Малоинвазивная хирургия позвоночника (часть №2): портальная эндоскопическая микродискэктомия: laesus_de

laesus_de_liro

Малоинвазивная хирургия позвоночника (часть №2): портальная эндоскопическая микродискэктомия

May 13, 2014 21:02

До настоящего времени микрохирургическое удаление грыжи диска является наиболее часто используемым методом. С эффективностью микрохирургического метода принято сравнивать эффективность новых эндоскопических технологий. С 1993 г. J. Destandau начал разработку новой минимально инвазивной техники, предложив в 1995 г. использовать для удаления грыж межпозвонковых дисков специальную операционную вставку стандартного эндоскопа прямого угла зрения диаметром 4 мм, разработанную фирмой Karl Storz и к тому времени уже использовавшуюся в ортопедической и ЛОР-практике. Эта эндоскопическая методика была достаточно травматичной, поскольку предусматривала скелетирование дужек позвонков, как при микрохирургическом методе. В 2000 г. К. Foley и М. Smith представили новую минимально инвазивную технику с использованием портальной технологии, исключающей скелетирование костных структур в процессе доступа. В 2004 г.J. Chiu из Калифорнийского спинального центра предложил модификацию эндоскопической технологии - впервые в спинальной хирургии эндоскоп был совмещен с тубулярным дистрактором. Недостатком этого метода была необходимость дополнительного разреза для введения эндоскопа в операционное поле, а существенным положительным моментом - использование всей площади доступа для работы инструментами. В 2006 г. компания «Rudolf» выпустила первый тубулярный дистрактор с закрепленным на тубусе эндоскопом. Такой эндоскоп уже имел угол обзора, был подвижен во вставке, что позволяло использовать всю площадь тубуса для манипуляций инструментами. В 2009 г. фирма Karl Storz выпустила свою модификацию портальной технологии под названием Easy Go, которая с успехом используется до настоящего времени. Таким образом, в ходе развития спинальной эндоскопии удалось минимизировать операционную травму и увеличить эффективность использования пространства доступа во время операции.

!!! Абсолютным противопоказанием к эндоскопической хирургии грыж межпозвонковых дисков считается наличие признаков нестабильности позвоночного сегмента.

Перед (и во время) проведения портальной эндоскопической микродискэктомии очень важно правильно позиционировать пациента. Сгибание поясничного отдела позвоночника увеличивает интраламинарные промежутки и помогает избежать излишней костной резекции при доступе. В литературе упоминаются две основные позиции:

коленно-грудная позиция - достигается изменением кривизны операционного стола; под грудную клетку подкладывается мягкая рама с выемкой в области, где будет располагаться передняя брюшная стенка; таким образом, опорными точками у пациента являются грудная клетка, передние верхние подвздошные ости и колени; под ягодичную область пациента устанавливается дополнительная платформа для достижения устойчивости;
позиция «Мекка» - позиция носит свое название из-за сходства с позицией при мусульманской молитве; в этом случае операционный стол остается ровным, а опора пациента производится на валики, устанавливаемые под грудную клетку с двух сторон и между голенями и ягодичной областью; таким образом, при укладке в такую позицию необходимо приподнять пациента над поверхностью стола, чтобы завести колени кпереди от передней брюшной стенки, а это бывает проблематично у пациентов с повышенной массой тела.

!!! Неправильная укладка пациента на операционном столе приводит к увеличению внутрибрюшного давления и, как следствие, тяжелому венозному интраоперационному кровотечению.

После позиционирования пациента производится разметка кожного разреза с использованием флуороскопического контроля. Через мышцы в интраламинарный промежуток последовательно устанавливаются дилататоры увеличивающегося диаметра, в котором фиксируется эндоскоп с 30-градусным углом обзора. После вскрытия желтой связки и выполнения парциальной фасетэктомии выполняется мобилизация нервных структур (дурального мешка и нервного корешка). Удаляется основной фрагмент грыжи диска, лежащий под корешком, а затем внутренняя часть из межпозвонкового диска. Полость диска тщательно промывается физиологическим раствором.

Литература: статья «Особенности техники и отдаленные результаты портальных эндоскопических вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника» С.О. Арестов, А.О. Гуща, А.А. Кащеев, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва [►]

Боль в нижней части спины (БНЧС) - ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира. По эпидемиологическим данным, из-за БНЧС 11 - 12% людей имеют нетрудоспособность. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС. У 60% больных через несколько недель от момента ее возникновения наблюдается выздоровление, но у 40% период восстановления затягивается, возрастает риск хронизации боли. Распространенность хронической неспецифической БНЧС - 23% в общей популяции. Государство несет огромные экономические потери в связи нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи людям с БНЧС. Учитывая выше изложенное, во всём мире не прекращается проведение исследований, направленных на поиск эффективных средств и методов лечения БНЧС. Только с учетом полученных данных (исследований, основанных на принципах доказательной медицины) можно достигнуть максимально возможного положительного результата от проводимого лечения у пациента с БНЧС, избегая «трафаретного клинического мышления» и «трафаретных схем терапии». В представленных ниже книгах, Вы можете ознакомиться с эффективными (соответственно и с неэффективными) средствами и методами лечения БНЧС основанными на принципах доказательной медицины.
Книга "Научно-обоснованная фармакотерапия хронических болей в спине. Краткий обзор современных научных данных"
Введение
Анатомия боли
Боли в спине (клинические вопросы)

Неинвазивные методы фармакотерапии хронических болей в спине

Минимально инвазивные методы фармакотерапии хронических болей в спине

Заключение

Книга "Научно-обоснованная немедикаментозная (неинвазивная) терапия хронических неспецифических болей в спине"
Введение
Немедикаментозные (неинвазивные) методы терапии: эффективность и безопасность

Заключение

эндоскопия, грыжа диска, вертебрология, малоинвазиваня хирургия, нейрохирургия