаев отмечаются спонтанные ремиссии, однако с высоким риском рецидива) и не возобновляется после успешного лечения «каузальной» патологии ВНЧС.
Боль, связанная с миофасциальной дисфункцией ВНЧС, как правило:
[1] локализуется в жевательных мышцах, усиливается при движениях нижней челюсти и при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть;
[2] сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания [норма - см. выше] - рот открывается только в пределах 15 - 25 мм между резцами);
[3] сопровождается щелканием и крепитацией в ВНЧС и S-образным отклонением нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта,
[4] существует на фоне болезненных уплотнений в жевательной мускулатуре (выявляемых при бимануальном исследовании), которые [уплотнения] формируют участки гиперчувствительности (так называемые мышечные триггерные точки - ТТ, которые наиболее часто образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей);
[5] распространяется (обычно вследствие растяжения или сдавления участка мышцы с ТТ) на соседние зоны лица, головы, шеи (возможно распространение боли в ухо), которые [зоны] обозначаются как «болевой паттерн мышцы»; часто воспроизводятся гомолатеральные (т.е. со стороны пораженного сустава) головные боли по типу гемикрании, имеющей интенсивный характер, или [воспроизводятся] боли в шейной области, которые ограничивают движение в шейном отделе, иногда сопровождаясь головокружением (важно: боль не соответствует невральной иннервации краниоцервикальной области и области лица, а соответствует определенной части склеротома);
[6] сопровождается [нередко] бароакузией - заложенностью уха или ушей (т.к. повышение тонуса медиальной крылонебной мышцы может блокировать действие мышцы, которые напрягают мягкое небо у основания евстахиевой трубы), или посторонним шумом в ухе (в ушах), без снижения слуха (при расположении ТТ в глубоком слое жевательной мышцы, которые [ТТ] вторично обуславливают постоянную активностью мышцы, натягивающей барабанную перепонку).
читайте также пост: Алгогенные неспецифические мышечные синдромы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Запомните! Таким образом, феномен боли, связанной с патологией ВНЧС, характеризуется следующими основными (облигатными) признаками (симптомами): [1] жалобы на боль в области ВНЧС и/или в области окружающих его тканей (в одной или нескольких зонах головы и/или лица, как правило, в области лица); [2] локальная и/или отраженная боль при исследовании (пальпации) «костно-связочно-мышечных» структур в области ВНЧС; [3] ограничение открывания рта; [4] наличие субъективных и/или объективных звуковых феноменов (щелкание и/или крепитация) в области ВНЧС при движении нижней челюсти.
Обратите внимание! Раздел 11.7. Международной классификации головных болей - МКГБ-3 (3-е издание, бета-версия, 2013 г.): головная боль, связанная с заболеваниями ВНЧС.
Описание: головная боль, вызванная заболеванием, которое затрагивает структуры в области ВНЧС.
Диагностические критерии:
A. Любая головная боль, удовлетворяющая критерию С.
B. Клинические и/или полученные методом визуализации доказательства патологического процесса, затрагивающего ВНЧС, жевательные мышцы и/или прилежащие структуры.
C. Доказательство причинной связи, показанное по крайней мере двумя из следующих пунктов:
1) появление головной боли связано по времени с началом заболевания ВНЧС;
2) оба или один из следующих пунктов:
a) головная боль существенно усиливается на фоне прогрессирования заболевания ВНЧС;
b) головная боль существенно уменьшается или купируется на фоне улучшения или купирования заболевания ВНЧС;
3) головная боль вызывается или усиливается активными движениями челюсти, пассивными движениями в пределах подвижности челюсти и/или провокационными пробами, которые проводятся на структурах ВНЧС, например давление на ВНЧС и окружающие жевательные мышцы;
4) если головная боль односторонняя, то она локализуется со стороны заболевания ВНЧС.
D. Нет более подходящего диагноза по МКГБ-3.
Комментарий. Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС, обычно сильнее выражена в преаурикулярной области головы, в области жевательных мышц и/или височной области. Боль может быть вызвана смещением диска, остеоартритом ВНЧС, гипермобильностью сустава и региональной миофасциальной болью. Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС, чаще бывает односторонней, но при вовлечении в патологический процесс мышц боль может быть двусторонней. Часто бывает иррадиация боли в область лица.
Могут возникнуть сложности с установлением диагноза заболевания ВНЧС из-за некоторых противоречий в оценке относительной значимости клинических и рентгенографических признаков. Рекомендуется использовать диагностические критерии, разработанные Международной сетью ассоциаций по подготовке диагностических критериев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и Специальной группой по изучению орофациальной боли. Имеется частичное совпадение между разделами 11.7 «Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС в результате мышечного напряжения» и 2 «Головные боли напряжения». Когда диагноз заболевания ВНЧС неясен, головную боль следует кодировать как 2 «Головные боли напряжения» или как один из ее подтипов (предположительно с напряжением перикраниальных мышц).
Читайте также:
статья «Синдром Костена или дисфункция височнонижнечелюстного сустава?» М.В. Тардов, А.В. Болдин; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, Москва; Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии, Москва (журнал «Трудный пациент» №10, 2018) [читать];
статья «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава как наиболее частая причина боли в лице: современное состояние проблемы» Н.В. Латышева, Е.Г. Филатова, В.В. Осипова; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» ДЗМ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2017) [читать];
статья «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» А.И. Исайкин, Д.С. Смирнова; ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (РМЖ, №24, 2017) [читать];
клинический протокол «Клинический протокол медицинской помощи при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава» утвержден на заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов-стоматологов» 21 апреля 2014 года; Москва 2014 [читать];
учебное пособие «Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение)» В. А. Семкий, Н. А. Рабухина; Москва - 2000 ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии» [читать];
статья «Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов в амбулаторной практике» Манакова Я.Л., Дергилев А.П.; ООО «Интегральная медицина»; ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, Кафедра лучевой диагностики, г. Новосибирск, Россия (Российский электронный журнал лучевой диагностики, №4 2012) [читать];
диссертация на соискание ученой степени к.м.н. «Оптимизация диагностики и лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» Л.А. Каменева (научный руководитель: д.м.н., доцент В.П. Потапов), Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 2015 [читать]
использованы материалы статьи «Топографоанатомические изменения в строении височнонижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии» С.И. Волков, Д.В. Баженов, В.А. Семкин, А.О. Богданов; Тверская государственная медицинская академия; Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва (журна «Стоматология» №2, 2013)
ПРОДОЛЖЕНИЕ ПОСТА: СОМАТОГЕННЫЙ (НЕОТОГЕННЫЙ) КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ [ ЧИТАТЬ]
читайте также пост: Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - одна из причин инсульта (на laesus-de-liro. livejournal.com) [ читать]