Болевые (алгогенные) мышечные синдромы
Группа болевых (или аллогенных) мышечных синдромов включает в себя следующие пять синдромов: [1] мышечно-[гипер]тонический, [2] мышечный гипертонически-гиперкинетический, [3] миофасциальный, [4] фибромиалгический и [5] мышечный синдром, который ассоциирован с ревматической патологией; [6] условно «патологической» является мышечная боль после физической нагрузки (см. далее «крепатура»).
Общая характеристика миогенной боли: [1] уплотнение мышцы; [2] болезненность; [3] повышение сократительной активности; [4] нарушение нормальных координационных отношений между различными мышечными группами.
Рассмотрим основные клинико-диагностические признаки болевых (аллогенных) мышечных синдромов:
Мышечно-[гипер]тонический синдром характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы, а также уменьшением объема движений, контрактурой в соответствующем двигательном сегменте или суставе. По распространенности повышенный мышечный тонус (далее - гипертонус) может быть локальным, когда он захватывает лишь участок мышцы, диффузным - с повышением тонуса во всей мышце, регионарным - с вовлечением группы мышц агонистов, генерализованным - со спазмом одновременно агонистов и антагонистов, сгибателей и разгибателей и вовлечением большой мышечной массы. По интенсивности гипертонус может быть легко, умеренно и резко выраженным. При легко выраженном гипертонусе больной ощущает дискомфорт, стягивание в мышце, которые проходят после ее поглаживания, растирания, а также прикладывания к ней грелки. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышцы, боли нет. Умеренно выраженный гипертонус характеризуется болезненным спазмом мышцы, который не позволяет пальцу при пальпации свободно проникать в ее толщу, в мышце могут обнаруживаться локальные участки локального гипертонуса в виде болезненных тяжей, узелков. При резко выраженном гипертонусе мышца имеет каменистую плотность, болезненна при пальпации. Тепло, массаж не снимают напряжением, а наоборот, часто усиливают спазм и боль. По продолжительности мышечного спазма различают периодический и постоянный мышечно-гипертонический синдром (гипертонус). О периодическом (параксизмальном) гипертонусе говорят, если спазм возникает в виде приступа при неловком движении, вставании с постели, ходьбе или выполнении физической работы. Тоническое напряжение мышцы и судорога типа крампи могут продолжаться несколько секунд, минут или часов. Постоянный мышечный гипертонус продолжается днями, неделями и месяцами, не зависит от движений и позы. Также различают неосложненные и осложненные мышечно-гипертонические синдромы. При неосложненном гипертонусе во время приступа боль локализуется лишь в пораженной мышце. В покое при пальпации участок гипертонуса безболезненный, спазм может провоцироваться механическим раздражением активным сокращением мышцы. Осложненный гипертонус связан с раздражением болевых окончаний в спазмированной мышце за счет ишемии в зоне гипертонуса, с рефлекторным или компрессионным воздействием на сосудисто-нервные образования, с нарушением венозного и лимфатического оттока и микроциркуляции в тканях. В результате возникают интенсивные боли в мышце, усиливающиеся при пальпации, иррадиирующие в соседние в соседние и отдаленные области. Типичны чувство онемения, слабости, зябкости или жара в конечностях, парестезии. Могут обнаруживаться признаки сдавления нерва в фиброзно-мышечном туннеле соответствующей локализации.
Обратите внимание! Как правило, первично мышечно-[гипер]тонический синдром (МГТС) является физиологической реакцией, направленной на стабилизацию (иммобилизацию) [1] пораженного двигательного сегмента (сустав, в т.ч. позвоночный двигательный сегмент) или на иммобилизацию и/или пространственную изоляцию [2] пораженного внутреннего органа, дисфункция которых (1 или 2) обычно проявляется болью (миофиксация, как анталгический рефлекс). При сохранение указанной выше дисфункции (1 или 2) длительно сущесмтвующий МГТС приводит к появлению в заинтересованной мышце локально-продольных уплотнений (тяжи), а вдальнейшем и локально-шаровидных уплотнений (триггерные пункты или точки - ТТ [формируются сначала латентные, а затем и активные ТТ]). Данный процесс знаменует собой переход МГТС в мио-фасциальный молевой синдром (МФБС [см. далее пункт №3]).
МГТС часто формируется при дегенеративных и/или воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, и при неврологической патологии. В рамках последней представлен экстрапирамидный (ригидно-дистонический) мышечный синдром (например, при болезни паркинсона [БП]).
Болевой синдром является одним из частых немоторных проявлений БП, в т.ч. примерно у 10% пациентов боль бывает начальным симптомом заболевания (при этом она часто игнорируется врачами, ведущими пациента с БП). Анализ клинической феноменологии позволил условно выделить 3 частых типа связанного с БП болевого синдрома: [1] боль при моторных флюктуациях, [2] «центральная» боль, [3] боль вследствие локальных (регионарных) изменений [повышения] мышечного тонуса - ригидности или дистонии, - скелетно-мышечная ригидно-дистоническая боль (в дебюте БП особенно часто встречаются боль и болезненность мышц в плечелопаточной области, особенно двуглавой мышцы плеча). В контексте настоящего поста нас интересует последий вариант болевого синдрома при БП. Мышечная ригидность, лишая мышцу физиологического расслабления, приводит к морфологическим изменениям в миофибриллах, нарушению ионного обмена в клетке и, как результат, к явлениям асептического воспаления и отека, обусловливая микротравматизацию мышц, связочного аппарата и суставных капсул. В результате изменяется привычная биомеханика движения, изменяются взаимоотношения состояния мышц-агонистов и антагонистов, что, в свою очередь, может являться причиной возникновения мышечных болей, связанных с тоническими нарушениями в мышце.
подробнее в статье (обзоре) «Особенности болевых синдромов при болезни Паркинсона» Бриль Е.В., Удалов Ю.Д., Аникина М.А., Зимнякова О.С.; ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (Саратовский научно-медицинский журнал, №4, 2016) [читать]
Мышечные гипертонически-гиперкинетические синдромы: крампи, крампи-фасцикуляции и стеносолия.
Крампи представляют собой внезапные [кратковременные приступообразные] непроизвольные болезненные судорожные сокращения в одной или нескольких мышцах (как правило, в мышцах голеней и стоп), которые сохраняются в течение ограниченного времени и разрешающиеся спонтанно. При этом сокращение мышцы может быть изометрическим или сопровождаться движением конечности. Крампи сопровождается выраженными болями с неприятным эмоциональным оттенком. Одним кажется, будто в икроножные мышцы вонзили одновременно «тысячи иголок», что их «сдавливают прессом», «вводят в них скипидар, вывертывают, растягивают, ошпаривают кипятком». Другие отмечают прохождение «электрического тока» по мышце, раздирающую или сверлящую боль, а в последующем - такое ощущение, «будто в мышце работает бормашина и задевает за нервную веточку», что из-за невыносимой боли «даже останавливается сердце».
Болезненный спазм длится до десяти минут, после чего в течение нескольких часов может сохраняться резидуальная боль, что в совокупности существенно ухудшает качество сна. Прервать приступ можно с помощью усиленного растяжения мышцы. Мышца при крампи гипервозбудима: частота сокращения единичного волокна достигает 300 Гц по сравнению с 10 - 50 Гц при произвольном мышечном сокращении. Указанное явление может наблюдаться в самых различных мышцах: в челюстно-подъязычной (при зевании), подзатылочной, иногда в мышцах руки, в квадратной мышце поясницы, нежной, напрягающей широкую фасцию, флексорах пальцев ноги, в мышце, отводящей большой палец, но особенно - в трехглавой (икроножэной) мышце голени. В связи с некоторыми анатомическими и функциональными особенностями этой мышцы в ней наиболее часто наблюдается специфическое пароксизмально-судорожное явление - крампи. С возрастом частота встречаемости синдрома (крампи) повышается, он доминирует среди женщин.
Согласно Международной классификации расстройств сна (МКРС) третьего пересмотра (2014), выделяются следующие критерии диагностики крампи: [А] возникновение неприятных ощущений в ногах, которые сопровождаются уплотнением и напряжением мышцы; [В] мышечные сокращения чаще возникают в постели в состоянии бодрствования или во сне; [С] боль и мышечное сокращение облегчаются усиленным растяжением соответствующей мышцы.
Причина крампи в большинстве случаев остается неизвестной, и состояние расценивается как идиопатическое. Однако идентифицированы следующие провоцирующие факторы: дегидратация, электролитный и минеральный дисбаланс, мышечное утомление и снижение периферического кровотока. Икроножные крампи могут быть связаны со спинальным стенозом, периферической невропатией, длительным неподвижным положением ног, злоупотреблением алкоголем, циррозом печени, хроническим гемодиализом, венозной недостаточностью нижних конечностей, терапией онкозаболеваний и др. Спазмы мышц голеней также могут быть обусловлены внутривенным введением препаратов железа, конъюгированных эстрогенов, холестерин-снижающих препаратов, ралоксифена, напроксена и терипаратида. Крампи может быть сопутствующим симптомом таких заболеваний, как боковой амиотрофический склероз, болезнь Шарко - Мари - Тута, миодистрофия Беккера, хондро-дистрофическая миотония и т.д. Существенно реже крампи сопровождают прием других лекарств. В третьем триместре от крампи страдает около 30% беременных. Считается, что причина заключается в дефиците магния, необходимого для нормального развития плаценты, сдерживания роста артериального давления и профилактики судорог.
читайте также пост: Крампи - болезненные мышечные спазмы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Синдром крампи-фасцикуляций. В популяции также встречается относительно редкий синдром крампи-фасцикуляций, который характеризуется болезненными спазмами мышц голеней, фасцикуляциями в них, скованностью и парестезиями. Этот синдром относится к группе синдромов периферической невральной гипервозбудимости и связан с нарушением функции вольтаж-зависимых калиевых каналов. Он может быть предвестником болезни мотонейрона и в ряде случаев генетически обусловлен. Этот синдром поддается терапии карбамазепином.
Стеносолия - синдром сжимающих болей в камбаловидной мышце (расположена под икроножной мышцей). Как и при стенокардии, приступы могут возникать на безболевом фоне, а в некоторых случаях - и на фоне постоянных нерезких болевых ощущений. Боли при синдроме стеносолии носят сжимающий, давящий характер, по интенсивности приближаются к крампи, но все же не столь мучительны, хотя и могут сопровождаться эмоционально неприятным, тягостным чувством. Они локализуются в глубине голени - преимущественно в камбаловидной мышце, особенно по наружному ее краю позади головки малоберцовой кости. Основными провоцирующими факторами являются те, которые вызывают перегрузку ягодичных мышц, особенно средней ягодичной, - стояние, ходьба, пребывание на больном боку, сидение. При пробе Ласега появляется боль как в ягодице, так и в голени. Нагрузки, направленные не на пояснично-ягодичные области, а непосредственно на голень, вызывают в ней продолжительную боль, медленно угасающую, но не типичный пароксизм. Положительные эмоции препятствуют развитию приступа. Его купированию способствует и непродолжительное пребывание на корточках. Лучшее средство его прекращения - горизонтальное положение на щите. Пальпаторно в камбаловидной мышце не по ходу выявляются миофасциальные триггерные пункты [см. далее пункт №3].
Миофасциальный [болевой] синдром (МФБС или «синдром триггерного пункта») представляет собой хронический болевой синдром (локальный или сегментарный), возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц. Триггерный (миофасциальный) пункт (точка) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции; при этом миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной, то есть в удаленном от давления, но строго определенном месте (при надавливании на триггерную точку пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, что известно под названием «симптом прыжка», который является характерным признаком МФБС). Пациенты, как правило, легко локализуют миофасциальные боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности (в том числе количество триггерных точек) может расширяться (увеличиваться), а также выходить за пределы поврежденных тканей. При МФБС помимо триггерных пунктов могут формироваться участки повышенной болевой чувствительности к повреждающим стимулам, которые называют зонами гипералгезии, которые в свою очередь могут быть первичными и вторичными. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения, иногда на значительном удалении от места повреждения (в т.ч. и на противоположной стороне тела).
Диагностика МФБС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям J. Travell и D. Simons (одобрены Международной ассоциацией по изучению боли): [1] «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5): [1.1] жалобы на местную (локальную) или региональную боль; [1.2] пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж; [1.3] участок повышенной чувствительности (триггерная точка [ТТ]) в пределах тугого тяжа; [1.4.] характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли (рисунок отраженной боли) или или обнаружение зон расстройств чувствительности; [1.5] ограничение объема движений ограничение функциональной активности мышцы, имеющей ТТ. [2] «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3): [2.1] воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции ТТ; [2.2] вздрагивание (локальный судорожный ответ) пораженной мышцы при пальпации ТТ или при проколе ее инъекционной иглой; [2.3] уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или введении в ТТ анестетика.
По данным клинического обследования чаще всего болезненным изменениям подвергаются мышцы, относящиеся к категории преимущественно тонических, регулирующих статокинетическую функцию организма: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца, квадратная мышца поясницы, грушевидная мышца.
читайте также статью «Состояние скелетных мышц при хронической неспецифической боли в нижней части спины и подходы к терапии» Д.О. Рожков, О.Е. Зиновьева, А.Н. Баринов, И.М. Вихлянцев, А.Д. Уланова; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Межрегиональная ассоциация специалистов паллиативной и интервенционной медицины; Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН (журнал «Эффективная фармакотерапия» №11, 2018) [читать]
Фибромиалгический синдром (ФМС) характеризуется диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как «болезненные точки». ФМС является облигатным проявлением такого заболевания, как фибромиалгия (ФМ). Основной симптом ФМ - хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание,жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук. У пациентов с ФМ при физикальном обследовании обнаруживается повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела (с двух сторон, симметрично). Следует подчеркнуть, что фибромиалгия - это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного других неболевых нарушений.
читайте также пост: Фибромиалгия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также статью «Региональные болевые синдромы мягких тканей в практике терапевта» Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, дВ.Т. Тимофеев, Д.В. Абельдяев; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (РМЖ, №9, 2017) [читать]
читайте также материалы из книги «Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам в 2 томах» Трэвелл и Симонс (на healthy-back.livejournal.com ) [ читать]
Мышечный синдром ассоциированный с ревматической патологией. Наиболее яркими представителями этого синдрома являются: ревматическая полимиалгия и полимиозит.
Для ревматической полимиалгии характерна боль и скованность в проксимальных отделах конечностей, как правило симметрично с двух сторон (но в самом начале заболевания возможна односторонность поражения). Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата, например, в голенях, спине и даже в предплечьях, но не столь закономерно. Боли обычно постоянные режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. В покое боли обычно стихают, хотя в 25 - 30% случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена (нет истинных парезов, но возможно некоторое снижение силы из-за анталгической реакции).
читайте также пост: Ревматическая полимиалгия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Классическая клиническая картина полимиозита (ПМ) включает [в комплексе с другими симптомами ПМ] мышечную симметричную слабость проксимальных отделов мышц: слабость плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей, мышц шеи (передняя группа мышц - сгибатели), реже - длинных мышц спины; а также миалгии (при пальпации мышц или спонтанные [существует миалгическая форма полимиазита]) и отеки мышц. У таких пациентов наблюдаются затруднения при вставании, подъеме по лестнице, например при входе в автобус, при одевании и причесывании. По мере прогрессирования болезни возможны внезапные падения при ходьбе по ровной поверхности, трудность при переворачивании в постели. Постепенно слабость нарастает, и зачастую (в т.ч. при отсутствии терапии) пациент становится практически обездвижен. Поражение поперечнополосатых мышц голосовых связок приводит к дисфонии (т.е. к «гнусавости» голоса), а вовлечение мышц глотки - к дисфагии («поперхиванию» твердой пищей и выливанию жидкой пищи через нос), повышая риск развития аспирационной пневмонии.
читайте также пост: Полимиозит и другие воспалительные миопатии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Крепатура или мышечная боль после физической нагрузки (в специальной спортивной литературе и именуется общепризнанной аббревиатурой «DOMS» - Delayed onset Muscle Soreness - отсроченное начало боли в мышцах). Практически все теоретики силовой подготовки и тренеры едины в том, что главным виновником DOMS являются эксцентрические упражнения, связанные с удлинением мышцы под воздействие внешней нагрузки - выполняемая в уступающем режиме работа с отягощениями, бег вниз по склону или ступенькам, альпинистский спуск и т.д. Клинические проявления DOMS включают: [1] мышечную болезненность, начинающуюся после 12 - 24 часов с момента окончания тренировки с манифестацией симптомов ко вторым суткам; [2] болезненность при пальпации вдоль вовлеченного брюшка мышцы или мышечно-сухожильного сочленения; [3] повышенную болезненность при пассивном растягивании или активном сокращении вовлечённой мышцы; [4] локальный отек и гиперемия; [5] мышечную напряженность, проявляющуюся спонтанным мышечным сокращением до возникновения боли; [6] снижение мышечной силы с момента возникновения мышечной болезненности, которая сохраняется еще до одной-двух недель после стихания болевых ощущений.
читайте также пост: Мышечная боль после физической нагрузки (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также статью (лекцию) «Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение» Н.А. Шостак, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва (журнал «Современная ревматология» №3, 2013) [читать]